Hiperplasia endometrial

O que é hiperplasia endometrial?

Hiperplasia endometrial é uma proliferação anormal do endométrio (ou seja, maior do que a proliferação normal que ocorre durante o ciclo menstrual). É um fator de risco para o desenvolvimento de carcinoma endometrial.

A classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2014 divide a hiperplasia endometrial em dois tipos com base na presença ou ausência de alterações citológicas:

• Hiperplasia sem atipia

• Hiperplasia atípica

Hiperplasia atípica é considerada uma condição pré-maligna. O manejo, portanto, depende da presença de atipia celular. A análise histológica do tecido endometrial é obrigatória para a classificação diagnóstica.

Para hiperplasia sem atipia, o risco de progressão para carcinoma endometrial é inferior a 5% ao longo de 20 anos. O risco na hiperplasia atípica é de até 28% no mesmo período se não tratada.^{2 3} Também há risco de malignidade endometrial coexistente dentro da hiperplasia, que pode ocorrer em até 43% das amostras.⁴

Fatores de risco³

Hiperplasia endometrial é causada pelo estrogênio, que, quando não contrabalançado pela progesterona, estimula o crescimento das células endometriais ao se ligar aos receptores de estrogênio nos núcleos das células endometriais. Assim, a maioria dos fatores de risco estabelecidos são aqueles que aumentam os níveis de estrogênio.

• Obesidade (os androgênios são convertidos em estrogênio no tecido adiposo).

• Uso de estrogênio exógeno (sem progesterona cíclica).⁵

• Tumor ovariano produtor de estrogênio. (Até 40% daqueles com tumores de células de granulosa apresentam hiperplasia endometrial.)

• Uso de Tamoxifeno; possui efeito antiestrogênico na mama, mas efeito estrogênico no útero e nos ossos.

• Síndrome dos ovários policísticos (devido à anovulação).

• Nulliparidade.

• Carcinoma colorretal hereditário não poliposo colorectal carcinoma.

• Diabetes mellitus.

NB: o uso de contraceptivos orais combinados reduz o risco.⁶

Hiperplasia endometrial geralmente se apresenta clinicamente como sangramento vaginal anormal - sangramento intermenstrual, sangramento irregular, menorragia ou sangramento pós-menopausa. Pode haver secreção vaginal.

O Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) atualizou suas orientações sobre o reconhecimento e encaminhamento de suspeita de câncer em janeiro de 2021.⁷ Recomenda-se que o encaminhamento urgente ao serviço de câncer ginecológico seja feito se:

• Mulheres com mais de 55 anos experimentam sangramento pós-menopausa.

• O exame físico identifica ascite e/ou uma massa pélvica ou abdominal (que não é claramente miomas uterinos); ou

• As aparências na ultrassonografia sugerem câncer de ovário.

Biópsia endometrial

Um diagnóstico definitivo de hiperplasia endometrial, e de qual tipo, é feito por histologia.

Historicamente, as amostras de endométrio eram obtidas por dilatação e curetagem sob anestesia geral (AG). Atualmente, é mais comum obter uma amostra em ambulatório amostragem endometrial, geralmente uma biópsia com pipela. Ocasionalmente, isso precisa ser realizado sob anestesia geral. Todos os métodos de amostragem do endométrio podem deixar passar alguma hiperplasia e alguns cânceres.

Histeroscopia

A histeroscopia e a biópsia (curetagem) devem ser consideradas métodos mais precisos de diagnóstico e são a técnica diagnóstica preferida para detectar pólipos e outras lesões benignas. Quando a hiperplasia endometrial é encontrada dentro de um pólipo ou outra lesão focal, a biópsia com visualização direta por histeroscopia é essencial. A histeroscopia pode ser realizada como procedimento ambulatorial, embora algumas mulheres possam precisar de anestesia geral.

Ultrassom transvaginal

Ultrassom Pode ser útil tanto em mulheres pré-menopáusicas quanto pós-menopáusicas na avaliação de sangramento vaginal anormal, embora, se a suspeita clínica for alta, o exame histológico deva ser realizado independentemente dos resultados.

• Em mulheres na pós-menopausa, a espessura do endométrio pode ser usada como um guia para ajudar a determinar quais mulheres devem fazer uma biópsia e/ou histeroscopia. Geralmente, recomenda-se um limite de 3-4 mm para a espessura do endométrio; quando o endométrio mede mais do que isso, investigações adicionais são necessárias.^{8 9}

• Em mulheres pré-menopáusicas, nenhum limite padrão estabelecido foi definido, mas a espessura é menos útil devido às mudanças cíclicas e à sobreposição entre o endométrio proliferativo normal e a hiperplasia. A ultrassonografia pode ser usada para identificar anomalias estruturais, como pólipos, e uma espessura endometrial abaixo de 7 mm provavelmente não representa hiperplasia.

Gestão da hiperplasia sem atipia

• Tranquilização: explique às mulheres que o risco de progressão para câncer é inferior a 5% ao longo de 20 anos e que a maioria desse tipo de hiperplasia voltará ao normal, com ou sem tratamento.

• Endereço quaisquer fatores de risco: ajudar com a obesidade onde isso for um problema, e revisar a medicação hormonal que possa estar contribuindo.

• Observação vigilante: pode ser uma opção em mulheres assintomáticas. Biópsias de acompanhamento são necessárias; as mulheres devem ser informadas que a regressão é mais provável com tratamento ativo.

• Tratamento com progestágeno: esta é a conduta habitual. O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) é a primeira linha de tratamento, pois é mais eficaz na indução da regressão e está associado a menos efeitos adversos.¹⁰ A segunda opção é o tratamento contínuo oral com progestágenos, na forma de medroxiprogesterona (10-20 mg por dia) ou noretisterona (10-15 mg por dia). O tratamento com qualquer um deles deve ser realizado por pelo menos seis meses, embora, idealmente, o DIU hormonal deva permanecer no local pelos cinco anos completos.

• Acompanhamento: biópsias do endométrio são necessárias a cada seis meses até que duas biópsias consecutivas sejam negativas. Após isso, deve-se considerar uma biópsia anual em mulheres com maior risco (por exemplo, IMC ≥35), e as mulheres devem ser orientadas a relatar qualquer sangramento adicional, pois pode ter ocorrido uma recaída.

• Histerectomia: isso normalmente não é indicado, mas pode ser usado onde:

  • A regressão não ocorreu apesar de um ano de tratamento com progestágeno.

  • Há alteração para hiperplasia atípica.

  • Há recaída após o tratamento.

  • A mulher deseja fazer cirurgia em vez de tratamento médico a longo prazo e biópsias regulares.

Mulheres em terapia de reposição hormonal Pessoas com hiperplasia endometrial que fazem terapia de reposição hormonal (TRH) devem ser aconselhadas a usar o DIU hormonal como o progestagênio, em vez de uma TRH sequencial.

Mulheres que usam tamoxifeno têm maior risco de hiperplasia endometrial. O DIU hormonal provavelmente reduz um pouco esse risco; no entanto, o equilíbrio entre riscos e benefícios ainda não foi estabelecido, portanto, isso não é recomendado de rotina.¹¹

Gestão da hiperplasia atípica

Histerectomia total é recomendável para todas as mulheres, devido ao risco de progressão maligna, com salpingo-ooforectomia bilateral adicional para mulheres na pós-menopausa. Uma abordagem laparoscópica é preferível. Para mulheres que desejam preservar a fertilidade, opções de progestágenos podem ser usadas conforme mencionado acima, com monitoramento regular por biópsia endometrial a cada três meses, e aconselhamento para realizar uma histerectomia assim que a fertilidade potencial não for mais necessária. Uma revisão Cochrane de 2018 concluiu que ainda não há evidências de segurança e eficácia para o uso rotineiro do DIU hormonal em mulheres com hiperplasia atípica.¹²

Mulheres que desejam engravidar devem ser aconselhadas a esperar até que ocorra regressão do tratamento médico (pelo menos uma biópsia negativa). Recomenda-se encaminhamento a um especialista em fertilidade, e a concepção assistida pode ser considerada.

A recidiva após o tratamento pode ocorrer. A hiperplasia endometrial pode evoluir para carcinoma endometrial. Mulheres que não apresentam alterações atípicas têm um risco muito pequeno de desenvolver câncer. Até 40% das mulheres diagnosticadas com hiperplasia atípica apresentam carcinoma concomitante.^{13 14} O restante com alterações atípicas está em risco significativo, como mencionado acima. O risco aumenta após a menopausa.