Pequeno para a idade gestacional

Sinônimo: luz para bebês de data

O que é SGA?

Pequeno para a idade gestacional (PIG) refere-se a um recém-nascido com peso inferior ao percentil 10. PIG grave refere-se a um recém-nascido com peso inferior ao percentil 3.¹ Eles se dividem em três grupos:

• Bebês cujo crescimento em todas as idades gestacionais foi baixo. São PIG (pequenos para a idade gestacional), mas de outra forma saudáveis. De 50 a 70% dos fetos PIG são constitucionalmente pequenos, com crescimento fetal adequado ao tamanho e etnia maternos.¹

• O crescimento é normal na fase inicial da gravidez, mas desacelera no útero em pelo menos duas medições (normalmente a partir de avaliações de ultrassom). Isso ocorre devido a restrição do crescimento intrauterino (RCIU). O recém-nascido apresenta uma aparência emagrecida, com pouca gordura subcutânea e maior risco de complicações.

• Restrição de crescimento não mediada pela placenta - por exemplo, anomalia estrutural ou cromossômica, erros inatos do metabolismo ou infecção fetal.

Os termos IUGR e SGA são frequentemente usados como sinônimos. No entanto, há uma diferença de significado:²

• A definição de SGA baseia-se na avaliação transversal (pré-natal ou pós-natal) e esse termo tem sido usado para os neonatos cujo peso ao nascer é inferior ao 10º percentil para aquela idade gestacional ou duas desvios padrão abaixo das normas populacionais nos gráficos de crescimento. A definição considera apenas o peso ao nascer, sem levar em conta o crescimento intrauterino e as características físicas ao nascimento.

• IUGR é uma definição clínica que se aplica a neonatos nascidos com características clínicas de desnutrição e restrição de crescimento intrauterino, independentemente do percentil de peso ao nascer.

Um bebê pode não ser PIG, mas ainda assim ser considerado com restrição de crescimento intrauterino (RCIU) se apresentar características de restrição de crescimento no útero e desnutrição no momento do nascimento. Portanto, neonatos com peso ao nascer abaixo do 10º percentil serão PIG, mas não serão considerados com RCIU se não apresentarem sinais de desnutrição. Um neonato com peso ao nascer acima do 10º percentil será considerado com RCIU, apesar de não ser PIG, se apresentar sinais de desnutrição ao nascer.

Fatores maternos podem afetar a transferência de nutrientes pela placenta - por exemplo, baixo peso pré-gestacional, desnutrição, abuso de substâncias ou anemia severa. Condições médicas podem afetar a implantação placentária e a vasculatura, e consequentemente a transferência - por exemplo, pré-eclâmpsia, doenças autoimunes, trombofilias, doenças renais, diabetes e hipertensão essencial. Veja também o documento separado Restrição de Crescimento Intrauterino artigo para mais informações.

Avaliação de risco

Todas as mulheres devem ser avaliadas no momento da consulta inicial quanto a fatores de risco para um feto/neonato SGA, a fim de identificar aquelas que necessitam de maior vigilância. A avaliação de risco deve ser sempre individualizada, levando em consideração o histórico médico e obstétrico anterior e o histórico da gravidez atual.

Fatores de risco menores

• Idade materna ≥35 anos.

• Gestação única por FIV.

• Nulliparidade.

• BMI <20.

• IMC 25-34,9.

• Fumante - 1 a 10 cigarros por dia.

• Baixo consumo de frutas antes da gravidez.

• Intervalo entre gravidezes inferior a 6 meses.

• Intervalo entre gestações ≥60 meses.

Principais fatores de risco

• Idade materna >40 anos.

• Fumante - ≥11 cigarros por dia.

• SGA paterno ou materno.

• Uso de cocaína.

• Exercício vigoroso diário.

• Recém-nascido SGA anterior.

• Óbito fetal anterior.

• Hipertensão crônica.

• Diabetes com doença vascular.

• Comprometimento renal.

• Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo.

• Sangramento intenso semelhante ao ciclo menstrual.

• Proteína plasmática associada à gravidez A (PAPP-A) <0,4 múltiplos da mediana (MOM).

O intestino ecogênico fetal tem sido mostrado como um fator independente associado a um recém-nascido com SGA e morte fetal.

• A palpação abdominal tem precisão limitada na previsão de um recém-nascido SGA e, portanto, não deve ser realizada rotineiramente nesse contexto.

• Medidas seriadas da altura do fundo do útero (SFH) são recomendadas em cada consulta pré-natal a partir das 24 semanas de gestação, pois isso melhora a previsão de um recém-nascido com peso abaixo do esperado (SGA).

• O SFH deve ser plotado em um gráfico personalizado em vez de um gráfico baseado na população, pois isso pode melhorar a previsão de um recém-nascido com SGA.

• Mulheres com uma única medida de altura uterina (SFH) abaixo do percentil 10 ou com medições seriadas que demonstrem crescimento lento ou estático ao cruzar percentis devem ser encaminhadas para medição ultrassonográfica do tamanho fetal.

• Mulheres nas quais a medição do SFH é imprecisa (por exemplo, IMC >35, miomas grandes, hidramnios) devem ser encaminhadas para avaliação serial do tamanho fetal, usando ultrassom.

Uma revisão constatou que intervenções eficazes estão disponíveis para reduzir a ocorrência de fetos SGA e prevenir a mortalidade perinatal relacionada. Algumas intervenções são eficazes em todas as mulheres, enquanto outras visam comorbidades específicas.

As intervenções mais eficazes para prevenir o feto SGA foram agentes antiplaquetários, como aspirina antes das 16 semanas em mulheres com risco de pré-eclâmpsia, e terapia com progesterona para prevenção do parto prematuro.

Para a prevenção da mortalidade perinatal em mulheres de alto risco, antiplaquetários e corticosteroides antenatais mostraram-se intervenções eficazes.³

A seguir está um relato das recomendações fornecidas na diretriz do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG).

Pré-natal¹

• Mulheres que apresentam um fator de risco importante devem ser encaminhadas para medições seriadas por ultrassom do tamanho fetal e avaliação do bem-estar com Doppler da artéria umbilical entre as 26 e 28 semanas de gestação.

• Mulheres que apresentam três ou mais fatores de risco menores devem ser encaminhadas para Doppler da artéria uterina entre 20 e 24 semanas de gestação.

• Em populações de alto risco, o Doppler da artéria uterina entre 20 e 24 semanas de gestação possui um valor preditivo moderado para um recém-nascido severamente SGA.

• Em mulheres com um Doppler da artéria uterina anormal entre 20 e 24 semanas de gestação, a normalização subsequente dos índices de velocidade do fluxo ainda está associada a um risco aumentado de um recém-nascido SGA. Portanto, repetir o Doppler da artéria uterina tem valor limitado.

• Mulheres com Doppler da artéria uterina anormal aos 20-24 semanas (índice de pulsatilidade acima do percentil 95) e/ou entalhes devem ser encaminhadas para medições ultrassonográficas seriadas do tamanho fetal e avaliação do bem-estar com Doppler da artéria umbilical a partir de 26-28 semanas de gestação.

• Mulheres com Doppler da artéria uterina normal não necessitam de medições seriadas do tamanho fetal e avaliação contínua do bem-estar com Doppler da artéria umbilical, a menos que desenvolvam complicações específicas na gravidez - por exemplo, hemorragia anteparto ou hipertensão. No entanto, elas devem ser oferecidas uma ultrassonografia para avaliação do tamanho fetal e Doppler da artéria umbilical durante o terceiro trimestre.

• Medidas seriadas de ultrassom do tamanho fetal e avaliação do bem-estar com Doppler da artéria umbilical devem ser oferecidas em casos de intestino fetal ecogênico.

Investigações indicadas em fetos com IUG

• Oferecer encaminhamento para um exame detalhado de anatomia fetal e Doppler da artéria uterina por um especialista em medicina fetal, caso seja identificado SGA grave na ultrassonografia entre 18 e 20 semanas.

• O cariotipagem deve ser oferecida a fetos severamente SGA com anomalias estruturais e naqueles detectados antes de 23 semanas de gestação, especialmente se o Doppler da artéria uterina estiver normal.

• Triagem sorológica para infecção congênita por citomegalovírus (CMV) e toxoplasmose deve ser oferecida a fetos severamente pequenos para a idade gestacional (SGA).

• Testes para sífilis e malária devem ser considerados em populações de alto risco.

• O Doppler da artéria uterina tem precisão limitada para prever resultados adversos em fetos SGA diagnosticados durante o terceiro trimestre.

Intervenções a serem consideradas no feto pré-termo SGA

• Mulheres com um feto de baixo peso para a idade gestacional entre 24+0 e 35+6 semanas, quando a indução do parto está sendo considerada, devem receber uma única dose de corticosteroides antenatais.

Método e frequência ideais de monitoramento fetal em SGA

• Em uma população de alto risco, o uso do Doppler da artéria umbilical demonstrou reduzir a morbidade e mortalidade perinatal. O Doppler da artéria umbilical deve ser a principal ferramenta de monitoramento no feto SGA.

• Quando os índices de fluxo Doppler da artéria umbilical estão normais, é razoável repetir a vigilância a cada 14 dias. Uma vigilância Doppler mais frequente pode ser adequada em um feto severamente SGA.

• Quando os índices de fluxo Doppler da artéria umbilical estiverem anormais ( índice de pulsatilidade ou resistência >+2 desvios padrão acima da média para a idade gestacional) e o parto não estiver indicado, repetir a monitorização duas vezes por semana em fetos com velocidades de final diastólico presentes e diariamente em fetos com frequências de final diastólico ausentes/revertidas.

• A cardiotocografia (CTG) não deve ser usada como a única forma de monitoramento em fetos com PIG.

• A interpretação do CTG deve basear-se na variação da frequência cardíaca fetal de curto prazo a partir de análise computadorizada.

• A avaliação do volume de líquido amniótico por ultrassom não deve ser usada como a única forma de monitoramento em fetos SGA.

• A interpretação do volume de líquido amniótico deve ser baseada no bolso vertical mais profundo.

• O perfil biofísico não deve ser utilizado para monitoramento fetal em fetos pré-termo SGA.

• No feto pré-termo SGA, o Doppler da artéria cerebral média (ACM) tem precisão limitada para prever acidemia e desfechos adversos, e não deve ser usado para determinar o momento do parto.

• Em o feto SGA a termo com Doppler da artéria umbilical normal, um Doppler MCA anormal (índice de pulsatilidade abaixo do percentil 5) tem valor preditivo moderado para acidose ao nascimento e deve ser usado para determinar o momento do parto.

• O Doppler do ducto venoso tem valor preditivo moderado para acidemia e desfechos adversos.

• O Doppler do ducto venoso deve ser utilizado para monitoramento no feto pré-termo SGA com Doppler da artéria umbilical anormal e utilizado para determinar o momento do parto.

A gestação ideal para o parto do feto SGA

• No feto pré-termo SGA com velocidade de end-diastólica ausente ou reversa (AREDV) na artéria umbilical detectada antes das 32 semanas de gestação, recomenda-se o parto quando o Doppler do ducto venoso se tornar anormal ou surgirem pulsações na veia umbilical, desde que o feto seja considerado viável e após a conclusão da administração de corticosteroides. Mesmo quando o Doppler venoso estiver normal, o parto é recomendado até as 32 semanas de gestação e deve ser considerado entre 30-32 semanas de gestação.

• Se o Doppler da MCA estiver anormal, o parto deve ser recomendado o mais tardar às 37 semanas de gestação.

• Para o feto com restrição de crescimento intrauterino detectada após 32 semanas de gestação com Doppler da artéria umbilical anormal, recomenda-se o parto até 37 semanas de gestação.

• Na gestação de feto com crescimento intrauterino restrito (CIR) detectado após 32 semanas de gestação com Doppler da artéria umbilical normal, um obstetra sênior deve estar envolvido na determinação do momento e do modo de parto dessas gestações.

• O parto deve ser realizado às 37 semanas de gestação.

Como o feto SGA deve ser entregue

• Em o feto SGA com AREDV na artéria umbilical, recomenda-se o parto por cesariana.

• No feto SGA com Doppler da artéria umbilical normal ou com índice de pulsatilidade da artéria umbilical anormal, mas velocidades de final diástole presentes, pode-se oferecer indução do parto, porém as taxas de cesariana de emergência aumentam e recomenda-se monitoramento contínuo da frequência cardíaca fetal desde o início das contrações uterinas.

• Recomenda-se admissão precoce em mulheres em trabalho de parto espontâneo com um feto SGA para iniciar a monitorização contínua da frequência cardíaca fetal.

• Deve-se oferecer monitoramento eletrônico fetal contínuo.⁴

• Atualmente, não há evidências que apoiem uma entrega imediata.^{5 6}

O prognóstico para bebês SGA depende de eles serem constitucionalmente pequenos, serem pequenos devido a IUGR ou serem SGA devido a restrição de crescimento não mediada pela placenta (por exemplo, anomalia estrutural ou cromossômica, erros inatos do metabolismo ou infecção fetal). Bebês constitucionalmente normais com SGA geralmente têm um excelente prognóstico, assumindo que não haja outro problema de saúde, e o prognóstico para bebês com restrição de crescimento não mediada pela placenta dependerá da condição subjacente.

Recém-nascidos com IUGR são propensos a complicações após o nascimento, incluindo asfixia perinatal, aspiração de mecônio, hipertensão pulmonar persistente, hipotermia, hipoglicemia, hiperglicemia, hipocalcemia, policitemia, icterícia, dificuldades de alimentação, intolerância à alimentação, enterocolite necrosante, sepse de início tardio e hemorragia pulmonar.

Os bebês com IUGR também apresentam maior risco de anomalias neurocomportamentais, crescimento deficiente e maior suscetibilidade a doenças de início na idade adulta na infância e adolescência, incluindo obesidade, síndrome metabólica, diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares.

Veja o artigo separado sobre Problemas em Bebês Pequenos artigo para mais informações.

• Agentes antiplaquetários podem ser eficazes na prevenção do nascimento de RNPG em mulheres com alto risco de pré-eclâmpsia, embora o efeito seja pequeno.

• Em mulheres com alto risco de pré-eclâmpsia, os agentes antiplaquetários devem ser iniciados no, ou antes do, 16º semana de gravidez.

• Não há evidências consistentes de que modificação da dieta, progesterona ou cálcio previnam o nascimento de um bebê SGA. Essas intervenções não devem ser usadas para essa finalidade.

• Intervenções para promover a cessação do tabagismo podem prevenir o parto de um bebê com peso abaixo do esperado. Os benefícios à saúde da cessação do tabagismo indicam que essas intervenções devem ser oferecidas a todas as mulheres grávidas que fumam.

• A terapia antitrombótica parece ser uma abordagem promissora para prevenir o parto de um bebê SGA em mulheres de alto risco. No entanto, há evidências insuficientes, especialmente quanto aos efeitos adversos graves, para recomendar seu uso.

Veja o artigo separado sobre Bebês Prematuros e seus Problemas .