Mortalidade materna

Definido como a morte de uma mulher grávida ou a morte de uma mulher dentro de 42 dias após o parto, aborto espontâneo, interrupção ou gravidez ectópica, desde que a morte esteja associada à gravidez ou ao seu tratamento.¹

No Reino Unido, as taxas de mortalidade materna podem ser calculadas de duas maneiras:

• Através da certificação oficial de óbito para os Registradores Gerais (o Escritório de Estatísticas Nacionais e seus equivalentes).

• Através das mortes relatadas à Investigação Confidencial sobre Mortes Maternas. A colaboração Mothers and Babies: Reducing Risk through Audits and Confidential Enquiries across the UK (MBRRACE-UK) produz um relatório anual baseado nas mortes maternas no Reino Unido e na Irlanda, e este artigo extrai seus números desse relatório.²Anteriormente, o relatório era produzido a cada três anos e era chamado de 'relatório trienal'. O relatório continua a apresentar informações baseadas em dados de três anos, mas foca em diferentes áreas temáticas específicas em um ciclo trienal contínuo.

• A taxa geral de mortalidade materna para a Investigação é calculada a partir do número de mortes avaliadas como sendo devidas a causas diretas e indiretas.

No entanto, não é possível obter dados precisos sobre o número total de gravidezes. A alternativa é usar mortes por causas obstétricas/milhão de maternidades - ou seja, gravidezes que foram notificadas a um médico.

Epidemiologia

No triênio de 2011-2013, 214 mulheres no Reino Unido morreram direta ou indiretamente relacionadas à gravidez. A taxa de mortalidade geral foi de 9,02 por 100.000 maternidades, o que representa uma queda em relação a 2010-2012, embora isso só atinja significância estatística para mortes maternas diretas.²

• As mortes relacionadas diretamente à gravidez continuam a diminuir de 3,49 por 100.000 maternidades (2009-2011) para 2,91 por 100.000 maternidades. Isso é 35% menos do que era entre 2003-2005, principalmente devido a uma redução nas mortes por tromboembolismo.

• Doença cardíaca é a causa mais comum de morte indireta. A taxa de mortalidade materna indireta não mudou significativamente desde 2003; é de 6,11 por 100.000 maternidades.

Taxas de mortalidade e principais causas de morte

Trombose e tromboembolismo continuam a ser a principal causa de mortes diretas no Reino Unido e a taxa não mudou significativamente, mas a taxa de mortalidade devido à pré-eclâmpsia e eclâmpsia é a mais baixa já registrada. Houve uma diminuição contínua nas mortes relacionadas à sepse do trato genital. A taxa de mortalidade relacionada à sepse do trato genital diminuiu de 0,63 por 100.000 maternidades em 2009-2011 para 0,29 mortes em 2011-2013.²

Hemorragia pós-parto é a causa mais comum de morte em todo o mundo e novas iniciativas em países mais pobres são recomendadas - por exemplo, vestimentas anti-choque não pneumáticas e tamponamento com balão.³

As mortes maternas tardias estão cada vez mais no foco das atenções. Os avanços médicos em países com altos recursos significam que as mulheres podem ser mantidas vivas por algumas semanas ou meses após uma doença grave relacionada à gravidez. Uma revisão das mortes maternas tardias no relatório MBRRACE-UK de 2015 revelou que a maior causa de mortes maternas tardias foi devido a malignidade (28%) e a segunda causa mais comum estava relacionada à saúde mental (23%); 14% das mortes maternas tardias foram devido ao suicídio.²

Fatores de risco

A maior parte da mortalidade materna ocorre no mundo em desenvolvimento; todos os dias em 2015, 830 mulheres morreram em todo o mundo como resultado de um problema relacionado à gravidez, a grande maioria na África Subsaariana.⁴A mortalidade materna diminuiu significativamente entre 1990 e 2015, mas não rapidamente o suficiente para alcançar o Objetivo de Desenvolvimento do Milênio de uma redução de 75% no número de mortes por nascidos vivos até 2030. No entanto, alguns países fizeram melhorias significativas, tanto como resultado do melhor acesso aos cuidados de saúde, mas também, por exemplo, aumentando a proporção de meninas que têm acesso à educação.⁵

Fatores de risco para mortes maternas diretas no Reino Unido²⁶

Isso inclui:

• Diabetes gestacional.

• Distúrbios hipertensivos da gravidez.

• Anemia.

• Gravidez múltipla.

• Uso inadequado dos serviços de cuidados pré-natais, seja por falta de acesso ou por outros motivos:

  • 9% das mulheres que morreram entre 2011 e 2013 não receberam cuidados pré-natais.

  • Apenas um terço das mulheres que morreram recebeu o nível de cuidados pré-natais recomendado pelo Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE).⁷

  • Mulheres grávidas que são migrantes recentes, solicitantes de asilo ou refugiadas ou que têm dificuldade em entender inglês podem não fazer pleno uso dos serviços de pré-natal.⁸

• Fumar.

• Uso indevido de substâncias:

  • No período de cinco anos entre 2009-2013, 58 mulheres morreram como resultado do uso indevido de substâncias (álcool e/ou drogas) durante a gravidez ou até um ano depois.

  • Os clínicos precisam garantir que sua atitude não impeça as mulheres que fazem uso indevido de substâncias de acessar o cuidado e o apoio de que necessitam.⁸

• Problemas anteriores na gravidez.

• Condições médicas preexistentes, incluindo epilepsia, problemas de saúde mental (veja também abaixo), problemas cardíacos, hipertensão essencial:

  • 66% das mulheres que morreram entre 2011 e 2013 eram conhecidas por terem comorbidades médicas.

• Paridade.

• Índice de massa corporal (IMC):

  • 30% das mulheres que morreram entre 2011 e 2013 eram obesas e 22% estavam acima do peso.

• Status socioeconômico:

  • Mulheres que vivem em famílias onde ambos os parceiros estão desempregados, onde a exclusão social é um problema associado, têm mais probabilidade de morrer do que mulheres de grupos mais favorecidos.

  • Mulheres que vivem nas áreas mais carentes têm uma taxa de mortalidade mais alta do que as mulheres que vivem nas áreas mais ricas; não houve mudanças significativas na lacuna de desigualdade.

• Idade materna:

  • Os números e a proporção de gravidezes em mulheres com mais de 35 anos permanecem altos. As taxas mais altas de mortalidade materna estão entre as mães mais velhas.

• Etnia:

  • Mulheres de grupos étnicos minoritários têm taxas de mortalidade mais altas do que mulheres caucasianas. Esta disparidade nas taxas de mortalidade entre grupos étnicos tem sido observada em outras sociedades afluentes.⁹

Um estudo de caso-controle nacional do Reino Unido identificou seis desses fatores que estavam independentemente associados à morte materna direta - ou seja, após controlar por outros fatores que poderiam estar relacionados.⁶Entre as mulheres que morreram em comparação com as que sobreviveram:

• O uso inadequado dos serviços de cuidados pré-natais foi 15 vezes maior.

• O uso indevido de substâncias foi 10 vezes maior.

• As comorbidades médicas foram 4x maiores.

• Problemas durante gestações anteriores e distúrbios hipertensivos da gravidez foram mais de duas vezes mais prováveis.

• Pertencer ao grupo étnico indiano era mais de duas vezes e meia mais provável.

Outras considerações

• Mental health:

  • As mulheres estão no maior risco de desenvolver doenças mentais graves durante a gravidez e logo após, mais do que em qualquer outro momento de suas vidas.

  • No período de cinco anos entre 2009-2013, houve 101 mortes maternas tardias devido ao suicídio (2,3 por 100.000 maternidades) e 58 como resultado do uso indevido de substâncias.

  • 17% das mulheres que morreram por suicídio eram conhecidas por terem um histórico de abuso doméstico, embora não houvesse histórico disponível para 51%.

  • 75% das mulheres que cometeram suicídio não receberam o nível recomendado de cuidados pré-natais; 25% delas marcaram consulta após 12 semanas de gestação.

  • Uma mudança significativa recente no estado mental ou novos sintomas, novos pensamentos ou atos de autoagressão ou novas e persistentes expressões de inadequação como mãe são todos 'sinais de alerta' para uma avaliação psiquiátrica sênior urgente.

• Violência doméstica:

  • A gravidez e o período pós-natal são momentos de alto risco para abuso doméstico.

  • 5% de todas as mulheres que morreram entre 2009 e 2013 haviam declarado anteriormente que foram vítimas de violência doméstica.

  • Quase metade foi assassinada ou morreu por causas psiquiátricas.

  • Uma parteira designada deve ser responsável por e fornecer a maior parte do cuidado pré-natal a uma mulher que tenha sofrido abuso doméstico.

Cuidados clínicos subótimos
Cuidados abaixo do padrão foram encontrados em 59% das mortes maternas e em 38% considerou-se que melhorias nos cuidados poderiam ter feito diferença no resultado.

Falta de comunicação interprofissional e/ou interagências
Houve muitos casos em que o cuidado prestado às mulheres que morreram foi prejudicado pela falta de trabalho interdisciplinar. Em vários casos, informações clínicas cruciais, que poderiam ter afetado o desfecho, não foram passadas do médico de família para os serviços de obstetrícia ou parteiras, ou compartilhadas entre consultores de outras especialidades. Isso foi particularmente um problema no período pós-natal.

Gestão

É responsabilidade do médico de clínica geral ou da parteira comunitária notificar um óbito na comunidade ao Diretor local de Saúde Pública.

Se a morte ocorrer no hospital, um coordenador - geralmente uma parteira - deve ser nomeado.
Eles devem realizar o seguinte e manter um registro completo de todas as ações:

• Garanta que os parentes tenham um membro da equipe adequado como ponto único de contato.

• O consultor de plantão deve ver os parentes o mais rápido possível e o próprio consultor da mulher deve ser informado de sua morte assim que estiver no hospital.

• O supervisor das parteiras está informado.

• O necrotério e o patologista de plantão são informados.

• Tente obter permissão dos parentes próximos para a realização de um exame post-mortem para confirmar a causa da morte (o legista pode solicitar que seja realizado em caso de dúvida). NB: se houver um feto morto no útero, não há exigência legal para um atestado de óbito, mas um pode ser fornecido se desejado.

• Pergunte aos parentes se eles gostariam de ver um conselheiro religioso culturalmente apropriado.

• Todos os documentos relevantes são enviados ao legista.

• Considere oferecer suporte aos funcionários envolvidos.

As seguintes pessoas devem ser informadas do falecimento:

• Diretor Executivo.

• Diretor clínico/gerentes.

• Assuntos do consumidor.

• Reclamações.

• Gerente de riscos.

• Parteira comunitária.

• GP.

• Diretor Local de Saúde Pública - exigirá que o formulário de Investigação Confidencial seja preenchido.

• Agente da Autoridade Supervisora Local.