Produtos medicinais à base de cannabis

Contexto

Medicamentos à base de cannabis (CBMs) têm sido usados para uma variedade de fins terapêuticos, com níveis variáveis de evidência em relação à eficácia.

Os CBMs contêm canabinoides derivados da planta de cannabis, incluindo delta-9-tetrahidrocanabinol (THC), canabidiol (CBD) ou uma combinação de THC e CBD. Canabinoides sintéticos para uso medicinal imitam os efeitos de canabinoides específicos, como o THC.

THC is the constituent of cannabis that causes the 'high', whereas CBD is not intoxicating at typical doses. THC and CBD have contrasting mechanisms of action and therapeutic indications. THC carries a higher risk of adverse events compared with CBD.¹

Desde 1º de novembro de 2018, produtos à base de cannabis para uso medicinal (CBPMs) podem ser prescritos em todo o Reino Unido, mas apenas por médicos no Registro de Especialistas relevante do Conselho Médico Geral (GMC)¹.

Existe uma ampla gama de preparações de CBM disponíveis sem receita médica (OTC). A maior parte das evidências dos efeitos benéficos é derivada de estudos de CBM puro, de grau farmacêutico, em doses relativamente altas. Relativamente poucos estudos examinaram o efeito das preparações de CBM OTC, ou de CBM em baixas doses. Portanto, atualmente há poucas evidências de que as preparações de CBM OTC tenham benefícios para a saúde, e sua segurança não foi investigada.²

Indicações

Recomendações do Instituto Nacional para Excelência em Saúde e Cuidados (NICE)³

Náusea e vômito intratáveis

• Nabilone as an add-on treatment for adults with chemotherapy-induced náusea e vômito which persist with optimised conventional antiemetics.

• Ao considerar o uso de nabilona para adultos com náusea e vômito induzidos por quimioterapia, leve em conta potenciais interações adversas com medicamentos - por exemplo, com depressores do sistema nervoso central e outros medicamentos de ação central.

Dor crônica
Cannabis-based medicinal products (nabilone, dronabinol, delta-9-tetrahydrocannabinol (THC), and combination cannabidiol (CBD) with THC) are not recommended for managing dor crônica.⁴

A NICE recomenda que nenhum dos seguintes seja oferecido para tratar a dor crônica em adultos, a menos que faça parte de um ensaio clínico.

• Nabilona (a synthetic cannabinoid)

• Dronabinol (uma forma sintética de THC)

• THC (delta-9-tetrahidrocanabinol)

• Uma combinação de canabidiol (CBD) com THC.

Os adultos que começaram a usar produtos medicinais à base de cannabis para gerenciar a dor crônica no NHS antes da publicação das diretrizes do NICE (novembro de 2019) devem poder continuar o tratamento até que seja considerado apropriado interromper.

A Cochrane review found that the potential benefits of CBMs for chronic dor neuropática might be outweighed by their potential harms. The quality of evidence for pain relief outcomes was limited, partly because of small sample sizes.⁵

Espasticidade

• Offer a four-week trial of THC:CBD spray to treat moderate-to-severe spasticity in adults with esclerose múltipla (EM), se outros tratamentos farmacológicos para espasticidade não forem eficazes.

• Após o teste de quatro semanas, continue o spray de THC:CBD se a pessoa tiver tido pelo menos uma redução de 20% nos sintomas relacionados à espasticidade.

• O tratamento com spray de THC:CBD deve ser iniciado e supervisionado por um médico com experiência especializada no tratamento da espasticidade devido à EM.

Epilepsia grave resistente ao tratamento
NICE has published technology appraisal guidance on cannabidiol with clobazam for treating seizures associated with Síndrome de Lennox-Gastaut⁶e síndrome de Dravet.⁷

In both conditions, cannabidiol may be considered if seizures are not well-controlled after trying two or more anti-epileptic drugs.

Outros usos
Although benefits have been claimed for treating other conditions, evidence regarding benefits and risks is either limited or not supportive. A Cochrane review found no convincing, unbiased, high-quality evidence suggesting that nabilone is of value in treating people with fibromialgia. A tolerabilidade do nabilona foi baixa em pessoas com fibromialgia.⁸

Prescrição³

Prescrição inicial de produtos medicinais à base de cannabis (excluindo nabilona, spray de THC:CBD (Sativex®) e medicamentos não classificados como drogas controladas, como o canabidiol, devem ser prescritos por um médico especialista (um médico incluído no registro de médicos especialistas (o Registro de Especialistas) - seção 34D da Lei Médica de 1983.⁹

O médico especialista deve ter um interesse especial na condição que está sendo tratada. O GMC forneceu informações para médicos sobre produtos à base de cannabis para uso medicinal.¹⁰

Para crianças e jovens sob os cuidados de serviços pediátricos, o prescritor inicial também deve ser um especialista pediátrico terciário.

Cuidado compartilhado³

Após a prescrição inicial, prescrições subsequentes de produtos medicinais à base de cannabis podem ser emitidas por outro prescritor como parte de um acordo de cuidado compartilhado sob a direção do prescritor especialista inicial, se:

• O cuidado compartilhado é apropriado e no melhor interesse da pessoa.

• A condição clínica da pessoa é estável.

• O outro prescritor está confiante em tomar uma decisão de prescrição totalmente informada sobre produtos medicinais à base de cannabis.

A eficácia e a segurança dos produtos medicinais à base de cannabis devem ser monitoradas e avaliadas, e as doses devem ser ajustadas pelo prescritor especialista que iniciou o tratamento, como parte do acordo de cuidado compartilhado.

Um acordo de cuidado compartilhado para uma pessoa prescrita com um produto medicinal à base de cannabis deve incluir:

• As responsabilidades de todas as partes (o prescritor especialista inicial, os outros prescritores, o paciente, a família e/ou cuidadores).

• A natureza e a frequência do monitoramento e como isso será registrado.

• Quando o tratamento pode ser interrompido - por exemplo, se não for eficaz.

• Como as reações adversas suspeitas ou conhecidas serão gerenciadas.

• Como a comunicação será gerida entre o prescritor especialista inicial, o outro prescritor, o paciente, a família e/ou cuidadores.

• Como o tratamento será financiado.

• Como o cuidado será mantido quando o paciente, o prescritor especialista inicial ou outro prescritor mudar de local (incluindo a transição para serviços de adultos).

Questões de prescrição³

Ao prescrever e monitorar produtos medicinais à base de cannabis, leve em consideração:

• Uso atual e passado de cannabis (incluindo quaisquer produtos OTC e online).

• Histórico de abuso de substâncias, incluindo o uso ilícito de cannabis.

• Potencial para dependência, desvio e uso indevido (em particular com THC).

• Histórico de saúde mental e médico, em particular, comprometimento hepático, comprometimento renal, doença cardiovascular.

• Potencial de interação com outros medicamentos - por exemplo, depressores do sistema nervoso central e outros fármacos de ação central, antiepilépticos e contraceptivos hormonais.

Gravidez e amamentação (a amamentação é uma contraindicação para Sativex® e nabilona; há evidências limitadas sobre a segurança de produtos medicinais à base de cannabis durante a gravidez e amamentação).

Ao prescrever produtos medicinais à base de cannabis para bebês, crianças e jovens, preste atenção especial ao:

• Impacto potencial no desenvolvimento psicológico, emocional e cognitivo.

• Impacto potencial da sedação.

• Impacto potencial no desenvolvimento estrutural e funcional do cérebro.

Ao prescrever produtos medicinais à base de cannabis, aconselhe as pessoas a interromperem o uso de qualquer cannabis não prescrita, incluindo produtos OTC, online e ilícitos.

Prescribers should record details of treatment, clinical outcomes and adverse effects for people prescribed cannabis-based medicinal products, using local or national registers if available. NICE have provided guidance on medicamentos controlados.¹¹

Apoiar a tomada de decisão compartilhada³

Antes de prescrever produtos medicinais à base de cannabis, discuta com as pessoas:

• Os potenciais benefícios e danos, incluindo qualquer risco de dependência ou interação com outros medicamentos.

• O status de licenciamento dos medicamentos.

• Por quanto tempo eles podem tomar o medicamento.

• Quanto tempo levará para funcionar.

• Para que foi prescrito e como tomá-lo.

• How it may affect their capacidade de dirigir.¹²

• A necessidade de buscar aconselhamento antes de viajar para o exterior sobre a legalidade de produtos medicinais à base de cannabis em outros países.¹³

• A importância de não permitir que outros usem o medicamento prescrito.