O que é hiperplasia endometrial?

Hiperplasia endometrial é uma proliferação anormal do endométrio (ou seja, maior do que a proliferação normal que ocorre durante o ciclo menstrual). É um fator de risco para o desenvolvimento de carcinoma endometrial.

A classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2014 divide a hiperplasia endometrial em dois tipos com base na presença ou ausência de alterações citológicas:

• Hiperplasia sem atipia

• Hiperplasia atípica

Hiperplasia atípica é considerada uma condição pré-maligna. O manejo, portanto, depende da presença de atipia celular. A análise histológica do tecido endometrial é obrigatória para a classificação diagnóstica.

Para hiperplasia sem atipia, o risco de progressão para carcinoma endometrial é inferior a 5% ao longo de 20 anos. O risco na hiperplasia atípica é de até 28% no mesmo período se não tratada.^{2 3} There is also a risk of co-existing endometrial malignancy within the hyperplasia that can occur in up to 43% of samples.⁴

Fatores de risco³

Hiperplasia endometrial é causada pelo estrogênio, que, quando não contrabalançado pela progesterona, estimula o crescimento das células endometriais ao se ligar aos receptores de estrogênio nos núcleos das células endometriais. Assim, a maioria dos fatores de risco estabelecidos são aqueles que aumentam os níveis de estrogênio.

• Obesidade (os androgênios são convertidos em estrogênio no tecido adiposo).

• Uso de estrogênio exógeno (sem progesterona cíclica).⁵

• Tumor ovariano produtor de estrogênio. (Até 40% daqueles com tumores de células de granulosa apresentam hiperplasia endometrial.)

• Uso de Tamoxifeno; possui efeito antiestrogênico na mama, mas efeito estrogênico no útero e nos ossos.

• Síndrome dos ovários policísticos (due to anovulation).

• Nulliparidade.

• Hereditary non-polyposis colorectal carcinoma.

• Diabetes mellitus.

NB: o uso de contraceptivos orais combinados reduz o risco.⁶

Hiperplasia endometrial geralmente se apresenta clinicamente como sangramento vaginal anormal - sangramento intermenstrual, sangramento irregular, menorragia ou sangramento pós-menopausa. Pode haver secreção vaginal.

O Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) atualizou suas orientações sobre o reconhecimento e encaminhamento de suspeita de câncer em janeiro de 2021.⁷ It recommends that urgent referral to gynaecological cancer service should be made if:

• Women over 55 years of age experience sangramento pós-menopausa.

• Physical examination identifies ascites and/or a pelvic or abdominal mass (which is not obviously miomas uterinos); ou

• Ultrasound scan appearances suggest câncer de ovário.

Biópsia endometrial

Um diagnóstico definitivo de hiperplasia endometrial, e de qual tipo, é feito por histologia.

Historically, endometrial samples have been obtained by dilatation and curettage under general anaesthesia (GA). Nowadays it is more usual to obtain a sample by outpatient amostragem endometrial, geralmente uma biópsia com pipela. Ocasionalmente, isso precisa ser realizado sob anestesia geral. Todos os métodos de amostragem do endométrio podem deixar passar alguma hiperplasia e alguns cânceres.

Histeroscopia

A histeroscopia e a biópsia (curetagem) devem ser consideradas métodos mais precisos de diagnóstico e são a técnica diagnóstica preferida para detectar pólipos e outras lesões benignas. Quando a hiperplasia endometrial é encontrada dentro de um pólipo ou outra lesão focal, a biópsia com visualização direta por histeroscopia é essencial. A histeroscopia pode ser realizada como procedimento ambulatorial, embora algumas mulheres possam precisar de anestesia geral.

Ultrassom transvaginal

Ultrassom may be useful in both pre-menopausal and postmenopausal women in assessing abnormal vaginal bleeding, although if clinical suspicion is high, histological examination should take place regardless of the results.

• Em mulheres na pós-menopausa, a espessura do endométrio pode ser usada como um guia para ajudar a determinar quais mulheres devem fazer uma biópsia e/ou histeroscopia. Geralmente, recomenda-se um limite de 3-4 mm para a espessura do endométrio; quando o endométrio mede mais do que isso, investigações adicionais são necessárias.^{8 9}

• Em mulheres pré-menopáusicas, nenhum limite padrão estabelecido foi definido, mas a espessura é menos útil devido às mudanças cíclicas e à sobreposição entre o endométrio proliferativo normal e a hiperplasia. A ultrassonografia pode ser usada para identificar anomalias estruturais, como pólipos, e uma espessura endometrial abaixo de 7 mm provavelmente não representa hiperplasia.

Gestão da hiperplasia sem atipia

• Tranquilização: explique às mulheres que o risco de progressão para câncer é inferior a 5% ao longo de 20 anos e que a maioria desse tipo de hiperplasia voltará ao normal, com ou sem tratamento.

• Endereço nenhuma fatores de risco: ajudar com a obesidade onde isso for um problema, e revisar a medicação hormonal que possa estar contribuindo.

• Observação vigilante: pode ser uma opção em mulheres assintomáticas. Biópsias de acompanhamento são necessárias; as mulheres devem ser informadas que a regressão é mais provável com tratamento ativo.

• Tratamento com progestágeno: esta é a conduta habitual. O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) é a primeira linha de tratamento, pois é mais eficaz na indução da regressão e está associado a menos efeitos adversos.¹⁰ The second-line option is continuous oral progestogen treatment, in the form of medroxyprogesterone (10-20 mg per day) or norethisterone (10-15 mg per day). Treatment with either is used for at least six months, although ideally the IUS should be left in situ for the full five years.

• Acompanhamento: biópsias do endométrio são necessárias a cada seis meses até que duas biópsias consecutivas sejam negativas. Após isso, deve-se considerar uma biópsia anual em mulheres com maior risco (por exemplo, IMC ≥35), e as mulheres devem ser orientadas a relatar qualquer sangramento adicional, pois pode ter ocorrido uma recaída.

• Histerectomia: isso normalmente não é indicado, mas pode ser usado onde:

  • A regressão não ocorreu apesar de um ano de tratamento com progestágeno.

  • Há alteração para hiperplasia atípica.

  • Há recaída após o tratamento.

  • A mulher deseja fazer cirurgia em vez de tratamento médico a longo prazo e biópsias regulares.

Women on terapia de reposição hormonal (HRT) with endometrial hyperplasia should be advised to use the IUS as the progestogen, rather than a sequential HRT.

Mulheres que usam tamoxifeno têm maior risco de hiperplasia endometrial. O DIU hormonal provavelmente reduz um pouco esse risco; no entanto, o equilíbrio entre riscos e benefícios ainda não foi estabelecido, portanto, isso não é recomendado de rotina.¹¹

Gestão da hiperplasia atípica

Histerectomia total é recomendável para todas as mulheres, devido ao risco de progressão maligna, com salpingo-ooforectomia bilateral adicional para mulheres na pós-menopausa. Uma abordagem laparoscópica é preferível. Para mulheres que desejam preservar a fertilidade, opções de progestágenos podem ser usadas conforme mencionado acima, com monitoramento regular por biópsia endometrial a cada três meses, e aconselhamento para realizar uma histerectomia assim que a fertilidade potencial não for mais necessária. Uma revisão Cochrane de 2018 concluiu que ainda não há evidências de segurança e eficácia para o uso rotineiro do DIU hormonal em mulheres com hiperplasia atípica.¹²

Mulheres que desejam engravidar devem ser aconselhadas a esperar até que ocorra regressão do tratamento médico (pelo menos uma biópsia negativa). Recomenda-se encaminhamento a um especialista em fertilidade, e a concepção assistida pode ser considerada.

A recidiva após o tratamento pode ocorrer. A hiperplasia endometrial pode evoluir para carcinoma endometrial. Mulheres que não apresentam alterações atípicas têm um risco muito pequeno de desenvolver câncer. Até 40% das mulheres diagnosticadas com hiperplasia atípica apresentam carcinoma concomitante.^{13 14} The rest with atypical changes are at significant risk as above. Risk increases after the menopause.