Cirurgia menor em cuidados primários

A cirurgia menor na atenção primária há muito tempo é considerada econômica e popular entre os pacientes. Procedimentos cirúrgicos menores na atenção primária incluem:

• Crioterapia.

• Eletrocirurgia.

• Curetagem.

• Injeções terapêuticas usadas em uma variedade de condições - por exemplo:
  

  • Injeções nas articulações (esteroides, mas também talvez viscosuplementação).

  • Aspiração das articulações.

  • Injeção de cotovelo de tenista e de golfista, ou injeção no túnel do carpo.

  • Injeção de varizes e hemorroidas.

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• Outros procedimentos cirúrgicos que a prática é considerada competente para realizar - por exemplo, biópsia de pele (punção e raspagem), amostragem endometrial, remoção de unhas dos pés, remoção de implantes contraceptivos, evacuação de hematomas perianais e remoção de lesões cutâneas quando clinicamente indicado (consulte as orientações locais).

Técnicas básicas de cirurgia menor

Equipamentos e instalações

• A maioria das cirurgias possui uma sala de tratamento dedicada na qual esses procedimentos cirúrgicos são realizados; no entanto, crioterapia, eletrocautério e curetagem podem ser realizados em uma sala de consulta normal, desde que haja iluminação e espaço adequados.

• Uma área limpa não é tão importante quanto na cirurgia de 'corte', mas é desejável e cria uma impressão favorável de um serviço profissional.

• O equipamento deve ser adequado ao trabalho e de especificação adequada:
  

  • Uma cureta pode ser afiada ou cega. Uma cureta afiada é mais frequentemente utilizada, embora possa causar mais danos se usada sem habilidade. Uma variedade de tamanhos aumenta a versatilidade. Instrumentos descartáveis são agora recomendados. Uma caldeira de água quente é inadequada e até autoclaves pressurizadas já não podem mais ser recomendadas.

  • Se houver alguma dúvida sobre a adequação do equipamento, a equipe de Governança Clínica do Grupo de Planejamento Clínico (CCG) local deve ser capaz de fornecer orientação.

  • Medidas adequadas de controle de infecção devem estar em vigor. As orientações do Instituto Nacional para Saúde e Excelência Clínica (NICE) estão disponíveis¹ .

  • A eletrocirurgia é realizada por um fio aquecido. Este aparelho geralmente funciona com cerca de 12 volts. Isso pode ser fornecido por uma bateria, mas um transformador conectado à rede elétrica é mais comum. Há um botão na empunhadura para ligar e desligar a corrente. Pode haver várias pontas de diferentes formas e tamanhos para diferentes tarefas. Elas podem ser removidas para limpeza e esterilização, mas deixá-las brilhando em vermelho proporcionará uma temperatura muito mais alta do que qualquer autoclave, embora por um período mais curto.

  • A criocirurgia requer uma fonte de frio, sendo a mais comum o nitrogênio líquido. Geralmente, pode ser adquirido mediante acordo especial com um hospital local ou diretamente de um fornecedor, caso seja comprado um recipiente de armazenamento. É fundamental lembrar que ele é extremamente frio, com ponto de ebulição de −196°C, e por isso exige precauções adequadas para uso e armazenamento. Luvas grossas e óculos de proteção devem ser usados ao decantar ou transferir nitrogênio líquido.

Questões organizacionais

Estes procedimentos cirúrgicos podem ser realizados:

• Em consultas normais. A maioria das pessoas não realiza cirurgias menores durante o atendimento habitual, exceto talvez a injeção ou aspiração de articulações e técnicas semelhantes.

• Em uma sessão dedicada. Pode ser melhor pedir ao paciente que retorne a uma sessão específica em uma sala com o equipamento preparado e, no caso de nitrogênio líquido, com uma nova quantidade do material à disposição.

Consentimento

A questão do consentimento informado é discutida na seção separada Consentimento para Tratamento e Consentimento para Tratamento em Crianças artigos, ambos tratando de capacidade mental e legislação de saúde mental. O consentimento informado exige informações completas sobre o tratamento proposto, alternativas e possíveis complicações, incluindo, por exemplo, uma opinião ponderada sobre o resultado estético. Folhas de informações padronizadas podem ser úteis.

As seguintes técnicas formam a base da realização de cirurgias menores sob serviços adicionais:

Anestesia local

• Às vezes, as lesões são tão superficiais que podem ser removidas sem necessidade de anestesia local. É necessária para cauterização, mas não deve ser usada com crioterapia.

• A Lidocaína 1% é o anestésico local mais utilizado e pode ser empregada nesses procedimentos. É mais conveniente administrá-la usando uma seringa odontológica com uma agulha fina e cartuchos feitos para a seringa.

• Uma mistura de lidocaína com adrenalina (epinefrina) é frequentemente utilizada. Isso prolonga a duração da ação e aumenta a dose total que pode ser usada; no entanto, seu maior benefício é que induz vasoconstrição e, assim, reduz o sangramento. Não deve ser usada em dedos, dedos dos pés ou pênis.

• Se for necessária analgesia em uma mucosa, é possível aplicar lidocaína diretamente com um pedaço de gaze, o que adormece a superfície, tornando a injeção menos dolorosa. Ela não atravessa a barreira córnea do epitélio queratinizado da pele e, portanto, não é útil para anestesiar a pele. Para uso tópico, uma solução de 2% ou 4% é aceitável, mas, de modo geral, recomenda-se um máximo de 1%.

• Lembre-se de que, após a injeção de anestésico local, é necessário aguardar alguns minutos para que o efeito seja percebido.

• Outra forma de obter analgesia tópica superficial é 'congelar' a pele com um spray de cloreto de etila. Este é um líquido altamente volátil que vem em uma ampola grande com uma tampa de borracha acionada por mola. Ela é invertida sobre a lesão e a pressão de vapor do líquido garante que, ao abrir a tampa, um spray fino de cloreto de etila seja direcionado para a lesão. Geralmente, leva cerca de 15 a 40 segundos para a área ficar branca antes de iniciar o procedimento. Embora seja um método conveniente, não é muito eficaz e a duração da ação é bastante limitada. Pode ser necessário parar e reaplicar o spray várias vezes. Algumas pessoas usam para curetagem superficial, mas seu uso provavelmente não é muito difundido. NB: Cloreto de etila é altamente inflamável e não deve ser usado em associação com eletrocautério. Não deve ser utilizado próximo aos olhos, nariz, ouvidos ou outros orifícios.

Curetagem

• Curetagem é reservada para lesões superficiais como ceratose seborréica e queratose solar (actínica), que geralmente são tão superficiais que a remoção não deixa cicatriz.

• Queratoacantomas também pode ser removido por curetagem, mas tende a ser mais profundo e muitas vezes deixa uma cicatriz.

• Cloreto de etila pode ser usado para analgesia, mas se a lesão for espessa e córnea, pode não penetrar, sendo assim, a infiltração sob a lesão com lidocaína é preferível.

• Segure a pele vizinha firmemente com a mão não dominante e, com o curette na mão dominante, use um movimento firme para passar por baixo e elevar a lesão. Às vezes, uma área bastante áspera abaixo da lesão sangra. Uma pressão firme com um pedaço de gaze por vários minutos deve parar esse sangramento. Alternativamente, uma cauterização superficial pode selar os vasos (mas não se foi usado cloreto de etila).

• A remoção de uma queratose muitas vezes apenas resulta em uma lesão cornificada que não tem valor para histologia, mas, sempre que possível, o tecido excisado deve ser enviado para histologia (para confirmar o diagnóstico clínico e excluir malignidade).

Eletrocautério

• A eletrocauterização pode ser uma técnica útil, especialmente quando a lesão é vascular.

• O equipamento utilizado geralmente possui uma faixa de configurações, normalmente de 1 a 10 (por exemplo, coagulação entre 3 e 4, corte entre 6 e 10).

• Sua principal desvantagem é que muitas vezes queima o tecido além do reconhecimento, tornando impossível obter confirmação histológica da lesão. Os pacientes às vezes acham o cheiro de tecido queimado bastante perturbador.

• É útil para a remoção de verrugas cutâneas quando o diagnóstico costuma ser claro. Em pacientes obesos, geralmente são múltiplas. Uma pequena bolha de anestésico local é injetada na base de cada uma.

• Lembre-se de que o cloreto de etila está contra-indicado.

• Após aguardar alguns minutos para o anestésico local fazer efeito, segure a lesão com uma pinça e pressione o botão no cabo para que a ponta fique brilhando em vermelho vivo. Isso geralmente leva de 5 a 10 segundos. Em seguida, toque a base da lesão com a bobina brilhante, que cortará rapidamente através dela. A lesão se desprende na pinça e geralmente não há sangramento. Se houver um pouco de sangramento, tocar a área com a ponta brilhante deve selá-la.

• Algumas horas depois, quando o anestésico local passar, o paciente pode sentir desconforto na área queimada, podendo ser necessário o uso de analgésicos simples.

Crioterapia

• A anestesia local não deve ser usada e não é necessária.

• A crioterapia funciona congelando rapidamente as células do tecido, que depois descongelam, causando a lise das células.

• Pode-se usar spray de frio, crioprobes ou aplicadores com ponta de algodão.

• A arte desta técnica é aplicar o resfriamento suficiente para destruir a lesão sem aplicar demais e causar danos colaterais ao tecido. Em dúvida, trate de menos, pois é possível tratar novamente, mas o excesso de tratamento destruirá tecido saudável.

• O contato com a ponta produz uma borda de palidez. Pode então congelar a lesão à ponta e ela pode ser puxada, mas mais frequentemente cai algum tempo depois. Isso significa que muitas vezes não há tecido para histologia.

• Recomenda-se que a técnica seja aprendida através de um curso ou com um profissional experiente e devidamente treinado.

• Saber o que tratar e o que não tratar com crioterapia é o mais importante. A crioterapia pode ser usada com muito sucesso para uma variedade de lesões. A lista abaixo de lesões tratáveis com crioterapia não é exaustiva e não implica que a técnica seja adequada para todas essas lesões. Uma parte importante do aprendizado da técnica é se familiarizar com o que pode ser tratado com sucesso e quais lesões requerem outras técnicas e possivelmente encaminhamento.
  

  • Ceratoses actínicas.

  • Ceratose seborreica.

  • Verrugas e verrucas .

  • Lentigos .

  • Acrocórdons.

  • Câncer de células basais de disseminação superficial.

• Vale a pena evitar:
  

  • Lesões na orelha (podem causar necrose da cartilagem).

  • Lesões próximas ao olho.

  • Tratamento de lesões nas mãos e pés na fenômeno de Raynaud.

• Complicações podem surgir após o tratamento e os pacientes devem ser avisados sobre isso. Formação de bolhas e dor ocorrem com frequência.

A elegibilidade requer:

• Instalações satisfatórias:
  

  • Equipamento adequado para os procedimentos realizados.

  • Equipamento adequado para reanimação.

  • Instalações apropriadas.

• Apoio de enfermagem:
  

  • Treinado e competente de forma adequada.

  • Responsável profissionalmente perante seu órgão profissional.

• Conformidade com esterilização e controle de infecção (consulte 'Controle de infecção e esterilidade de instrumentos', abaixo).

• Disposição adequada de resíduos clínicos.

• Consentimento.

• Serviços de Patologia:
  

  • Todos os espécimes devem ser enviados para histologia.

  • Parceiro, funcionário ou subcontratado com as habilidades necessárias para realizar os procedimentos contratados, bem como:
    

    • Competência em ressuscitação.

    • Atualização regular de habilidades.

    • Capacidade de demonstrar um nível contínuo e sustentado de atividade.

    • Realização de auditorias regulares.

    • Participação na avaliação da atividade de cirurgia menor.

    • Participação em atividades educativas de apoio.

  • Informações do paciente:
    

    • Registro escrito adequado.

    • Informe seu próprio médico por escrito se não estiver registrado na clínica.

• Auditoria - veja abaixo, sob o título 'Auditoria'.

As CCGs detalharam mais claramente quais são as credenciais necessárias para cirurgias menores. Por exemplo, os médicos podem ser obrigados a participar de um número mínimo de sessões de treinamento específicas para cirurgia menor.

Fazendo uma incisão

O exemplo aqui utiliza a excisão de uma pequena lesão cutânea para mostrar as técnicas básicas necessárias para minimizar a cicatriz e a chance de complicações. Utiliza uma incisão em forma de fuso, seguindo a direção das linhas de expressão da pele ou projetada para minimizar a tensão na pele em áreas articulares. Os passos a seguir estão envolvidos:

• Desenhe a linha de incisão, deixando uma margem de pelo menos 2 mm da lesão. O comprimento da incisão deve ser pelo menos três vezes a sua largura para facilitar uma sutura limpa.

• Limpe e sterilize a pele; depois, anestesie a área e aguarde o efeito

• Estique a pele a 90° da incisão com dois dedos da sua mão esquerda e, segurando o bisturi na posição vertical em relação à pele, corte fora da linha. Em pele peluda, corte no ângulo em que os pelos saem da pele.

• Você deve tentar cortar até a gordura subcutânea de uma só vez, evitando atingir a fáscia profunda. Lembre-se de que a pele varia em espessura pelo corpo. Tente não fazer movimentos de cauda de peixe nas extremidades da ferida.

• Evite ou tome cuidados especiais naquelas áreas onde estruturas importantes ficam próximas à superfície, por exemplo:
  

  • O lado do rosto próximo às orelhas.

  • O pescoço.

  • As axilas ou a fossa poplítea.

  • O aspecto do pulso ou da palma dos dedos.

  • O triângulo femoral ou inguinal.

  • As canelas.

Realização de biópsia de pele

• A área de pele que precisa ser removida com o mínimo de dano para resultados ótimos de exame:
  

  • Usando uma gancho de pele ou uma sutura de seda em um canto da amostra, em vez de pinças.

  • Dissecando suavemente a pele do tecido adiposo subcutâneo, com tesouras de ponta arredondada usando a técnica de 'separar e cortar'.

• O espécime é então colocado em formalina a 10% em solução salina e enviado ao laboratório.

Sutura

• Para feridas pequenas sem tensão, as bordas podem ser mantidas juntas com tiras de fechamento adesivas ou cola de enbucrilato.

• Sutura da pele é geralmente realizada com nylon ou polipropileno monofilamentar e uma agulha de corte curva ou semicircular.

• Sutura subcutânea não é mais realizada com catgut cromado absorvível; materiais sintéticos absorvíveis são agora utilizados.

• Uma agulha de corte reverso é usada quando os pontos estão inevitavelmente próximos à borda da ferida ou a ferida está sob tensão.

• Todos os nós devem ser nós de marinheiro com um terceiro laço adicional e pontas de 5 mm deixadas para facilitar a remoção.

• Feridas superficiais devem ser fechadas com o material de sutura mais fino disponível, usando pontos de entrada e saída que estejam igualmente espaçados de ambos os lados da ferida e ao longo de seu comprimento.

• Com feridas mais profundas, o tecido subcutâneo deve ser fechado primeiro, usando pontos interrompidos profundos ou pontos verticais em espinha de peixe, cortados até o nó.

Complicações intraoperatórias

Desmaio
A incidência pode ser reduzida fazendo o paciente deitar-se durante o procedimento. Se ocorrer síncope, coloque o paciente em posição de cabeça para baixo. Pode ser necessário inserir uma via aérea se a respiração estiver comprometida. O paciente deve se recuperar em breve para que o procedimento possa ser concluído rapidamente. Se a bradicardia não melhorar, considere administrar atropina.

Sangramento
Sangramento significativo normalmente não é uma dificuldade em cirurgias menores, mas, se ocorrer, as medidas hemostáticas normais geralmente são eficazes - por exemplo, aplicar pressão firme com uma bandagem por dois minutos e elevar as áreas afetadas acima do coração. Se isso não funcionar, introduza um pouco do anestésico contendo adrenalina (epinefrina) ou um agente hemostático (cloreto de alumínio ou sulfato de ferro) na ferida. Os métodos físicos incluem apertar os pontos de sangramento com pinças finas e ligadura de pequenos vasos sanguíneos com suturas absorvíveis.

Ressuscitação

A reanimação deve ser realizada, quando necessário, de acordo com as diretrizes apropriadas. O treinamento regular em reanimação é necessário para a equipe médica e de enfermagem envolvida em cirurgias menores.

Cobrir a ferida

Feridas pequenas geralmente precisam apenas de um curativo, e áreas mais extensas devem ser cobertas com um penso absorvente e não aderente, fixado com fita Micropore® ou uma bandagem, dependendo do local. O spray OpSite® é uma alternativa conveniente em áreas de difícil acesso.

Cuidados posteriores

Os pacientes devem ser orientados a descansar a área afetada e elevar a perna envolvida. Os braços podem ser colocados em uma tipóia e os dedos das mãos ou dos pés imobilizados por meio de ataduras junto ao dígito adjacente. Os pontos são removidos entre 5 e 12 dias, dependendo do local, sendo que as mãos e os pés exigem o intervalo mais longo. Isso também oferece uma oportunidade para inspecionar a ferida em busca de possíveis problemas, como infecção ou falha na cicatrização.

• É uma boa prática auditar cirurgia menor, seja realizada como um serviço aprimorado direcionado ou não.

• Auditorias exigem registros precisos e entrada consistente de dados no computador. O seguinte pode ser registrado de forma útil:

  • Número e tipo de procedimento.

  • O operador (que os realizou).

  • Diagnóstico clínico.

  • Diagnóstico de tecido (remoção adequada - por exemplo, limpeza em excisões).

  • Complicações.

• A cirurgia menor na prática geral tem uma baixa incidência de complicações² .

• É importante que as clínicas que realizam cirurgias menores operem de acordo com os mais altos padrões possíveis.

• Para manter altos padrões, as práticas devem:

  • Possui procedimentos de esterilização aprovados que refletem as diretrizes nacionais

  • Obtenha pacotes estéreis do departamento de fornecimento central de materiais esterilizados (CSSD) local.

  • Use instrumentos estéreis descartáveis.

As recomendações do NICE estão divididas em três categorias principais de recomendações¹ :

• Higiene das mãos: as mãos devem ser desinfetadas imediatamente antes de cada episódio de contato ou cuidado direto com o paciente e após qualquer atividade ou contato que possa potencialmente contaminar as mãos.

• O uso de equipamentos de proteção individual: Os luvas devem ser usadas como itens descartáveis. Devem ser colocadas imediatamente antes de um episódio de contato ou tratamento ao paciente e removidas assim que a atividade for concluída. As luvas devem ser trocadas ao cuidar de pacientes diferentes e entre diferentes atividades de cuidado ou tratamento para o mesmo paciente. Em um estudo recente, apenas 33,1% dos médicos de família relataram usar luvas durante operações menores.

• O uso seguro e descarte de objetos cortantes.

O Departamento de Saúde e Assistência Social (DHSC) também publicou um Código de Conduta sobre a prevenção e o controle de infecções, que é relevante para todas as práticas que realizam cirurgias menores (e qualquer serviço que exija o uso de instrumentos estéreis)³ . O código exige que:

• Uma pessoa designada é responsável na prática por gerenciar e monitorar o controle de infecção.

• Uma política de controle de infecções deve ser instituída pela prática, e deve dizer:
  

  • Quais medidas de prevenção e controle de infecções são necessárias na prática.

  • Quais políticas, procedimentos e orientações são necessárias e como serão atualizados e monitorados para garantir a conformidade.

  • Qual treinamento inicial e contínuo os funcionários receberão quando for apropriado.

• A prática deve manter uma lista de contatos que possam ser consultados para aconselhamento.

• Deve ser elaborado um relatório anual, disponível para qualquer pessoa que desejar consultá-lo, detalhando:
  

  • Evento conhecido de transmissão de infecção e ações decorrentes dele.

  • Auditorias realizadas e ações subsequentes.

  • Avaliações de risco realizadas para prevenção e controle de infecções.

  • Treinamento recebido pela equipe.

  • Revisão e atualização de políticas, procedimentos e orientações.

• As instalações devem ser mobiliadas levando em consideração as orientações nacionais e os ambientes com funções específicas - por exemplo, cirurgia menor.

• Devem estar em vigor disposições adequadas para a eliminação segura de resíduos clínicos.

• As roupas devem estar 'limpas e adequadas ao propósito'.

• As práticas devem garantir que quaisquer amostras biológicas enviadas para histologia sejam transportadas em recipientes à prova de vazamentos e de acordo com a legislação vigente.

A DH define a descontaminação como 'a combinação de processos (incluindo limpeza, desinfecção e esterilização) utilizados para tornar um item reutilizável seguro para uso futuro nos usuários do serviço e para manuseio pela equipe.

O Código de Conduta do DHSC exige que:

• Um responsável pela descontaminação deve ser nomeado pela prática (pode ser a mesma pessoa que o responsável pelo controle de infecções), com a responsabilidade de elaborar uma política de descontaminação e monitorar todos os aspectos do ciclo de descontaminação.

• A política de descontaminação deve estar de acordo com as diretrizes e legislações nacionais.

• As instalações devem ser limpas e gerenciadas para facilitar o controle de infecções (a Agência Nacional de Segurança do Paciente (NPSA) publicou orientações detalhadas para manter a limpeza em unidades de atenção primária).

• Devem ser mantidos registros de descontaminação.

• A desinfecção de dispositivos médicos reutilizáveis deve seguir a política nacional, sempre que disponível. Dispositivos médicos de uso único não devem ser reutilizados. Os equipamentos utilizados para desinfecção devem ser inspecionados, mantidos e validados regularmente.