Carcinoma basocelular

What are basal cell carcinomas?

Carcinomas basocelulares (CBCs) são tumores malignos da pele epidérmica de crescimento lento e invasão local. Eles são o câncer de pele mais comum em humanos e geralmente surgem em áreas da pele expostas ao sol. O tumor infiltra-se nos tecidos locais através do crescimento lento e irregular de projeções subclínicas em forma de dedo, e a morbidade resulta da invasão e destruição dos tecidos locais, especialmente em áreas de exposição crônica ao sol, como o rosto, cabeça e pescoço.

Metástase é extremamente rara, com uma taxa de metástase de 0,0028% a 0,5%.¹

Os carcinomas basocelulares eram antigamente conhecidos como úlceras de roedor, mas esse termo não é mais frequentemente utilizado.

• The sun-exposed areas of the head and neck are the most commonly involved sites . Approximately 80% occur on the head and neck, with the rest mainly on the trunk and lower limbs.

• Early lesions are often small, translucent or pearly and have raised areas with telangiectasia.

• O carcinoma basocelular clássico possui uma borda endurecida e um centro ulcerado. Ele cresce lentamente, mas pode se espalhar profundamente e causar destruição considerável.

Basal cell carcinoma - nodular type

© M. Sand, D. Sand, C. Thrandorf, V. Paech, P. Altmeyer, F. G. Bechara, CC BY 2.0, via Wikimedia Commons

• Basal cell carcinoma predominantly affects white people and is less common in people with other skin types. The lifetime risk of BCC development in white men is 33-39% and in white women is 23-28%. ²

• BCC is the most common malignancy worldwide and is showing a global increase in incidence. ¹

• Há uma duplicação nos diagnósticos a cada 25 anos, parte disso se deve a uma melhor detecção, mas há um aumento na incidência devido ao aumento da expectativa de vida e maior exposição ao sol.²

Fatores de risco para carcinomas basocelulares¹

• Age. The risk increases with age. The median age at diagnosis is 68.

• Gênero. Homens estão mais em risco do que mulheres, possivelmente devido a uma maior exposição ao sol.

• Tipo de pele. O tipo de pele 1, encontrado em pessoas com cabelo ruivo e sardas, apresenta o maior risco de desenvolver carcinomas basocelulares.¹

• Exposição aos raios UV. A exposição ao sol é o fator de risco mais significativo para carcinomas basocelulares. Isso se deve a mutações genéticas mediadas por UV e processos inflamatórios que promovem o crescimento do câncer.²

• Câncer de pele anterior. Um diagnóstico anterior de carcinoma basocelular ou espinocelular aumenta o risco de novos carcinomas basocelulares.

• The chance of developing a second BCC within three years of the first presentation is between 33 and 70%. ³

• A síndrome de Gorlin é uma condição rara, ocorrendo em aproximadamente 1 em 50.000 pessoas e está associada a múltiplos carcinomas basocelulares, bem como outras anomalias.⁴

• Other conditions associated with an increased risk of BCC include xeroderma pigmentosa and albinism.

Nodular

• Solitary, shiny, red nodule with large telangiectatic vessels.

• Commonly on the face.

• Cystic, pearly, telangiectasia.

• May be ulcerated.

• Micronodular and microcystic types may infiltrate deeply.

Superficial

• Tipo mais comum em adultos jovens.

• Erythematous well-demarcated scaly plaques, often larger than 20 mm at presentation. Central clearing and a thread-like border. A rolled edge can be seen if stretched. The lesion may bleed or weep.

• Slow growth over months or years; usually not aggressive, rarely become invasive and extremely rarely metastasise. Less likely to erode and ulcerate than nodular basal cell carcinomas.

• May be confused with Bowen's disease or inflammatory dermatoses.

• Particularly responsive to medical rather than surgical treatment.

Morphoeic

• Also known as sclerosing or infiltrative basal cell carcinoma.

• Usually found in mid-facial sites.

• More aggressive and have poorly defined borders.

• Characterised by thickened yellowish plaques.

• Pode ter extensão subclínica ampla e profunda.

• Prone to recurrence after treatment.

Basosquamous

• Mixed basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma (SCC).

• Potentially more aggressive than other forms of BCC.

• Nodular basal cell carcinoma:

  • Intradermal naevus.

  • Sebaceous hyperplasia.

  • Fibrous papule.

  • Molusco contagioso.

  • Queratocantoma.

• Superficial basal cell carcinoma:

  • Eczema discoide.

  • Psoríase.

  • Actinic keratosis (solar keratosis).

  • Líquen simples.

  • doença de Bowen.

  • SCC.

  • Verruga seborreica.

• Pigmented basal cell carcinoma (see the separate article Lesões Cutâneas Pigmentadas):

  • Malignant melanoma of the skin.

• Morphoeic basal cell carcinoma:

  • Scar tissue.

  • Esclerodermia localizada.

O Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda:⁶

• Encaminhamento de rotina para pessoas que apresentam uma lesão cutânea que levanta a suspeita de um CBC.

• Only consider a suspected cancer pathway referral (for an appointment within two weeks) for people with a skin lesion that raises the suspicion of a BCC if there is particular concern that a delay may have a significant impact, because of factors such as lesion site or size.

• O diagnóstico é feito principalmente por inspeção visual.

• Dermoscopy is very useful for diagnosing basal cell carcinomas.

• Uma biópsia pode ser recomendada para um diagnóstico mais aprofundado, se necessário.

• All excised specimens should be sent for histopathological examination.

• A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) é indicada em casos onde o tumor pode ter invadido nervos principais, a órbita ou a glândula parótida, ou naquelas raras incidências onde pode ter ocorrido metástase.

A Cochrane review found that:⁷

• Surgical interventions have the lowest recurrence rates.

• There may be slightly fewer recurrences with Mohs' micrographic surgery over surgical excision for high-risk facial primary BCC.

• Non-surgical treatments, when used for low-risk BCC, are less effective than surgical treatments, but recurrence rates are acceptable and cosmetic outcomes are probably superior.

• Of the non-surgical treatments, imiquimod has the best evidence to support its efficacy.

Recurrent basal cell carcinoma is more difficult to cure than primary lesions .

Tratamento cirúrgico

• A cirurgia micrográfica de Mohs é considerada o tratamento padrão-ouro para carcinomas basocelulares:¹

  • Excision of the BCC is carried out in stages and each stage checked histologically.

  • It is advocated for use in cases where it is critical to obtain a clear margin while preserving the maximum amount of normal surrounding tissue, especially for recurrent and high-risk aggressive growth pattern BCCs such as morphoeic BCCs.

  • High-risk and recurrent tumours are best treated by Mohs' micrographic surgery where this is available.⁸Os principais problemas são a duração do procedimento, a necessidade de equipamentos e treinamento especiais e o custo relativamente alto.

  • There is a 5 year recurrence of 2.9% with Moh's surgery. ⁹

• Tumours which have been incompletely excised, especially high-risk BCC and lesions incompletely excised at the deep margin are at high risk of recurrence and should be re-excised.

Curetagem e cauterização/eletrodissecação.

• Isso é frequentemente sugerido para carcinomas basocelulares primários de baixo risco, mas não há um consenso claro sobre seu uso.

• É realizado usando uma cureta para remover o material mole do tumor e a base do tumor é então destruída, usando hifrecção ou cauterização.

• A taxa de recorrência relatada em 5 anos é entre 3 e 20%.⁹

Cryotherapy/cryosurgery

• A crioterapia é às vezes usada para tratar pequenas lesões de baixo risco, incluindo CBCs superficiais.

• The 5-year recurrence rate has been reported as between 6 and 39%. ⁹

Tratamento não cirúrgico

• O tratamento tópico é útil para pacientes com múltiplos carcinomas basocelulares superficiais ou para aqueles que não são bons candidatos à cirurgia.

• O creme de Imiquimod 5% e o creme de fluorouracil 5% são ambos licenciados para esta indicação.

• There is a high rate of localised skin reactions including erythema, pruritus, pain, swelling, hypopigmentation, hyperpigmentation, crusting, bleeding, and erosions.

• The only head-to head study suggested that 5-FU is inferior to imiquimod at 5-year follow up. ¹⁰

• Treatment success at one year is between 80 and 83.5%. ⁹

• Imiquimod has been limited for use by some UK ICBs who advise 5-FU as the first-line treatment and imiquimod either restricted for those patients for whom 5-FU has not been beneficial or not to be used at all. ¹¹¹²

Terapia fotodinâmica (PDT) ¹³

• A PDT é menos eficaz do que a cirurgia, mas os resultados estéticos são melhores.

• Envolve o uso de terapia de luz em combinação com um agente fotossensibilizante tópico para destruir células cancerígenas.

• Pode ser usado como uma alternativa à cirurgia para o tratamento de carcinomas basocelulares superficiais e carcinomas basocelulares nodulares finos, onde a cirurgia é menos adequada para um paciente ou lesão em particular, incluindo locais de pele de difícil cicatrização, múltiplas lesões, quando a estética é importante e de acordo com a preferência do paciente.

• Não deve ser utilizado quando a cirurgia é claramente indicada.

• As taxas de recorrência foram maiores do que com o tratamento cirúrgico ou tópico (acima de 37%).⁹

Radioterapia ¹

• Radiotherapy is indicated where surgery is contra-indicated or as an adjuvant treatment in cases where further surgery could risk damage to major nerves or other vital structures, or when perineural invasion is present.

• As desvantagens da radioterapia incluem longos períodos de tratamento, altos custos de tratamento, piores resultados estéticos e um risco aumentado de cânceres de pele secundários.

• Recurrence rates are similar to those of Moh's surgery.

Inibidores de Hedgehog

• Vismodegib and sonidegib are approved in the UK for management of basal cell carcinomas associated with Gorlin syndrome or in people without Gorlin syndrome who have multiple basal cell carcinomas. ¹⁴

• Side effects include muscle spasms, taste alterations, hair loss, fatigue, and weight loss which are apparent in most patients and lead to treatment discontinuation in approximately 30% of patients. ⁹

Gestão conservadora

Sometimes, especially in the very elderly and debilitated, it may be appropriate to provide no treatment (given the slow growth and low risk of many superficial BCCs) or palliative (debulking or radiotherapy) treatment if the tumour is symptomatic.

• Mortality is low because basal cell carcinomas rarely metastasise.

• Following development of a BCC, patients are at significantly increased risk of developing subsequent BCCs at other sites .

• Patients with BCC also have an increased risk of developing SCC and malignant melanoma.

• There may also be a small increased risk of other malignancies, such as cancer of the lung, thyroid, mouth, breast and cervix and also non-Hodgkin's lymphoma. ¹⁵

• Se o acompanhamento a longo prazo for recomendado, ele deve ser feito por dermatologistas e não transferido para a prática geral.

• Education on sun avoidance:

  • Avoid UV exposure in susceptible individuals, particularly children and adolescents.

  • Stay out of the sun between 10 am and 4 pm.

  • Use high-factor sunscreens.

  • Wear wide-brimmed hats, long-sleeved shirts and trousers.