Ceratoplastia

Sinônimos: transplante de córnea, enxerto de córnea

O que é uma ceratoplastia?^{1 2}

Queratoplastia é o procedimento pelo qual o tecido corneano anormal é substituído por uma córnea saudável de doador.

A cegueira corneana é uma das principais causas de cegueira reversível, que pode ser tratada com o transplante de uma córnea saudável de doador. É o transplante de órgão mais bem-sucedido no corpo humano, pois a córnea é desprovida de vasos sanguíneos, minimizando o risco de rejeição do enxerto.

O transplante de córnea ou ceratoplastia é o transplante alogênico mais comumente realizado e também o mais bem-sucedido em todo o mundo.

Algumas das principais complicações associadas a uma cirurgia padrão de transplante de córnea (ceratoplastia penetrante ou de espessura total) incluem rejeição do enxerto, astigmatismo pós-ceratoplastia penetrante, falha do enxerto, problemas relacionados aos pontos de sutura e efeitos colaterais a longo prazo de corticosteroides tópicos.

Em um esforço para melhorar os resultados e reduzir ainda mais as complicações, especialmente a rejeição do enxerto, descobriu-se que nem todas as camadas da córnea precisam ser transplantadas em todos os casos. Recentemente, foram desenvolvidas técnicas para transplantar apenas o componente doente da córnea.

Essas técnicas de transplante seletivo de camadas da córnea reduzem a quantidade de tecido alogênico sendo transplantado, diminuindo assim o risco de rejeição. Além disso, um único tecido doador pode ser usado para múltiplos receptores, pois diferentes camadas podem ser transplantadas.

Procedimentos como transplante epitelial, transplante da camada de Bowman, ceratoplastia lamelar anterior e ceratoplastia lamelar posterior foram desenvolvidos para substituir células-tronco limbais doentes, estroma anterior e endotélio.

Embora a ceratoplastia de componentes seja conhecida por reduzir o risco de rejeição imunológica, ainda há casos que apresentam rejeição.

A córnea é uma estrutura em camadas composta por (de fora para dentro):

• Epitélio corneano anterior:

  • Uma camada fina de tecido epitelial multicelular composta por cerca de seis camadas de células (epitélio escamoso estratificado não queratinizado) de células que se regeneram rapidamente, mantidas úmidas por lágrimas.

  • A interface ar/filme lacrimal é o componente mais significativo do poder refrativo total do olho, portanto, a interrupção dessa superfície pode reduzir a acuidade.

  • O epitélio corneano é contínuo com o epitélio conjuntival. Ele se regenera constantemente, a partir da camada inferior.

• Camada de Bowman (também chamada de membrana limitante anterior):

  • Esta é uma camada de colágeno acelular protetora.

• Estroma corneano (ou substância própria):

  • Uma camada mais espessa e transparente de colágeno e queratócitos que compõe cerca de 90% da espessura da córnea.

• Membrana de Descemet (membrana limitante posterior):

  • Uma camada acelular fina que atua como a membrana basal do endotélio corneano e consiste principalmente de colágeno.

  • Pode haver uma membrana protetora ainda mais fina chamada camada de Dua na sua superfície. Esta membrana foi descrita em 2013, mas sua existência é uma questão de disputa.³

• Endotélio corneano:

  • Um monolayer simples de células escamosas que regulam o transporte de fluidos e solutos. Essas células não se regeneram, mas se esticam para compensar as células mortas.

Um mnemônico ABCDE é:

Aepitélio corneano anterior, Vmembrana de Bowman, Cstroma corneal, Dembrana de Descemet, Endotélio.

Estrutura da córnea

A cegueira corneana é uma das principais causas de cegueira global, ficando atrás apenas da catarata.⁴

Indicações para ceratoplastia penetrante (substituição de toda a córnea) incluem:

• Indicações ópticas - melhorando a acuidade ao substituir tecido hospedeiro opaco ou distorcido por tecido claro. As indicações mais comuns são:

  • Ceratopatia bolhosa pseudofácica.

  • Ceratocone.

  • Degeneração corneana.

  • Keratoglobus.

  • Distrofia corneana (por exemplo, distrofia endotelial de Fuchs): estes constituem a maior parte do grupo de pacientes mais velhos).

  • Cicatrizes devido a ceratite ou trauma.

• Indicações tectônicas - para preservar a integridade da córnea em casos de afinamento do estroma corneano, perfuração corneana ou descemetoceles (úlceras que se estendem até o estroma e expõem a membrana de Descemet).

• Indicações terapêuticas - isso é raro, para remover tecido corneano inflamado que não está respondendo a outros tratamentos.

• Indicações cosméticas - onde a córnea apresenta uma tonalidade esbranquiçada ou opaca devido a cicatrizes.

A ceratoplastia lamelar é indicada para:

• Opacificação de apenas até um terço da espessura do estroma.

• Doenças da margem corneana, como afinamento da córnea, pterígio recorrente ou dermoides limbares.

A ceratoplastia lamelar profunda é indicada para doenças da córnea anterior (com até 95% de envolvimento) com preservação do endotélio, como em doenças inflamatórias crônicas (que apresentam alto risco de rejeição do enxerto: veja 'Complicações', abaixo).

A ceratoplastia é geralmente realizada como um procedimento ambulatorial. Pode ser feita sob anestesia local ou geral e pode envolver uma estadia de uma noite. Leva uma ou duas horas para ser concluída e um curativo será colocado no olho até a primeira revisão pós-operatória. É incomum que os pacientes sintam dor significativa no pós-operatório (algum inchaço e leve desconforto podem ser esperados).

Tecido doador

O tecido doador é coletado dentro de 24 horas após a morte do doador. Como em todos os transplantes, existem certas restrições impostas para maximizar o resultado positivo; por exemplo, em comum com outros procedimentos de transplante, o tecido não é aceito quando houve morte de causa desconhecida. Na ceratoplastia, os doadores não podem ser muito jovens (a córnea é flácida e pode dar resultados refrativos ruins), ter mais de 70 anos (há baixa contagem de células endoteliais) ou ter doença ocular intrínseca ou cirurgia intraocular prévia.

Ceratoplastia penetrante
Isso começa com a determinação do tamanho do enxerto (pré-operatório) e a preparação do material doador. Os passos são então:

• Excisão de tecido hospedeiro doente, usando um trefina (o restante do conteúdo do globo precisa ser protegido).

• Fixação do tecido doador com suturas não absorvíveis interrompidas ou contínuas (para permitir tempo adequado de cicatrização do tecido).

• Finalização: o olho é preenchido com fluido viscoelástico.

Normalmente, o paciente recebe colírio antibiótico e um curativo e recebe alta no dia seguinte.

Queratoplastia lamelar
Esta é uma técnica semelhante, mas apenas parte da espessura da córnea é enxertada. Este método oferece uma integridade tectônica (estrutural) melhorada, embora o procedimento seja tecnicamente desafiador. O resultado em termos de desempenho óptico pode ser inferior ao do substituto de espessura total.⁵

Queratoplastia lamelar anterior profunda
Isso envolve a remoção de uma maior proporção das camadas anteriores da córnea (deixando o endotélio e a membrana de Descemet) com uma sequência mais complicada de dissecção das camadas da córnea, trefinação e colocação do enxerto. Esta técnica é utilizada em casos de opacificação anterior da córnea, cicatrizes e doenças ectásicas como o ceratocone. O procedimento é mais longo do que a ceratoplastia penetrante, mas está associado a um risco reduzido de rejeição.

Queratoplastia endotelial lamelar profunda (DLEK)
DLEK é uma variação na qual apenas o endotélio é substituído.

Queratoplastia endotelial de descemet com remoção (DSEK)
O DSEK ganhou ampla aceitação. Ele combina uma técnica simplificada para remover o epitélio disfuncional da córnea do hospedeiro com a microdissecação do tecido doador. A ceratoplastia endotelial substitui o endotélio do paciente por um disco transplantado de estroma posterior/membrana de Descemet/endotélio. Isso reduz as complicações da superfície ocular em comparação com a ceratoplastia penetrante.

Queratoplastia endotelial da membrana de Descemet (DMEK)
DMEK é uma variação adicional do DSEK, na qual o endotélio do paciente é substituído por um disco transplantado da membrana de Descemet/endotélio (DMEK). Este é um procedimento tecnicamente mais desafiador, mas reduz a rejeição mediada pelo sistema imunológico ao transplantar apenas o endotélio e a membrana de Descemet sem o estroma. Isso elimina a necessidade de esteroides tópicos a longo prazo como medida anti-rejeição e, portanto, também reduz a incidência de glaucoma secundário.^{5 6}

Nota: DESK/DMEK revolucionaram o tratamento de distúrbios do endotélio corneano. A cirurgia pode ser realizada com apenas um ou dois pontos (ao contrário da ceratoplastia penetrante). Os pacientes podem recuperar a visão funcional em dias ou semanas, em vez de um ano no caso da ceratoplastia penetrante (de espessura total).

Cuidados médicos pós-operatórios

Os pacientes recebem colírios de esteroides/antibióticos tópicos sem conservantes, que são gradualmente reduzidos, mas que podem ser continuados em baixas doses por um ano ou mais. Eles também podem receber um curso de midriáticos. Se houver ceratite herpética simples preexistente, pode haver também um curso oral de aciclovir. Acetazolamida oral pode ser administrada àqueles com glaucoma coexistente.

O acompanhamento é frequente, tipicamente nos dias 1, 7 e 28, e a cada 2 a 3 meses posteriormente. A remoção dos pontos é progressiva se houver pontos interrompidos e geralmente é concluída por volta de 12 meses após o procedimento. O uso de lentes de contato pode ser necessário posteriormente para alguns pacientes.

Cuidados não médicos pós-operatórios

Ao chegar em casa, o banho e o chuveiro normais podem ser retomados, mas deve-se tomar cuidado para não entrar água no olho por um mês. Se o olho ficar pegajoso, recomenda-se uma lavagem suave com água fervida e resfriada. A maquiagem nas pálpebras também deve ser evitada durante esse período. Óculos de sol podem minimizar o desconforto, mas lentes de contato devem ser evitadas por pelo menos oito semanas. É muito importante que o paciente não esfregue o olho nas primeiras semanas pós-operatórias. Um protetor ocular será fornecido ao paciente para usar durante várias semanas sempre que dormir, para evitar esfregões inadvertidos.

A natação deve ser evitada por pelo menos um mês. Esportes de contato devem ser evitados até serem aprovados pela equipe cirúrgica. Trabalhos leves podem ser retomados em 2-3 semanas e trabalhos manuais em 3-4 meses. A condução pode ser afetada por uma mudança na acuidade visual e o paciente deve seguir o conselho da equipe antes de começar novamente. Pode levar meses ou até mais tempo para recuperar a visão útil.

Se houver suspeita de qualquer uma das complicações listadas abaixo, o encaminhamento no mesmo dia é obrigatório.

• Defeitos epiteliais persistentes (>2 semanas de duração): sintomas e sinais são como para um abrasão corneana.

• Irritação por suturas salientes: apresenta-se com um olho vermelho com sensação de corpo estranho associada. Não vire as pálpebras ao examinar o olho.

• Vazamento da ferida: procure uma câmara anterior rasa e realize um teste de Seidel. Veja separado Exame do Olho .

• Prolapso da íris (através da ferida operatória): uma massa pigmentada dentro da ferida operatória com uma deformidade pupilar associada.

• Uveíte: olho vermelho, fotofobia, dor, visão ruim ± dores de cabeça.

• Pressões intraoculares elevadas: veja separado artigo sobre Glaucoma de Ângulo Fechado .

• Ceratite ou endoftalmite: raras, mas a última é uma ameaça à visão e, portanto, uma emergência.

Tardio:

• Astigmatismo (± necessidade de lentes de contato ou cirurgia refrativa).

• Recorrência do processo da doença original - isso é comum na ceratite viral.

• Separação tardia da ferida e problemas relacionados à sutura.

• Glaucoma.

• Edema macular cistoide.

Complicações adicionais da ceratoplastia endotelial:

• Deslocamento do tecido doador exigindo reposicionamento ('refloating'). Isso é mais comum com DMEK do que com DSEK. Dobras no tecido doador também podem reduzir a qualidade da visão, exigindo reparo.

• A redução gradual na densidade das células endoteliais ao longo do tempo pode levar à perda de clareza e exigir a repetição do procedimento.

Rejeição precoce do enxerto

• Isso geralmente ocorre no primeiro dia operatório.

• Há uma córnea opaca em um olho 'calmo' (não vermelho, dolorido, etc).

• Isso geralmente se deve a endotélio doador defeituoso ou trauma operatório.

Rejeição tardia do enxerto

• Cerca de 50% ocorrem nos primeiros seis meses pós-operatórios e a grande maioria dentro de um ano.

• Diferentes tipos (endotelial versus epitelial) podem produzir quadros clínicos diferentes.

• Procure evidências de olho vermelho, opacificação da córnea ± uveíte, associadas à diminuição da acuidade visual.

• Isso geralmente se deve à rejeição imunológica do enxerto.

• O tratamento é com esteroides tópicos intensivos ± esteroides perioculares ± imunossupressão sistêmica.

Prognóstico ruim é observado em pacientes com:

• Problemas corneanos adicionais, como vascularização ou afinamento periférico.

• Doença ocular associada, como herpes, inflamação ativa ou glaucoma não controlado.

Pacientes com transplantes endoteliais frequentemente alcançam uma visão corrigida média de 20/40, embora alguns atinjam 20/20. A irregularidade óptica na interface enxerto/hospedeiro pode limitar a visão abaixo de 20/20.

Estes são implantes corneanos artificiais. Para muitos pacientes, o transplante de córnea oferece uma segunda chance de visão. No entanto, em alguns casos (por exemplo, falha múltipla de enxerto, queimaduras químicas graves e doenças autoimunes como a síndrome de Stevens-Johnson e penfigoide de membrana mucosa ocular) o ambiente ocular é hostil demais para que um enxerto de córnea sobreviva. As ceratopróteses podem oferecer a esses pacientes a perspectiva de reabilitação visual.

Dr. Mary Lowth é autora ou a autora original deste folheto.