Câncer cervical

Sinônimos: carcinoma cervical, câncer do colo do útero, carcinoma do colo do útero

O câncer do colo do útero é causado por infecção persistente com papilomavírus humano (HPV) e representa um em cada dez casos de câncer diagnosticados em mulheres em todo o mundo. Geralmente é um carcinoma de células escamosas.

Epidemiologia¹

Aproximadamente 570.000 casos de câncer do colo do útero e 311.000 mortes pela doença ocorreram em 2018. O câncer do colo do útero foi o quarto câncer mais comum em mulheres, ficando atrás do câncer de mama (2,1 milhões de casos), câncer colorretal (0,8 milhões) e câncer de pulmão (0,7 milhões).

A incidência estimada padronizada por idade do câncer do colo do útero foi de 13,1 por 100.000 mulheres globalmente e variou amplamente entre os países, com taxas variando de menos de 2 a 75 por 100.000 mulheres. O câncer do colo do útero foi a principal causa de morte relacionada ao câncer em mulheres na África oriental, ocidental, central e meridional. A idade média global de morte por câncer do colo do útero foi de 59 anos.

Cerca de 30% dos casos de câncer do colo do útero são detectados através de triagem cervical no Reino Unido. O câncer do colo do útero é mais comum em mulheres mais jovens. Mais da metade dos casos de câncer do colo do útero no Reino Unido a cada ano são diagnosticados em mulheres com menos de 45 anos.²

A persistência da infecção por HPV é o fator mais importante no desenvolvimento do câncer cervical; o HPV é detectado em 99,7% dos tumores cervicais. Existem cerca de 80 tipos de HPV relacionados ao câncer cervical. Os tipos de alto risco - HPV 16 e 18 - estão envolvidos em 70% dos casos de câncer cervical. A compreensão da ligação entre o HPV e o câncer cervical levou a uma campanha da Organização Mundial da Saúde para a eliminação do câncer cervical (definida como uma incidência <4/100.000), a ser alcançada por meio da vacinação contra o HPV e do rastreamento cervical. ⁴

Outros fatores de risco incluem:⁵

• Ter múltiplos parceiros sexuais, um parceiro sexual de alto risco ou iniciar a vida sexual em idade precoce.

• Fumar.

• Imunossupressão - por exemplo, HIV e pós-transplante.

• O uso de contracepção oral combinada por mais de cinco anos aproximadamente duplica o risco de câncer cervical, que então retorna ao normal 10 anos após a interrupção. O risco absoluto adicional é pequeno e deve ser considerado em conjunto com a redução significativa (50%) no câncer de ovário, que persiste por várias décadas após a interrupção da contracepção combinada.⁶

• Não comparecimento ao programa de rastreamento cervical.

Geralmente, são observados três tipos de tumor primário:

• Tumor ectocervical volumoso, que preenche a parte superior da vagina.

• Tumor invasivo e volumoso que pode aumentar de tamanho a ponto de preencher a parte inferior da pelve.

• Tumor destrutivo e invasivo que corrói o tecido, causando ulceração e escavação com cavidades infectadas e necróticas.

Histopatologia

70% são carcinomas escamosos, 15% padrão misto e 15% adenocarcinoma, todos os três causam tanto doenças pré-invasivas quanto invasivas.

Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) - doença confinada ao epitélio

• CIN I: doença confinada ao terço inferior do epitélio.

• CIN II: doença confinada aos terços inferior e médio do epitélio.

• CIN III: afetando toda a espessura da epiderme.

Câncer invasivo

Isso rompe a membrana basal epitelial em qualquer ponto.

• Se o elemento invasivo mais profundo estiver a <5 mm da superfície do epitélio, então é definido como carcinoma microinvasivo.

• Se se estender além de 5 mm ou for mais largo que 7 mm, então é definido como carcinoma invasivo e é necessário um estadiamento formal.

Muitos casos são detectados por triagem. No entanto, quaisquer sintomas que possam ser devido ao câncer do colo do útero requerem um exame pélvico completo, incluindo o uso de um espéculo. Sangramento vaginal anormal é o sintoma mais comum do câncer do colo do útero.

Os primeiros sintomas do câncer cervical estabelecido são:⁷

• Corrimento vaginal: isso varia muito em quantidade e pode ser intermitente ou contínuo.

• Sangramento: isso pode ser espontâneo, mas pode ocorrer após relações sexuais, micção ou defecação, nos estágios iniciais. As pacientes podem ignorar isso se for escasso e atribuí-lo a uma disfunção menstrual normal. Ocasionalmente, um sangramento vaginal intenso pode necessitar de internação hospitalar de emergência.

• Desconforto vaginal/sintomas urinários.

Sintomas tardios

• Hematúria indolor.

• Frequência urinária crônica.

• Sangramento retal fresco e indolor.

• Hábito intestinal alterado.

• Edema nas pernas, dor e hidronefrose levando à doença renal crônica são sinais tardios e preocupantes que indicam envolvimento da parede pélvica.

• Com a doença mais avançada, os pacientes desenvolvem desconforto ou dor pélvica que é mal localizada e descrita como maçante ou entediante nas regiões suprapúbica ou sacral. É semelhante ao desconforto menstrual, pode ser persistente ou intermitente e pode ser confundida com artropatia.

NB: sintomas podem levar o paciente a procurar um exame de Papanicolau. Um teste de Papanicolau é um teste para mulheres assintomáticas que é útil para detectar lesões pré-cancerosas mas não câncer. Se houver qualquer grau de suspeita de câncer cervical, examine cuidadosamente e considere encaminhamento urgente para avaliação adicional. Se uma mulher solicitar um teste de Papanicolau fora do cronograma usual, deve-se perguntar por que ela o deseja. Se a resposta for que ela tem dor ou sangramento anormal, então ela precisa de uma avaliação completa pelo médico de família.

Sinais

Em estágios iniciais do câncer cervical, o exame pode ser relativamente normal.

• Podem haver manchas brancas ou vermelhas no colo do útero. À medida que a doença progride, pode levar a uma aparência anormal do colo do útero e da vagina, devido à erosão, úlcera ou tumor.

• O exame retal pode revelar uma massa ou sangramento devido à erosão.

• A palpação bimanual pode revelar volume/massas pélvicas devido à disseminação pélvica.

• O edema nas pernas pode se desenvolver devido à obstrução linfática ou vascular.

• Hepatomegalia pode se desenvolver no caso de metástases hepáticas.

• As metástases pulmonares normalmente só são detectadas se causarem derrame pleural ou obstrução brônquica.

• Cervicite.

• Sangramento uterino disfuncional.

• Erosão cervical (ectropion).

• Doença inflamatória pélvica.

• Câncer endometrial.

• Efeitos colaterais do dispositivo intrauterino contraceptivo (DIU) uso.

• Hiperplasia endometrial.

• Miomas.

• Vaginite atrófica.

• Mulheres que apresentam sangramento vaginal anormal devem ser testadas para Chlamydia trachomatis, mas um resultado positivo (ou um que ainda não tenha retornado) não deve atrasar o encaminhamento se houver preocupação com malignidade.

• Qualquer mulher em que haja suspeita de câncer do colo do útero deve ser encaminhada pelo caminho de suspeita de câncer, para o qual os critérios do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) são uma aparência do colo do útero que é consistente com câncer. Muitos desses caminhos também permitem encaminhamentos onde há forte suspeita do médico de câncer que não atende a esses critérios. O encaminhamento para sintomas como sangramento pós-coital pode ser pelo caminho de suspeita de câncer ou diretamente para colposcopia; isso varia de acordo com a área.

• A colposcopia permite o exame do colo do útero visível, geralmente incluindo a zona de transformação:

  • O colo do útero é primeiro limpo com ácido acético.

  • O colo do útero pode então ser inspecionado, biopsiado e tratado, se necessário.

• Uma biópsia em cone pode ser realizada.

• Hemograma completo, testes de função renal, testes de função hepática.

• Uma tomografia computadorizada do tórax, abdômen e pelve com contraste é geralmente preferida ao raio-X do tórax para avaliar a presença de doença metastática.

• A tomografia por emissão de pósitrons (PET) também está sendo usada cada vez mais para estadiamento.

• A tomografia computadorizada (TC) e/ou ressonância magnética (RM) da pelve e do abdômen são frequentemente usadas para estadiar a doença, juntamente com biópsias relevantes.

• O exame sob anestesia é frequentemente realizado com exame abdominal, vaginal e retal, com ou sem colposcopia, histeroscopia, cistoscopia e sigmoidoscopia. Biópsias são realizadas conforme necessário.

O sistema de estadiamento da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) é o mais comumente utilizado. Esta classificação é baseada no tamanho do tumor, envolvimento vaginal ou parametrial, extensão para a bexiga/reto e metástases distantes.

• 0: sem evidência de tumor primário.

• Tisb: carcinoma in situ (pré-invasivo).

• I: carcinoma cervical confinado ao útero (desconsiderar extensão para o corpo):

  • IA: carcinoma invasivo diagnosticado apenas por microscopia:

    • IA1: invasão estromal com profundidade máxima de 3 mm.

    • IA2: invasão estromal >3 a ≤5 mm.

  • IB: Carcinoma invasivo com invasão mais profunda ≥5mm, limitado ao colo do útero

    • IB1: Carcinoma invasivo <4 cm na maior dimensão.

    • IB2: Carcinoma invasivo de 2-4 cm na maior dimensão.

    • IB2: Carcinoma invasivo ≥4 cm na maior dimensão.

• II: tumor invade além do útero, mas não atinge a parede pélvica ou o terço inferior da vagina:

  • IIA: sem invasão parametrial.

  • IIA1: lesão clinicamente visível ≤4 cm na maior dimensão.

  • IIA2: lesão clinicamente visível ≥4 cm na maior dimensão.

  • IIB: invasão parametrial (mas não a parede lateral pélvica).

• III: tumor se estende até a parede pélvica e/ou envolve o terço inferior da vagina e/ou causa hidronefrose ou o rim não funciona:

  • IIIA: tumor envolve o terço inferior da vagina; sem extensão para a parede pélvica.

  • IIIB: o tumor se estende até a parede pélvica e/ou causa hidronefrose ou rim não funcional.

  • IIIC: envolvimento de linfonodos pélvicos e/ou para-aórticos:

    • IIIC1: apenas linfonodos pélvicos.

    • IIIC2: linfonodos para-aórticos.

• IV: disseminação adicional:

  • IVA: tumor invade órgãos pélvicos adjacentes.

  • IVB: metástases distantes.

A grande maioria das mulheres é diagnosticada com cânceres em estágio inicial.

Na gravidez, o tratamento pode ser adiado até que um feto viável possa ser entregue (desde que esse atraso seja de apenas algumas semanas) ou pode ser necessário um aborto terapêutico.

Como o câncer cervical frequentemente afeta mulheres em idade fértil, a cirurgia que preserva a fertilidade é uma questão importante ao considerar as opções de tratamento.

Dependendo do estágio, o tratamento primário do câncer cervical consiste em cirurgia, radioterapia ou uma combinação de radioterapia e quimioterapia.

Cirúrgico

A extensão da cirurgia será determinada pelo estágio do tumor, a idade do paciente e comorbidades. Os desejos do paciente em relação à fertilidade e opções de manejo precisam ser considerados. Por exemplo:

• No estágio IA1 da doença, o tratamento padrão consiste em conização com margens livres ou histerectomia simples (de acordo com a idade da paciente e suas escolhas de fertilidade futura).

• Na doença em estágio IA2, a excisão local pode ser oferecida para preservar a fertilidade ou histerectomia extrafascial; no entanto, há um risco de envolvimento dos linfonodos pélvicos de aproximadamente 5% e a linfadenectomia pélvica bilateral é geralmente recomendada.

• A traquelectomia radical (cervicectomia) é o tratamento de escolha para mulheres com câncer cervical em estágio inicial que desejam preservar a fertilidade.⁹ A traquelectomia radical pode ser realizada por via vaginal, abdominal ou laparoscópica/robótica.

• As taxas de complicações intraoperatórias e pós-operatórias são semelhantes às da histerectomia radical. Aproximadamente 15% dos pacientes desenvolvem estenose cervical, o que pode levar a dismenorreia ou infecção.

• A histerectomia laparoscópica e a linfadenectomia são oferecidas a mulheres que não desejam manter sua fertilidade. A presença de linfonodos positivos indica a necessidade de quimiorradioterapia adjuvante. O NICE emitiu orientações sobre procedimentos intervencionistas para histerectomia radical minimamente invasiva para câncer cervical em estágio inicial. Em comparação com a cirurgia de histerectomia aberta, a sobrevivência livre de doença e a sobrevivência geral são menores para tumores de 2 cm ou maiores, portanto, este procedimento não deve ser utilizado nessas circunstâncias. A ESMO concorda que a histerectomia radical realizada por laparoscopia ou cirurgia assistida por robô não pode ser considerada o tratamento preferido em comparação com a cirurgia aberta em pacientes com estágio FIGO IA2, IB e IIA ou tumores menores que 2 cm.¹⁰¹¹

• Os estágios IB e IIA do câncer cervical podem ser curados por cirurgia radical, incluindo linfadenectomia pélvica, ou radioterapia. Os dois procedimentos são igualmente eficazes, mas diferem em termos de morbidade e tipo de complicações.

• A cirurgia radical está associada a morbidade significativa e complicações. A morbidade pode ser minimizada utilizando rotas minimamente invasivas (laparoscópicas ou robóticas).

• Histerectomia radical (de Wertheim):

  • Isso visa fornecer tratamento definitivo para câncer invasivo, infiltrante e metastático precoce.

  • Envolve a excisão do tumor primário com uma margem de 1 cm de tecido saudável e ressecção em bloco das principais áreas dos linfonodos pélvicos.

  • Pode envolver a remoção do terço superior da vagina e dos ligamentos uterovesicais e uterossacrais.

  • A função da bexiga retorna lentamente e pode causar retenção crônica.

  • Ocasionalmente, linfocistos dolorosos se desenvolvem, necessitando de drenagem.

• Exenteração pélvica anterior, posterior ou total:

  • Todos envolvem a remoção dos anexos pélvicos, além da remoção da bexiga e/ou do retosigmoide, com possível criação de um ou dois estomas.

  • O paciente precisa estar relativamente em forma e ser capaz de suportar uma cirurgia muito destrutiva.

Radioterapia

• Geralmente, é utilizada uma combinação de terapia de feixe externo e braquiterapia intracavitária.

• A braquiterapia é uma parte importante da radioterapia definitiva, demonstrada para melhorar a sobrevivência geral.¹²

• Uma revisão Cochrane recomendou o uso de braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose para todos os estágios clínicos do câncer cervical.¹³

• Atualmente, mulheres com estágio IB2 a III recebem tratamento não cirúrgico (quimiorradiação).

• Uma revisão Cochrane encontrou evidências insuficientes de que a histerectomia com radioterapia, com ou sem quimioterapia, melhora a sobrevivência de mulheres com câncer cervical localmente avançado que são tratadas apenas com radioterapia ou quimiorradioterapia.¹⁴

Complicações

• A reação aguda mais comum à radioterapia é uma alteração na frequência intestinal, incluindo diarreia que começa 10-14 dias após o início do tratamento e dura de 3-4 semanas após o término.

• Reações intestinais mais agudas podem necessitar de tratamento para obstrução subaguda.

• Mais comumente, os pacientes experimentam disúria e frequência, que geralmente se resolvem rapidamente.

• Linfedema - pacientes com sintomas sugestivos de linfedema devem ser encaminhados a um especialista em linfedema e receber terapia linfática descongestiva se os sintomas forem graves ou mal controlados.

Quimioterapia

• Muitas mulheres com câncer cervical recebem quimioterapia, seja adjuvante, concomitante com a radioterapia ou paliativa.

• Pembrolizumabe com quimioterapia e com ou sem bevacizumabe é recomendado pelo NICE para alguns pacientes cujos tumores expressam o ligante PD-L1.

Acompanhamento

• Atualmente, não há consenso sobre a duração e a frequência do acompanhamento para pacientes tratados por câncer cervical.

• Colposcopia e citologia cervical não são recomendadas para acompanhamento.

• Deve-se notar que em mulheres com histerectomia relacionada ao câncer, a citologia do fundo vaginal tem baixa eficácia para a detecção precoce de recidiva vaginal e não é recomendada.

• Os pacientes geralmente devem retornar ao rastreamento populacional anual após cinco anos de acompanhamento sem recorrência.

A taxa de mortalidade por câncer do colo do útero caiu significativamente nos últimos 40 anos. Acredita-se que isso seja em parte resultado de tratamentos melhorados e da detecção precoce através do programa de rastreamento cervical.

O prognóstico correlaciona-se com o estágio, diagnóstico histológico, status socioeconômico e idade na apresentação. A sobrevivência de cinco anos por estágio do tumor é de cerca de 95% no estágio 1, caindo para 15% se o diagnóstico for feito no estágio 4.¹⁵

• Veja o artigo separado Exame de rastreamento cervical (Teste de Papanicolau).

• Veja o artigo separado Vacinação contra o papilomavírus humano (HPV).