Sinônimos: síndrome geniturinária da menopausa, atrofia urogenital

O que é vaginite atrófica?

A vaginite atrófica é muito comum em mulheres pós-menopáusicas, devido à queda nos níveis de estrogênio. O termo síndrome geniturinária da menopausa (SGM) é agora geralmente usado em vez de atrofia vulvovaginal ou vaginite atrófica.¹

É definido como 'um grupo de condições crônicas, progressivas e hipoestrogênicas, incluindo atrofia vulvovaginal, vaginite atrófica e disfunções da bexiga e uretra'.²

During the reproductive years, the vaginal epithelium thickens under the influence of oestrogen and produces glycogen. As they die, the glycogen-rich cells provide food for bacilos de Döderlein, que por sua vez produzem ácido lático, mantendo um ambiente vaginal ácido. Após a menopausa, os níveis de estrogênio caem e isso provoca mudanças na vagina:

• A mucosa vaginal torna-se mais fina, seca, menos elástica e mais frágil. Pode ficar inflamada.

• O epitélio vaginal pode ficar inflamado, contribuindo para sintomas urinários.

• Mudanças no pH vaginal e na flora vaginal podem predispor a infecções do trato urinário (ITU) ou infecções vaginais.

• Níveis reduzidos de estrogênio podem afetar os tecidos periuretrais e contribuir para a frouxidão pélvica e incontinência de esforço.

Pesquisas mostraram que cerca de metade das mulheres pós-menopáusicas experimentaram sintomas vulvovaginais, mais comumente secura vaginal. No entanto, muitas mulheres não procuram ajuda ou aconselhamento profissional em relação aos seus sintomas.

Os seguintes fatores podem levar à vaginite atrófica:

• Menopausa natural ou ooforectomia.

• Tratamentos antiestrogênicos - por exemplo, tamoxifeno, inibidores de aromatase.

• Radioterapia ou quimioterapia.

• Também pode ocorrer no pós-parto ou durante a amamentação, devido à redução dos níveis de estrogênio.

É importante iniciar a discussão sobre qualquer ressecamento vaginal com mulheres pós-menopáusicas, pois muitas mulheres são muito relutantes em falar sobre isso ou iniciar uma conversa a respeito. As mulheres estão pouco cientes de que a atrofia vulvovaginal é uma condição crônica com um impacto significativo na saúde sexual e na qualidade de vida e que tratamentos eficazes e seguros podem estar disponíveis.

Sintomas

• Pode não haver sintomas.

• Dryness of the vagina is the most common symptom, affecting up to 93% of women; this symptom is characterised as being moderate to severe in intensity in 68% of the cases.

• Pode haver queimação ou coceira na vagina ou na vulva.

• Dispareunia.

• Corrimento vaginal (usually white or yellow).

• Vaginal bleeding or sangramento pós-coital.

• Sintomas urinários - por exemplo, aumento da frequência, noctúria, disúria, ITU recorrente, incontinência de esforço ou urgência.

• Diminuição da excitação, desejo e orgasmo.

Sinais

• Os genitais externos podem apresentar pelos pubianos reduzidos, turgor ou elasticidade reduzidos e um introito estreito.

• Esteja ciente de que o exame vaginal pode ser desconfortável ou doloroso se a paciente tiver vaginite atrófica.

• O exame vaginal pode mostrar:

  • Mucosa fina com eritema difuso.

  • Petequias ou equimoses ocasionais.

  • Secura.

  • Falta de dobras vaginais.

  • Prolapso da uretra e/ou vagina.

• A vaginite atrófica pode ser diagnosticada pela enfermeira durante a coleta de um esfregaço.

• Investigações podem não ser necessárias se o diagnóstico for claro e não houver características clínicas que causem preocupação.

• Pode ser necessário realizar uma investigação para excluir outros problemas:

  • Any sangramento pós-menopausa requires investigation.

  • Se houver corrimento ou sangramento, um exame de infecção pode ser relevante (para infecções vaginais ou endometrite).

  • Other causes of infecção urinária recorrente.

  • A triagem para diabetes pode ser considerada (diabetes não controlada pode contribuir para os sintomas).

• Ferramentas de avaliação podem ser úteis para avaliar a gravidade dos sintomas e sua resposta ao tratamento.⁶

• Genital infections - eg, vaginose bacteriana, tricomoníase, candidíase, endometrite:

  • Essas condições podem coexistir, pois a vaginite atrófica predispõe a vagina a infecções bacterianas.

  • Trichomonas e vaginose bacteriana também resultam em um teste de pH mais alcalino (pH>4,5).

• Other causes of vaginal bleeding or sangramento pós-menopausa.

• Diabetes descontrolada pode causar sintomas vaginais ou urinários.

• Irritação local devido a sabão, protetores diários, espermicidas, preservativos, detergente biológico e roupas apertadas.

• Ondas de calor imitam doenças da tireoide, malignidades, hipoglicemia, carcinoide e feocromocitoma.

Na maioria dos casos, pode ser gerido com sucesso. Os tratamentos são frequentemente subutilizados devido à falta de conhecimento dos pacientes e dos clínicos sobre os tratamentos disponíveis, ao constrangimento em iniciar uma discussão sobre os sintomas e à relutância em iniciar a terapia hormonal.

A number of different treatments are available. These include vaginal lubricants and moisturisers, vaginal oestrogen and hormone replacement therapy (HRT).

Os princípios de gestão são:

• Restauração da fisiologia urogenital.

• Alívio dos sintomas.

Tratamentos não hormonais

Lubrificantes e hidratantes pessoais podem ser eficazes para aliviar o desconforto e a dor durante a relação sexual para mulheres com secura vaginal leve a moderada, especialmente aquelas que têm uma contra-indicação genuína ao estrogênio, ou que optam por não usar estrogênio. A atividade sexual regular pode ser benéfica para muitas mulheres.⁸

Lubrificantes

• Estes proporcionam alívio a curto prazo.

• Eles podem melhorar a secura durante a relação sexual.

• Não há evidências de que eles tenham quaisquer efeitos terapêuticos benéficos a longo prazo.

• Alguns são lubrificantes vaginais não hormonais à base de água.

• Outros são lubrificantes à base de silicone.

Hidratantes

• Estes são bioadesivos, portanto, aderem à mucina e às células epiteliais na parede vaginal e, assim, retêm água.

• Eles também podem reduzir o pH vaginal.

• Numerosos preparativos estão disponíveis sem receita.

• São hidratantes vaginais não hormonais.

• O uso típico pode ser uma aplicação (2,5 g) três vezes por semana por um período inicial de três meses. Pode ser continuado a longo prazo se for benéfico. Pode ser usado com mais ou menos frequência, dependendo da gravidade da secura da mulher. É seguro usar diariamente.

• Estes devem ser usados regularmente em vez de durante a relação sexual.

• NB: Vaselina® não é recomendada. Ela pode degradar o látex dos preservativos ou danificar brinquedos sexuais.

A eficácia dos lubrificantes e hidratantes é geralmente menor do que a do uso de estrogênios tópicos, embora alguns especialistas acreditem que, quando aplicados regularmente, eles tenham uma eficácia comparável à da terapia local com estrogênio.⁹

Tratamento a laser^{10 11}
In 2021 the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) issued guidance for the use of transvaginal laser therapy for urogenital atrophy . As there is inadequate evidence on long-term safety and efficacy, it recommends that this procedure should only be used in the context of research. This was reiterated in the 2024 update of the menopause guideline.

Ospemifeno¹²
Ospemifene is a selective oestrogen receptor modulator used to treat moderate-to-severe dyspareunia and moderate-to-severe vaginal dryness. Ospemifene (60-mg oral dose) reduces the severity of dyspareunia and has beneficial effects for vaginal dryness and bone as well as anti-oestrogenic effects on breast tissue. The most common side-effect is hot flushes. It is recommended second-line by NICE, or first-line for those who cannot use topical treatments due to difficulty in applying them, for example due to arthritis of the hands or other disability.

Tratamentos hormonais

Os estrogênios tópicos e sistêmicos são os tratamentos mais eficazes para a vaginite atrófica.

TRH

• Restaura o pH vaginal.

• Funciona espessando e revascularizando o epitélio vaginal, melhorando assim a lubrificação.

• Também ajuda a melhorar os sintomas urinários.

• A TRH sistêmica geralmente não é recomendada como tratamento de primeira linha para mulheres que apresentam apenas sintomas vaginais e nenhum sintoma menopausal.

• Cerca de 10-25% das mulheres que recebem TRH ainda apresentam sintomas e, portanto, precisarão de estrogênio tópico além da TRH.

Prasterona¹²
Prasterone is a synthetic DHEA equivalent that is approved for the treatment of moderate-to-severe dyspareunia. Prasterone is taken vaginally, once daily at bedtime, and has no restrictions on duration of use. It is associated with significant improvements in the severity of vaginal symptoms while serum levels of estradiol and testosterone remain within normal limits. It is recommended second-line by NICE.

Tratamentos tópicos ⁵¹³
Veja também o separado TRH - vaginal tópica artigo.

• Existem várias preparações disponíveis, incluindo anéis, comprimidos vaginais e cremes. Todos são igualmente eficazes para tratar a atrofia vaginal.

• É comum ter mais corrimento vaginal com cremes. Isso pode ser um efeito colateral vantajoso em mulheres sexualmente ativas.

• A preferência individual é importante ao decidir qual tipo de tratamento tópico prescrever.

• A TRH tópica é às vezes usada antes da cirurgia de reparo de prolapso em mulheres pós-menopáusicas com evidência de atrofia epitelial.

• Os estrogênios vaginais podem ser realmente eficazes em pacientes com urgência urinária, frequência ou noctúria, incontinência urinária e infecções urinárias recorrentes.

• Não há evidências de que o estrogênio tópico cause proliferação endometrial após uso prolongado.¹⁴

• O estrogênio tópico em baixa dose, portanto, não precisa ser administrado com progestágenos sistêmicos.

• O uso prolongado de estrogênio tópico em baixa dose é seguro.

A maioria das mulheres terá alívio dos sintomas após cerca de três semanas de tratamento. O benefício máximo geralmente ocorre após 1-3 meses, mas pode levar até um ano.

Mulheres que recebem tratamento hormonal devem ser aconselhadas a contatar seu médico se experimentarem qualquer sangramento vaginal.

Se os sintomas não melhoraram com o tratamento hormonal, então outra causa subjacente dos sintomas deve ser considerada (por exemplo, dermatite, vulvodínia).

Isso foi adicionado à atualização de 2024 da diretriz NICE sobre a menopausa - o conselho deles é o seguinte:

• Non-hormonal moisturisers and lubricants should be used first-line, but vaginal oestrogen can also be used.

• If the woman is using aromatase inhibitors, the GP and cancer specialist should work together to identify treatment options.

• If the breast cancer was oestrogen receptor negative, the use of vaginal oestrogen is unlikely to increase recurrence rate, as systemic absorption is minimal. It is likely to be safe.

• There is no data for women who had an oestrogen receptor positive breast cancer; we do not know if vaginal oestrogen could increase the risk of recurrence. Any such increase would be at least partly mitigated by the use of tamoxifen.

Os sintomas vasomotores melhoram ao longo de 2-5 anos, mas (raramente) podem durar até 20 anos após a menopausa. A duração varia com a etnia - mulheres asiáticas geralmente têm uma duração mais curta e mais longa em mulheres afro-americanas.

O tratamento hormonal pode reduzir a frequência e a gravidade dos fogachos em 75% e 87%, respectivamente. Ele também melhora o risco de osteoporose e o risco subsequente de fratura. Os sintomas geniturinários (como secura e coceira) não melhoram com o tempo e retornam assim que o tratamento é interrompido.