Vaginite atrófica

Sinônimos: síndrome geniturinária da menopausa, atrofia urogenital

O que é vaginite atrófica?

A vaginite atrófica é muito comum em mulheres pós-menopáusicas, devido à queda nos níveis de estrogênio. O termo síndrome geniturinária da menopausa (SGM) é agora geralmente usado em vez de atrofia vulvovaginal ou vaginite atrófica.¹

É definido como 'um grupo de condições crônicas, progressivas e hipoestrogênicas, incluindo atrofia vulvovaginal, vaginite atrófica e disfunções da bexiga e uretra'.²

Durante os anos reprodutivos, o epitélio vaginal engrossa sob a influência do estrogênio e produz glicogênio. À medida que morrem, as células ricas em glicogênio fornecem alimento para bacilos de Döderlein, que por sua vez produzem ácido lático, mantendo um ambiente vaginal ácido. Após a menopausa, os níveis de estrogênio caem e isso provoca mudanças na vagina:

• A mucosa vaginal torna-se mais fina, seca, menos elástica e mais frágil. Pode ficar inflamada.

• O epitélio vaginal pode ficar inflamado, contribuindo para sintomas urinários.

• Mudanças no pH vaginal e na flora vaginal podem predispor a infecções do trato urinário (ITU) ou infecções vaginais.

• Níveis reduzidos de estrogênio podem afetar os tecidos periuretrais e contribuir para a frouxidão pélvica e incontinência de esforço.

Pesquisas mostraram que cerca de metade das mulheres pós-menopáusicas experimentaram sintomas vulvovaginais, mais comumente secura vaginal. No entanto, muitas mulheres não procuram ajuda ou aconselhamento profissional em relação aos seus sintomas.

Os seguintes fatores podem levar à vaginite atrófica:

• Menopausa natural ou ooforectomia.

• Tratamentos antiestrogênicos - por exemplo, tamoxifeno, inibidores de aromatase.

• Radioterapia ou quimioterapia.

• Também pode ocorrer no pós-parto ou durante a amamentação, devido à redução dos níveis de estrogênio.

É importante iniciar a discussão sobre qualquer ressecamento vaginal com mulheres pós-menopáusicas, pois muitas mulheres são muito relutantes em falar sobre isso ou iniciar uma conversa a respeito. As mulheres estão pouco cientes de que a atrofia vulvovaginal é uma condição crônica com um impacto significativo na saúde sexual e na qualidade de vida e que tratamentos eficazes e seguros podem estar disponíveis.

Sintomas

• Pode não haver sintomas.

• Secura vaginal é o sintoma mais comum, afetando até 93% das mulheres; este sintoma é caracterizado como sendo de intensidade moderada a severa em 68% dos casos.

• Pode haver queimação ou coceira na vagina ou na vulva.

• Dispareunia.

• Corrimento vaginal (geralmente branco ou amarelo).

• Sangramento vaginal ou sangramento pós-coital.

• Sintomas urinários - por exemplo, aumento da frequência, noctúria, disúria, ITU recorrente, incontinência de esforço ou urgência.

• Diminuição da excitação, desejo e orgasmo.

Sinais

• Os genitais externos podem apresentar pelos pubianos reduzidos, turgor ou elasticidade reduzidos e um introito estreito.

• Esteja ciente de que o exame vaginal pode ser desconfortável ou doloroso se a paciente tiver vaginite atrófica.

• O exame vaginal pode mostrar:

  • Mucosa fina com eritema difuso.

  • Petequias ou equimoses ocasionais.

  • Secura.

  • Falta de dobras vaginais.

  • Prolapso da uretra e/ou vagina.

• A vaginite atrófica pode ser diagnosticada pela enfermeira durante a coleta de um esfregaço.

• Investigações podem não ser necessárias se o diagnóstico for claro e não houver características clínicas que causem preocupação.

• Pode ser necessário realizar uma investigação para excluir outros problemas:

  • Qualquer sangramento pós-menopausa requer investigação.

  • Se houver corrimento ou sangramento, um exame de infecção pode ser relevante (para infecções vaginais ou endometrite).

  • Outras causas de infecção urinária recorrente.

  • A triagem para diabetes pode ser considerada (diabetes não controlada pode contribuir para os sintomas).

• Ferramentas de avaliação podem ser úteis para avaliar a gravidade dos sintomas e sua resposta ao tratamento.⁶

• Infecções genitais - por exemplo, vaginose bacteriana, tricomoníase, candidíase, endometrite:

  • Essas condições podem coexistir, pois a vaginite atrófica predispõe a vagina a infecções bacterianas.

  • Trichomonas e vaginose bacteriana também resultam em um teste de pH mais alcalino (pH>4,5).

• Outras causas de sangramento vaginal ou sangramento pós-menopausa.

• Diabetes descontrolada pode causar sintomas vaginais ou urinários.

• Irritação local devido a sabão, protetores diários, espermicidas, preservativos, detergente biológico e roupas apertadas.

• Ondas de calor imitam doenças da tireoide, malignidades, hipoglicemia, carcinoide e feocromocitoma.

Na maioria dos casos, pode ser gerido com sucesso. Os tratamentos são frequentemente subutilizados devido à falta de conhecimento dos pacientes e dos clínicos sobre os tratamentos disponíveis, ao constrangimento em iniciar uma discussão sobre os sintomas e à relutância em iniciar a terapia hormonal.

Vários tratamentos diferentes estão disponíveis. Estes incluem lubrificantes e hidratantes vaginais, estrogênio vaginal e terapia de reposição hormonal (TRH).

Os princípios de gestão são:

• Restauração da fisiologia urogenital.

• Alívio dos sintomas.

Tratamentos não hormonais

Lubrificantes e hidratantes pessoais podem ser eficazes para aliviar o desconforto e a dor durante a relação sexual para mulheres com secura vaginal leve a moderada, especialmente aquelas que têm uma contra-indicação genuína ao estrogênio, ou que optam por não usar estrogênio. A atividade sexual regular pode ser benéfica para muitas mulheres.⁸

Lubrificantes

• Estes proporcionam alívio a curto prazo.

• Eles podem melhorar a secura durante a relação sexual.

• Não há evidências de que eles tenham quaisquer efeitos terapêuticos benéficos a longo prazo.

• Alguns são lubrificantes vaginais não hormonais à base de água.

• Outros são lubrificantes à base de silicone.

Hidratantes

• Estes são bioadesivos, portanto, aderem à mucina e às células epiteliais na parede vaginal e, assim, retêm água.

• Eles também podem reduzir o pH vaginal.

• Numerosos preparativos estão disponíveis sem receita.

• São hidratantes vaginais não hormonais.

• O uso típico pode ser uma aplicação (2,5 g) três vezes por semana por um período inicial de três meses. Pode ser continuado a longo prazo se for benéfico. Pode ser usado com mais ou menos frequência, dependendo da gravidade da secura da mulher. É seguro usar diariamente.

• Estes devem ser usados regularmente em vez de durante a relação sexual.

• NB: Vaselina® não é recomendada. Ela pode degradar o látex dos preservativos ou danificar brinquedos sexuais.

A eficácia dos lubrificantes e hidratantes é geralmente menor do que a do uso de estrogênios tópicos, embora alguns especialistas acreditem que, quando aplicados regularmente, eles tenham uma eficácia comparável à da terapia local com estrogênio.⁹

Tratamento a laser^{10 11}
Em 2021, o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) emitiu orientações para o uso de terapia a laser transvaginal para atrofia urogenital. Como há evidências inadequadas sobre a segurança e eficácia a longo prazo, recomenda-se que este procedimento seja utilizado apenas no contexto de pesquisa. Isso foi reiterado na atualização de 2024 da diretriz sobre menopausa.

Ospemifeno¹²
Ospemifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio usado para tratar dispareunia moderada a grave e secura vaginal moderada a grave. Ospemifeno (dose oral de 60 mg) reduz a gravidade da dispareunia e tem efeitos benéficos para a secura vaginal e os ossos, bem como efeitos antiestrogênicos no tecido mamário. O efeito colateral mais comum são os fogachos. É recomendado como segunda linha pelo NICE, ou como primeira linha para aqueles que não podem usar tratamentos tópicos devido à dificuldade em aplicá-los, por exemplo, devido à artrite nas mãos ou outra deficiência.

Tratamentos hormonais

Os estrogênios tópicos e sistêmicos são os tratamentos mais eficazes para a vaginite atrófica.

TRH

• Restaura o pH vaginal.

• Funciona espessando e revascularizando o epitélio vaginal, melhorando assim a lubrificação.

• Também ajuda a melhorar os sintomas urinários.

• A TRH sistêmica geralmente não é recomendada como tratamento de primeira linha para mulheres que apresentam apenas sintomas vaginais e nenhum sintoma menopausal.

• Cerca de 10-25% das mulheres que recebem TRH ainda apresentam sintomas e, portanto, precisarão de estrogênio tópico além da TRH.

Prasterona¹²
Prasterona é um equivalente sintético de DHEA aprovado para o tratamento da dispareunia moderada a severa. Prasterona é administrada vaginalmente, uma vez ao dia, ao deitar, e não possui restrições quanto à duração do uso. Está associada a melhorias significativas na gravidade dos sintomas vaginais, enquanto os níveis séricos de estradiol e testosterona permanecem dentro dos limites normais. É recomendada como segunda linha pelo NICE.

Tratamentos tópicos ⁵¹³
Veja também o separado TRH - vaginal tópica .

• Existem várias preparações disponíveis, incluindo anéis, comprimidos vaginais e cremes. Todos são igualmente eficazes para tratar a atrofia vaginal.

• É comum ter mais corrimento vaginal com cremes. Isso pode ser um efeito colateral vantajoso em mulheres sexualmente ativas.

• A preferência individual é importante ao decidir qual tipo de tratamento tópico prescrever.

• A TRH tópica é às vezes usada antes da cirurgia de reparo de prolapso em mulheres pós-menopáusicas com evidência de atrofia epitelial.

• Os estrogênios vaginais podem ser realmente eficazes em pacientes com urgência urinária, frequência ou noctúria, incontinência urinária e infecções urinárias recorrentes.

• Não há evidências de que o estrogênio tópico cause proliferação endometrial após uso prolongado.¹⁴

• O estrogênio tópico em baixa dose, portanto, não precisa ser administrado com progestágenos sistêmicos.

• O uso prolongado de estrogênio tópico em baixa dose é seguro.

A maioria das mulheres terá alívio dos sintomas após cerca de três semanas de tratamento. O benefício máximo geralmente ocorre após 1-3 meses, mas pode levar até um ano.

Mulheres que recebem tratamento hormonal devem ser aconselhadas a contatar seu médico se experimentarem qualquer sangramento vaginal.

Se os sintomas não melhoraram com o tratamento hormonal, então outra causa subjacente dos sintomas deve ser considerada (por exemplo, dermatite, vulvodínia).

Isso foi adicionado à atualização de 2024 da diretriz NICE sobre a menopausa - o conselho deles é o seguinte:

• Hidratantes e lubrificantes não hormonais devem ser usados como primeira linha, mas o estrogênio vaginal também pode ser utilizado.

• Se a mulher estiver usando inibidores de aromatase, o clínico geral e o especialista em câncer devem trabalhar juntos para identificar opções de tratamento.

• Se o câncer de mama era receptor de estrogênio negativo, o uso de estrogênio vaginal é improvável de aumentar a taxa de recorrência, pois a absorção sistêmica é mínima. É provável que seja seguro.

• Não há dados para mulheres que tiveram câncer de mama com receptor de estrogênio positivo; não sabemos se o estrogênio vaginal poderia aumentar o risco de recorrência. Qualquer aumento desse tipo seria pelo menos parcialmente mitigado pelo uso de tamoxifeno.

Os sintomas vasomotores melhoram ao longo de 2-5 anos, mas (raramente) podem durar até 20 anos após a menopausa. A duração varia com a etnia - mulheres asiáticas geralmente têm uma duração mais curta e mais longa em mulheres afro-americanas.

O tratamento hormonal pode reduzir a frequência e a gravidade dos fogachos em 75% e 87%, respectivamente. Ele também melhora o risco de osteoporose e o risco subsequente de fratura. Os sintomas geniturinários (como secura e coceira) não melhoram com o tempo e retornam assim que o tratamento é interrompido.