Cirurgia menor em cuidados primários

A cirurgia menor na atenção primária há muito tempo é considerada econômica e popular entre os pacientes. Procedimentos cirúrgicos menores na atenção primária incluem:

• Crioterapia.

• Eletrocirurgia.

• Curetagem.

• Therapeutic injections used in a variety of conditions - eg:
  

  • Injeções nas articulações (steroids but also perhaps viscosupplementation).

  • Aspiração das articulações.

  • Injection of cotovelo de tenista e de golfista, or injeção no túnel do carpo.

  • Injection of varizes e hemorroidas.

• .

• .

• Outros procedimentos cirúrgicos que a prática é considerada competente para realizar - por exemplo, biópsia de pele (punção e raspagem), amostragem endometrial, remoção de unhas dos pés, remoção de implantes contraceptivos, evacuação de hematomas perianais e remoção de lesões cutâneas quando clinicamente indicado (consulte as orientações locais).

Técnicas básicas de cirurgia menor

Equipamentos e instalações

• A maioria das cirurgias possui uma sala de tratamento dedicada na qual esses procedimentos cirúrgicos são realizados; no entanto, crioterapia, eletrocautério e curetagem podem ser realizados em uma sala de consulta normal, desde que haja iluminação e espaço adequados.

• Uma área limpa não é tão importante quanto na cirurgia de 'corte', mas é desejável e cria uma impressão favorável de um serviço profissional.

• Equipment should be appropriate to the job and of adequate specification:
  

  • Uma cureta pode ser afiada ou cega. Uma cureta afiada é mais frequentemente utilizada, embora possa causar mais danos se usada sem habilidade. Uma variedade de tamanhos aumenta a versatilidade. Instrumentos descartáveis são agora recomendados. Uma caldeira de água quente é inadequada e até autoclaves pressurizadas já não podem mais ser recomendadas.

  • Se houver alguma dúvida sobre a adequação do equipamento, a equipe de Governança Clínica do Grupo de Planejamento Clínico (CCG) local deve ser capaz de fornecer orientação.

  • Medidas adequadas de controle de infecção devem estar em vigor. As orientações do Instituto Nacional para Saúde e Excelência Clínica (NICE) estão disponíveis¹ .

  • A eletrocirurgia é realizada por um fio aquecido. Este aparelho geralmente funciona com cerca de 12 volts. Isso pode ser fornecido por uma bateria, mas um transformador conectado à rede elétrica é mais comum. Há um botão na empunhadura para ligar e desligar a corrente. Pode haver várias pontas de diferentes formas e tamanhos para diferentes tarefas. Elas podem ser removidas para limpeza e esterilização, mas deixá-las brilhando em vermelho proporcionará uma temperatura muito mais alta do que qualquer autoclave, embora por um período mais curto.

  • A criocirurgia requer uma fonte de frio, sendo a mais comum o nitrogênio líquido. Geralmente, pode ser adquirido mediante acordo especial com um hospital local ou diretamente de um fornecedor, caso seja comprado um recipiente de armazenamento. É fundamental lembrar que ele é extremamente frio, com ponto de ebulição de −196°C, e por isso exige precauções adequadas para uso e armazenamento. Luvas grossas e óculos de proteção devem ser usados ao decantar ou transferir nitrogênio líquido.

Questões organizacionais

Estes procedimentos cirúrgicos podem ser realizados:

• Em consultas normais. A maioria das pessoas não realiza cirurgias menores durante o atendimento habitual, exceto talvez a injeção ou aspiração de articulações e técnicas semelhantes.

• Em uma sessão dedicada. Pode ser melhor pedir ao paciente que retorne a uma sessão específica em uma sala com o equipamento preparado e, no caso de nitrogênio líquido, com uma nova quantidade do material à disposição.

Consentimento

The question of informed consent is discussed in the separate Consent to Treatment e Consentimento para Tratamento em Crianças articles, both dealing with mental capacity and mental health legislation. Informed consent requires full information on the proposed treatment, alternatives and possible complications including, for example, a measured opinion about the cosmetic result. Standardised information sheets can be useful.

As seguintes técnicas formam a base da realização de cirurgias menores sob serviços adicionais:

Anestesia local

• Às vezes, as lesões são tão superficiais que podem ser removidas sem necessidade de anestesia local. É necessária para cauterização, mas não deve ser usada com crioterapia.

• A Lidocaína 1% é o anestésico local mais utilizado e pode ser empregada nesses procedimentos. É mais conveniente administrá-la usando uma seringa odontológica com uma agulha fina e cartuchos feitos para a seringa.

• Uma mistura de lidocaína com adrenalina (epinefrina) é frequentemente utilizada. Isso prolonga a duração da ação e aumenta a dose total que pode ser usada; no entanto, seu maior benefício é que induz vasoconstrição e, assim, reduz o sangramento. Não deve ser usada em dedos, dedos dos pés ou pênis.

• Se for necessária analgesia em uma mucosa, é possível aplicar lidocaína diretamente com um pedaço de gaze, o que adormece a superfície, tornando a injeção menos dolorosa. Ela não atravessa a barreira córnea do epitélio queratinizado da pele e, portanto, não é útil para anestesiar a pele. Para uso tópico, uma solução de 2% ou 4% é aceitável, mas, de modo geral, recomenda-se um máximo de 1%.

• Lembre-se de que, após a injeção de anestésico local, é necessário aguardar alguns minutos para que o efeito seja percebido.

• Another way to obtain superficial topical analgesia is to 'freeze' the skin with an ethyl chloride spray. This is a highly volatile liquid that comes in a large ampoule with a spring-loaded rubber stopper. It is inverted over the lesion and vapour pressure of the liquid ensures that when the cap is opened a fine spray of ethyl chloride is directed at the lesion. Usually it takes about 15 to 40 seconds for the area to turn white before beginning the procedure. Although it is a convenient method, it is not very effective and the duration of action is very limited. It may be necessary to stop and spray again a number of times. It is used by some for superficial curettage but use is probably not widespread. NB: Cloreto de etila é altamente inflamável e não deve ser usado em associação com eletrocautério. Não deve ser utilizado próximo aos olhos, nariz, ouvidos ou outros orifícios.

Curetagem

• Curetagem é reservada para lesões superficiais como ceratose seborréica e queratose solar (actínica), que geralmente são tão superficiais que a remoção não deixa cicatriz.

• Queratoacantomas can also be removed by curettage but it tends to be deeper and often leaves a scar.

• Cloreto de etila pode ser usado para analgesia, mas se a lesão for espessa e córnea, pode não penetrar, sendo assim, a infiltração sob a lesão com lidocaína é preferível.

• Segure a pele vizinha firmemente com a mão não dominante e, com o curette na mão dominante, use um movimento firme para passar por baixo e elevar a lesão. Às vezes, uma área bastante áspera abaixo da lesão sangra. Uma pressão firme com um pedaço de gaze por vários minutos deve parar esse sangramento. Alternativamente, uma cauterização superficial pode selar os vasos (mas não se foi usado cloreto de etila).

• A remoção de uma queratose muitas vezes apenas resulta em uma lesão cornificada que não tem valor para histologia, mas, sempre que possível, o tecido excisado deve ser enviado para histologia (para confirmar o diagnóstico clínico e excluir malignidade).

Eletrocautério

• A eletrocauterização pode ser uma técnica útil, especialmente quando a lesão é vascular.

• O equipamento utilizado geralmente possui uma faixa de configurações, normalmente de 1 a 10 (por exemplo, coagulação entre 3 e 4, corte entre 6 e 10).

• Sua principal desvantagem é que muitas vezes queima o tecido além do reconhecimento, tornando impossível obter confirmação histológica da lesão. Os pacientes às vezes acham o cheiro de tecido queimado bastante perturbador.

• É útil para a remoção de verrugas cutâneas quando o diagnóstico costuma ser claro. Em pacientes obesos, geralmente são múltiplas. Uma pequena bolha de anestésico local é injetada na base de cada uma.

• Lembre-se de que o cloreto de etila está contra-indicado.

• Após aguardar alguns minutos para o anestésico local fazer efeito, segure a lesão com uma pinça e pressione o botão no cabo para que a ponta fique brilhando em vermelho vivo. Isso geralmente leva de 5 a 10 segundos. Em seguida, toque a base da lesão com a bobina brilhante, que cortará rapidamente através dela. A lesão se desprende na pinça e geralmente não há sangramento. Se houver um pouco de sangramento, tocar a área com a ponta brilhante deve selá-la.

• Algumas horas depois, quando o anestésico local passar, o paciente pode sentir desconforto na área queimada, podendo ser necessário o uso de analgésicos simples.

Crioterapia

• A anestesia local não deve ser usada e não é necessária.

• A crioterapia funciona congelando rapidamente as células do tecido, que depois descongelam, causando a lise das células.

• Pode-se usar spray de frio, crioprobes ou aplicadores com ponta de algodão.

• A arte desta técnica é aplicar o resfriamento suficiente para destruir a lesão sem aplicar demais e causar danos colaterais ao tecido. Em dúvida, trate de menos, pois é possível tratar novamente, mas o excesso de tratamento destruirá tecido saudável.

• O contato com a ponta produz uma borda de palidez. Pode então congelar a lesão à ponta e ela pode ser puxada, mas mais frequentemente cai algum tempo depois. Isso significa que muitas vezes não há tecido para histologia.

• Recomenda-se que a técnica seja aprendida através de um curso ou com um profissional experiente e devidamente treinado.

• Knowing what to treat and what not to treat with cryotherapy is most important. Cryotherapy can be used very successfully for a variety of lesions. The list below of lesions treatable with cryotherapy is not exhaustive and does not imply that the technique is appropriate for all such lesions. An important part of learning the technique is getting familiar with what can be treated successfully and what lesions require other techniques and possibly referral.
  

  • Ceratoses actínicas.

  • Ceratose seborreica.

  • Verrugas e verrucas .

  • Lentigos .

  • Acrocórdons.

  • Câncer de células basais de disseminação superficial.

• It is worth avoiding:
  

  • Lesões na orelha (podem causar necrose da cartilagem).

  • Lesões próximas ao olho.

  • Tratamento de lesões nas mãos e pés na fenômeno de Raynaud.

• Complicações podem surgir após o tratamento e os pacientes devem ser avisados sobre isso. Formação de bolhas e dor ocorrem com frequência.

A elegibilidade requer:

• Satisfactory facilities:
  

  • Equipamento adequado para os procedimentos realizados.

  • Equipamento adequado para reanimação.

  • Instalações apropriadas.

• Nursing support:
  

  • Treinado e competente de forma adequada.

  • Responsável profissionalmente perante seu órgão profissional.

• Conformidade com esterilização e controle de infecção (consulte 'Controle de infecção e esterilidade de instrumentos', abaixo).

• Disposição adequada de resíduos clínicos.

• Consentimento.

• Pathology services:
  

  • Todos os espécimes devem ser enviados para histologia.

  • Partner, employee or subcontractor with the necessary skills to carry out contracted procedures as well as:
    

    • Competência em ressuscitação.

    • Atualização regular de habilidades.

    • Capacidade de demonstrar um nível contínuo e sustentado de atividade.

    • Realização de auditorias regulares.

    • Participação na avaliação da atividade de cirurgia menor.

    • Participação em atividades educativas de apoio.

  • Patient information:
    

    • Registro escrito adequado.

    • Informe seu próprio médico por escrito se não estiver registrado na clínica.

• Auditoria - veja abaixo, sob o título 'Auditoria'.

As CCGs detalharam mais claramente quais são as credenciais necessárias para cirurgias menores. Por exemplo, os médicos podem ser obrigados a participar de um número mínimo de sessões de treinamento específicas para cirurgia menor.

Fazendo uma incisão

O exemplo aqui utiliza a excisão de uma pequena lesão cutânea para mostrar as técnicas básicas necessárias para minimizar a cicatriz e a chance de complicações. Utiliza uma incisão em forma de fuso, seguindo a direção das linhas de expressão da pele ou projetada para minimizar a tensão na pele em áreas articulares. Os passos a seguir estão envolvidos:

• Desenhe a linha de incisão, deixando uma margem de pelo menos 2 mm da lesão. O comprimento da incisão deve ser pelo menos três vezes a sua largura para facilitar uma sutura limpa.

• Limpe e sterilize a pele; depois, anestesie a área e aguarde o efeito

• Estique a pele a 90° da incisão com dois dedos da sua mão esquerda e, segurando o bisturi na posição vertical em relação à pele, corte fora da linha. Em pele peluda, corte no ângulo em que os pelos saem da pele.

• Você deve tentar cortar até a gordura subcutânea de uma só vez, evitando atingir a fáscia profunda. Lembre-se de que a pele varia em espessura pelo corpo. Tente não fazer movimentos de cauda de peixe nas extremidades da ferida.

• Avoid or take special care in those areas where important structures lie close to the surface, eg:
  

  • O lado do rosto próximo às orelhas.

  • O pescoço.

  • As axilas ou a fossa poplítea.

  • O aspecto do pulso ou da palma dos dedos.

  • O triângulo femoral ou inguinal.

  • As canelas.

Realização de biópsia de pele

• The area of skin needs to be removed with minimum damage for optimum examination results:
  

  • Usando uma gancho de pele ou uma sutura de seda em um canto da amostra, em vez de pinças.

  • Dissecando suavemente a pele do tecido adiposo subcutâneo, com tesouras de ponta arredondada usando a técnica de 'separar e cortar'.

• O espécime é então colocado em formalina a 10% em solução salina e enviado ao laboratório.

Sutura

• Para feridas pequenas sem tensão, as bordas podem ser mantidas juntas com tiras de fechamento adesivas ou cola de enbucrilato.

• Sutura da pele é geralmente realizada com nylon ou polipropileno monofilamentar e uma agulha de corte curva ou semicircular.

• Sutura subcutânea não é mais realizada com catgut cromado absorvível; materiais sintéticos absorvíveis são agora utilizados.

• Uma agulha de corte reverso é usada quando os pontos estão inevitavelmente próximos à borda da ferida ou a ferida está sob tensão.

• Todos os nós devem ser nós de marinheiro com um terceiro laço adicional e pontas de 5 mm deixadas para facilitar a remoção.

• Feridas superficiais devem ser fechadas com o material de sutura mais fino disponível, usando pontos de entrada e saída que estejam igualmente espaçados de ambos os lados da ferida e ao longo de seu comprimento.

• Com feridas mais profundas, o tecido subcutâneo deve ser fechado primeiro, usando pontos interrompidos profundos ou pontos verticais em espinha de peixe, cortados até o nó.

Complicações intraoperatórias

Desmaio
A incidência pode ser reduzida fazendo o paciente deitar-se durante o procedimento. Se ocorrer síncope, coloque o paciente em posição de cabeça para baixo. Pode ser necessário inserir uma via aérea se a respiração estiver comprometida. O paciente deve se recuperar em breve para que o procedimento possa ser concluído rapidamente. Se a bradicardia não melhorar, considere administrar atropina.

Sangramento
Sangramento significativo normalmente não é uma dificuldade em cirurgias menores, mas, se ocorrer, as medidas hemostáticas normais geralmente são eficazes - por exemplo, aplicar pressão firme com uma bandagem por dois minutos e elevar as áreas afetadas acima do coração. Se isso não funcionar, introduza um pouco do anestésico contendo adrenalina (epinefrina) ou um agente hemostático (cloreto de alumínio ou sulfato de ferro) na ferida. Os métodos físicos incluem apertar os pontos de sangramento com pinças finas e ligadura de pequenos vasos sanguíneos com suturas absorvíveis.

Ressuscitação

A reanimação deve ser realizada, quando necessário, de acordo com as diretrizes apropriadas. O treinamento regular em reanimação é necessário para a equipe médica e de enfermagem envolvida em cirurgias menores.

Cobrir a ferida

Feridas pequenas geralmente precisam apenas de um curativo, e áreas mais extensas devem ser cobertas com um penso absorvente e não aderente, fixado com fita Micropore® ou uma bandagem, dependendo do local. O spray OpSite® é uma alternativa conveniente em áreas de difícil acesso.

Cuidados posteriores

Os pacientes devem ser orientados a descansar a área afetada e elevar a perna envolvida. Os braços podem ser colocados em uma tipóia e os dedos das mãos ou dos pés imobilizados por meio de ataduras junto ao dígito adjacente. Os pontos são removidos entre 5 e 12 dias, dependendo do local, sendo que as mãos e os pés exigem o intervalo mais longo. Isso também oferece uma oportunidade para inspecionar a ferida em busca de possíveis problemas, como infecção ou falha na cicatrização.

• It is good practice to auditar minor surgery, whether being undertaken as a directed enhanced service or not.

• Auditorias exigem registros precisos e entrada consistente de dados no computador. O seguinte pode ser registrado de forma útil:

  • Número e tipo de procedimento.

  • O operador (que os realizou).

  • Diagnóstico clínico.

  • Diagnóstico de tecido (remoção adequada - por exemplo, limpeza em excisões).

  • Complicações.

• A cirurgia menor na prática geral tem uma baixa incidência de complicações² .

• É importante que as clínicas que realizam cirurgias menores operem de acordo com os mais altos padrões possíveis.

• Para manter altos padrões, as práticas devem:

  • Possui procedimentos de esterilização aprovados que refletem as diretrizes nacionais

  • Obtenha pacotes estéreis do departamento de fornecimento central de materiais esterilizados (CSSD) local.

  • Use instrumentos estéreis descartáveis.

As recomendações do NICE estão divididas em três categorias principais de recomendações¹ :

• Higiene das mãos: as mãos devem ser desinfetadas imediatamente antes de cada episódio de contato ou cuidado direto com o paciente e após qualquer atividade ou contato que possa potencialmente contaminar as mãos.

• O uso de equipamentos de proteção individual: Os luvas devem ser usadas como itens descartáveis. Devem ser colocadas imediatamente antes de um episódio de contato ou tratamento ao paciente e removidas assim que a atividade for concluída. As luvas devem ser trocadas ao cuidar de pacientes diferentes e entre diferentes atividades de cuidado ou tratamento para o mesmo paciente. Em um estudo recente, apenas 33,1% dos médicos de família relataram usar luvas durante operações menores.

• O uso seguro e descarte de objetos cortantes.

O Departamento de Saúde e Assistência Social (DHSC) também publicou um Código de Conduta sobre a prevenção e o controle de infecções, que é relevante para todas as práticas que realizam cirurgias menores (e qualquer serviço que exija o uso de instrumentos estéreis)³ . The code requires that:

• Uma pessoa designada é responsável na prática por gerenciar e monitorar o controle de infecção.

• An infection control policy should be instituted by the practice, which should say:
  

  • Quais medidas de prevenção e controle de infecções são necessárias na prática.

  • Quais políticas, procedimentos e orientações são necessárias e como serão atualizados e monitorados para garantir a conformidade.

  • Qual treinamento inicial e contínuo os funcionários receberão quando for apropriado.

• A prática deve manter uma lista de contatos que possam ser consultados para aconselhamento.

• An annual statement should be prepared, available to anyone who asks to see it, detailing:
  

  • Evento conhecido de transmissão de infecção e ações decorrentes dele.

  • Auditorias realizadas e ações subsequentes.

  • Avaliações de risco realizadas para prevenção e controle de infecções.

  • Treinamento recebido pela equipe.

  • Revisão e atualização de políticas, procedimentos e orientações.

• As instalações devem ser mobiliadas levando em consideração as orientações nacionais e os ambientes com funções específicas - por exemplo, cirurgia menor.

• Devem estar em vigor disposições adequadas para a eliminação segura de resíduos clínicos.

• As roupas devem estar 'limpas e adequadas ao propósito'.

• As práticas devem garantir que quaisquer amostras biológicas enviadas para histologia sejam transportadas em recipientes à prova de vazamentos e de acordo com a legislação vigente.

A DH define a descontaminação como 'a combinação de processos (incluindo limpeza, desinfecção e esterilização) utilizados para tornar um item reutilizável seguro para uso futuro nos usuários do serviço e para manuseio pela equipe.

O Código de Conduta do DHSC exige que:

• Um responsável pela descontaminação deve ser nomeado pela prática (pode ser a mesma pessoa que o responsável pelo controle de infecções), com a responsabilidade de elaborar uma política de descontaminação e monitorar todos os aspectos do ciclo de descontaminação.

• A política de descontaminação deve estar de acordo com as diretrizes e legislações nacionais.

• As instalações devem ser limpas e gerenciadas para facilitar o controle de infecções (a Agência Nacional de Segurança do Paciente (NPSA) publicou orientações detalhadas para manter a limpeza em unidades de atenção primária).

• Devem ser mantidos registros de descontaminação.

• A desinfecção de dispositivos médicos reutilizáveis deve seguir a política nacional, sempre que disponível. Dispositivos médicos de uso único não devem ser reutilizados. Os equipamentos utilizados para desinfecção devem ser inspecionados, mantidos e validados regularmente.