Vacinação contra o papilomavírus humano (HPV)

Veja também o separado Verrugas anogenitais artigo.

O que é a vacinação contra o papilomavírus humano (HPV)?

A vacinação contra o papilomavírus humano (HPV) foi introduzida no calendário de imunização para meninas de 12-13 anos em setembro de 2008.¹ Following a review of the evidence by the Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI), the programme was extended to males aged 12-13 years in 2018.²

A imunização contra o HPV também está disponível em clínicas de saúde sexual e HIV para homens gays e bissexuais que fazem sexo com homens (HSH), incluindo trans, bem como para mulheres trans que têm um risco semelhante ao dos HSH, a menos que tenham mais de 45 anos.

HPV is a double-stranded DNA virus, which infects squamous epithelia, including the skin and mucosae of the upper respiratory and anogenital tracts. There are approximately 100 types of HPV, of which about 40 infect the genital tract.

Embora a maioria das infecções sejam assintomáticas e autolimitadas, a infecção genital por HPV está associada a verrugas genitais e cânceres anogenitais, tanto em homens quanto em mulheres. Também foi demonstrado mais recentemente que o HPV pode causar cânceres orofaríngeos, e a prevalência desses tumores está aumentando.³

Os vírus HPV são classificados como tipos de 'alto risco' ou 'baixo risco', dependendo de sua associação com o desenvolvimento de câncer:

• Os HPVs genitais são transmitidos por contato sexual com um indivíduo infectado, geralmente através de relações sexuais.

• O risco aumenta com o número de parceiros sexuais, com a introdução de um novo parceiro sexual ou devido ao histórico sexual de um novo parceiro. O uso de preservativos reduz, mas não elimina o risco de transmissão sexual.

• As rotas não sexuais de transmissão do HPV incluem a transmissão vertical da mãe para o recém-nascido.

Dos tipos de alto risco, o HPV16 e o HPV18 são responsáveis por mais de dois terços de todos os casos de câncer cervical globalmente.^{4 5} and more than 8 in 10 anal cancers.⁶

The majority of high-risk HPV infections are transient and cause no clinical problems. Persistent infection by a high-risk HPV type is the most important causal factor for the development of cervical pre-cancerous and cancerous lesions.

A persistência e a doença são mais comuns em infecções pelos tipos 16 e 18 do HPV do que por outros tipos de alto risco. A redução do câncer cervical foi o objetivo original na introdução generalizada da vacinação contra o HPV, mas outros benefícios rapidamente se tornaram aparentes.

Nos homens, a infecção por HPV pode progredir para causar cânceres anais, penianos, orofaríngeos e da cavidade oral, bem como verrugas anogenitais. Os tipos de HPV de alto risco 16 e 18 estão fortemente implicados em cânceres anais/genitais (pênis, vagina e vulva, ânus), embora a incidência desses cânceres na população geral seja baixa.²

While the incidence of anal and penile cancer is low at 1.5 and 2.2 per 100,000 population respectively and high coverage for girls provides substantial herd protection for boys, infection rates are higher (and continue to be higher into older age groups) in gay and bisexual men who have sex with men (GBMSM) than in heterosexual males, as are rates of HPV-associated disease, particularly for anal cancer.

A infecção por HIV está associada a uma incidência muito maior de doenças relacionadas ao HPV, o que aumenta ainda mais o risco entre GBMSM. Mais de 80% dos cânceres anais são causados por tipos de HPV de alto risco e a incidência de câncer anal em GBMSM está aumentando.⁶

O teste primário de HPV como parte dos programas de rastreamento do câncer cervical foi implementado em todo o País de Gales a partir de setembro de 2018 e em toda a Inglaterra a partir de dezembro de 2019⁷ as studies have shown the benefits.⁸ It was introduced in Scotland from March 2020.

A vigilância do HPV é complexa devido à alta proporção de infecções assintomáticas, à apresentação variável dos diferentes tipos virais e ao longo período entre a infecção e a doença.

Antes da introdução do programa de vacinação contra o HPV, um estudo realizado entre 2007 e 2009 com mulheres que faziam exames de rotina para rastreamento cervical encontrou evidências de infecção atual por HPV de alto risco (indicada pela presença de DNA do HPV) em 29% das mulheres com idades entre 25 e 29 anos que realizavam o rastreamento cervical, com a prevalência diminuindo com o aumento da idade após os 30 anos.⁹ Prevalence of any HPV type, and particularly of HPV 16 or 18, was higher in women who had abnormal cytology.

Um estudo transversal de homens gays, bissexuais e outros homens que fazem sexo com homens (HSH) com idades entre 18 e 40 anos que frequentam uma clínica de saúde sexual em Londres indicou que um quarto (25,1%) tinha evidência de infecção com um tipo de HPV na vacina quadrivalente (HPV16, 18, 6 e 11), 7,4% tinham dois ou três tipos e nenhum tinha todos os quatro tipos. A prevalência dos tipos de vacinas de alto risco para HPV 16 e 18 foi de 17%.¹⁰

Essas taxas de prevalência agora foram reduzidas - veja Eficácia.

Eficácia

Mais de uma década após a introdução do programa nacional de imunização contra o HPV, evidências do impacto da vacinação mostraram reduções na infecção pelos tipos 16/18 do HPV, verrugas genitais, lesões pré-cancerosas e câncer cervical entre os grupos vacinados.¹¹ Evidence of herd protection among unvaccinated groups is now emerging both in the UK and globally.

Em 2021, uma revisão da incidência de câncer cervical em coortes comparáveis na Inglaterra antes e depois da introdução do programa de imunização contra o HPV do NHS para meninas revelou uma redução relativa do risco nas taxas de câncer cervical de:¹²

• 87% entre as mulheres vacinadas aos 12-13 anos.

• 64% entre as mulheres vacinadas com idades entre 14 e 16 anos.

• 34% entre as mulheres vacinadas com idade entre 16-18 anos.

As vacinas contra o HPV são altamente eficazes na prevenção da infecção de pessoas suscetíveis pelos tipos de HPV cobertos pela vacina. Em ensaios clínicos, ambas as vacinas são mais de 99% eficazes na prevenção de lesões pré-cancerosas associadas aos tipos de HPV 16 ou 18 em mulheres jovens.¹³¹⁴ Studies suggest that protection is maintained for at least ten years and, based on the immune responses, it is expected that protection will be extended further (possibly lifelong).¹⁴ Current evidence suggests that HPV immunisation in males generates comparable immunogenicity to that seen in females.²

Atualmente, existem três produtos diferentes de vacina contra o HPV disponíveis globalmente, no entanto, desde julho de 2022, apenas o Gardasil®9 está disponível para uso no programa de imunização do Reino Unido.¹⁵

Gardasil® 9, além de proteger contra HPV16, HPV18, HPV6 e HPV11, também protege contra HPV31, HPV33, HPV45, HPV52 e HPV58. É ativo contra 9 subtipos de HPV.

Os outros dois produtos de vacina disponíveis mundialmente e anteriormente usados no Reino Unido são:

• Cervarix; a bivalent vaccine, meaning it protects against duas strains of HPV. Cervarix protects against HPV16 and HPV18 and so is aimed to reduce (in time) the number of cases of cervical cancer. When the UK first started immunising young women against HPV, this was the vaccine chosen.

• Gardasil®; a quadrivalent vaccine, meaning it protects against quatro strains of HPV. Gardasil protects against HPV16, HPV18 e HPV6 and HPV11. This means that it also protects against genital warts as well as cervical cancer, as HPV6 and HPV11 cause the majority of cases of genital warts.

O programa de imunização inicialmente recomendava um esquema de três doses, mas a partir de 2014, um esquema de duas doses foi utilizado. A mudança para um esquema de dose única de HPV ocorreu ao longo de 2021/2022.

HPV vaccination is routinely recommended for all girls and boys from 11 years of age with vaccination offered in school year 8 in England and Wales, S1 in Scotland, and school year 9 in Northern Ireland.

• Esquema de dose única (para crianças, adolescentes e adultos com menos de 25 anos)
  Gardasil®, Gardasil®9 e Cervarix®:

  • Uma dose de 0,5 ml da vacina contra o HPV.

• Esquema de duas doses (adultos com 25 anos ou mais)
  Gardasil®, Gardasil®9 e Cervarix®:

  • Primeira dose de 0,5 ml da vacina contra HPV.

  • Segunda dose de 0,5 ml de seis a 24 meses após a primeira dose.

Para aqueles com 25 anos ou mais, o JCVI recomenda um esquema de duas doses de 0, 6-24 meses para todas as vacinas contra o HPV. Qualquer intervalo entre as doses de 6 a 24 meses é clinicamente aceitável. Se o curso for interrompido, ele deve ser retomado, mas não repetido, mesmo que tenham se passado mais de 24 meses desde a primeira dose.

• Esquema de três doses (para populações HIV-positivas ou imunocomprometidas) com Gardasil®9 e Gardasil®:

  • Primeira dose de 0,5 ml da vacina contra HPV.

  • Segunda dose de 0,5 ml pelo menos um mês após a primeira dose.

  • Terceira dose de 0,5 ml pelo menos três meses após a segunda dose.

Indivíduos com imunossupressão ou com infecção por HIV devem ser considerados para vacinas contra o HPV. No entanto, indivíduos imunossuprimidos podem não desenvolver uma resposta completa de anticorpos, por isso esquemas de três doses são recomendados para este grupo. A reimunização deve ser considerada após o término do tratamento e/ou quando a recuperação ocorrer. Pode ser necessário aconselhamento especializado.

The objective of the HPV immunisation programme is to provide two doses of HPV vaccine to females before they reach an age when the risk of HPV infection increases and they are at subsequent risk of câncer cervical.

Jovens de 9 a 11 anos

Gardasil, Gardasil 9 e Cervarix são licenciados para indivíduos a partir dos 9 anos de idade. A vacinação não é rotineiramente recomendada para aqueles com idades entre 9 e 11 anos e não é coberta pelo programa nacional de imunização.

Jovens de 12 a 13 anos

HPV vaccination is routinely recommended for all girls and boys at age 12 to 13 years.

If the course is interrupted then it should be resumed but not repeated, ideally allowing the appropriate interval between the remaining doses.

Jovens com idades entre 13 e 24 anos

Tanto homens quanto mulheres que perderam o curso aos 12-13 anos são elegíveis para a recuperação do NHS - seja através da escola ou do consultório médico - até completarem 25 anos.

Adultos com 25 anos ou mais

A vacinação contra o HPV não deve ser oferecida pelo NHS para pessoas com mais de 25 anos, a menos que sejam HSH.

Homens gays e bissexuais que fazem sexo com homens

GBMSM não se beneficiaram da mesma forma que os homens heterossexuais da imunidade de grupo conferida pelo programa de vacinação do NHS para mulheres. GBMSM com até 45 anos de idade, inclusive, são elegíveis para vacinação gratuita contra o HPV no NHS em clínicas de saúde sexual ou HIV, se não tiverem sido imunizados. Isso inclui trans MSM que não tiveram o curso na escola.

Mulheres trans que são avaliadas como tendo um risco semelhante de contrair HPV em comparação com HSH também são elegíveis para a vacina contra o HPV até e incluindo 45 anos de idade.

Reações adversas

Todas as suspeitas de reações adversas a medicamentos, por mais leves que sejam, devem ser relatadas em crianças menores de 18 anos (mesmo que o símbolo do triângulo preto tenha sido removido), usando o esquema de notificação Cartão Amarelo (www.mhra.gov.uk/yellowcard).¹⁶