Lesões de nascimento no bebê

A passagem de um bebê do conforto do útero para o mundo exterior é dificultada pelos seguintes fatores:

• O crânio precisa moldar-se para facilitar a passagem pela pelve e pode haver desproporção céfalo-pélvica (DCP) — uma incompatibilidade entre o tamanho da cabeça fetal e a capacidade da pelve materna. Pode representar uma cabeça grande em uma pelve normal ou uma cabeça normal em uma pelve restrita.

• A má posição aumenta o risco, enquanto a má apresentação exige cesariana.

• As contrações esgotam a reserva da placenta.

• Os pulmões e a circulação passam por grandes mudanças.

Difficulties in delivery may compound the situation. Delivery may need to be expedited because of fetal distress. This may present as fetal hypoxia (shown on monitoramento fetal eletrônico) e como acidose na amostragem de sangue fetal.

Lesões podem ser causadas por uma combinação de trauma mecânico e hipóxia. Lesões de nascimento podem ser leves e transitórias, mas podem causar efeitos graves e permanentes, incluindo morte perinatal e neonatal. Anteriormente, supunha-se que a maioria dos casos de paralisia cerebral fosse devido a má gestão obstétrica; no entanto, agora entende-se que, na maioria dos casos, a causa ocorre antes do trabalho de parto e, naqueles associados à hipóxia ao nascer, muitas vezes é secundária a patologias preexistentes, incluindo mutações genéticas.¹

Quão comuns são as lesões ao nascer? (Epidemiologia)

Os números de traumatismos graves (mas não fatais) ao nascimento no Reino Unido não são coletados rotineiramente. Para os desfechos fatais, há uma pesquisa em todo o Reino Unido que mostrou uma redução gradual na mortalidade fetal e perinatal desde 2003: quanto mais leve o bebê e mais cedo a gestação, maior o risco de natimorto ou morte neonatal.² Worse outcomes are experienced by black and Asian mothers and their babies.

Uma retrospectiva de 2022 de 62.330 partos prematuros encontrou uma incidência de trauma de parto de 23,4% em partos vaginais espontâneos e 7,5% em cesarianas.³

Uma revisão canadense de 2022 de mais de um milhão de partos operatórios relatou uma taxa de trauma neonatal de 9,6 por 1.000 nascidos vivos, seja por fórceps ou vácuo.⁴

Fatores de risco⁵

Fatores de risco para trauma de parto incluem:

• Um bebê grande: especialmente se pesar mais de 4500 g.

• Disproporção cefalopélvica (DCP).

• Parto instrumental, especialmente fórceps de câmara média ou parto com ventosa para parada transversa profunda.

• Parto pélvico: parto vaginal e cesariana de emergência durante o trabalho de parto estão ambos associados a um pequeno, mas significativo, risco de aumento de morbidade e mortalidade de curto prazo.⁶

• Prematuridade: small head and incompletely formed skull - precipitate delivery can cause 'champagne cork popping', risking hemorragia intracraniana.

• Distocia de ombro: o risco é reduzido quando o parto é realizado por uma parteira qualificada ou obstetra.⁷

Outros fatores de risco incluem:

• Primigesta (pelve não testada).

• Trabalho de parto muito curto, o que pode indicar uma entrega precipitada de um bebê prematuro.

• Trabalho de parto muito longo, o que pode indicar DPP.

• Oligoidrâmnio.

• Anomalias congênitas, especialmente se houver cabeça aumentada (macrossomia).

Cephalohematoma⁸

Sinônimo: cephalhaematoma

• Sangramento entre o periósteo e o crânio causa um hematoma, geralmente na região parietal e às vezes na região occipital. A propagação é restrita pelas suturas que estão aderidas, portanto, limitada à superfície de um osso craniano. A perda de sangue pode causar anemia e até hipotensão.

• À medida que o hematoma desaparece, a quebra de hemoglobina pode causar hiperbilirrubinemia que pode precisar de tratamento.

• Uma fratura de crânio subjacente também pode estar presente. Se for suspeita e considerada deprimida, é necessário realizar tomografia ou ressonância magnética, e a cirurgia pode ser indicada.

• A remissão espontânea pode levar semanas e às vezes há calcificação residual. Raramente, isso pode exigir remoção cirúrgica por razões estéticas.

• Um hematoma pode (raramente) ficar infectado.

Hematoma subgaleal⁹

• Sangramento entre o periósteo e o couro cabeludo geralmente está associado ao uso de ventosa de extração, mas foi relatado que ocorre espontaneamente.¹⁰

• Incidência de 40-60 por 10.000 partos, reduzindo-se a 4 por 10.000 em partos vaginais espontâneos; a mortalidade chega a 12-25%.¹¹

• 77% seguem parto instrumental.¹²

• Normalmente aparece entre 12 e 72 horas após o nascimento como uma massa macia e flutuante no couro cabeludo, especialmente na parte de trás da cabeça.

• A propagação não é restrita pelas linhas de sutura.

• Ele pode se espalhar lentamente, passar despercebido e se apresentar como choque hipovolêmico.

• O manejo é conservador, mas deve ser considerado em qualquer recém-nascido com colapso inexplicado.

• Considere a possibilidade de um defeito de coagulação.

Caput succedaneum¹³

• Esta é uma coleção subcutânea mal definida de líquido serossanguinolento que se espalha pelas linhas de sutura e pela linha média.

• É muito comum após um trabalho de parto prolongado.

• Não causa problemas significativos.

Cortes e abrasões

• Estes podem resultar de parto operatório, incluindo o corte do bebê com a lâmina do bisturi na cesariana. É necessária muita atenção ao cortar a última camada do útero, mesmo em uma emergência.

• Cuts need closing and dressing.
  

Necrose de gordura subcutânea

• Isso geralmente não é aparente ao nascer.

• Algum tempo depois, aparecem placas irregulares, duras e subcutâneas, com descoloração púrpura avermelhada na superfície.

• Elas ocorrem nos extremos, rosto, tronco ou nádegas, sendo causadas por pressão durante o parto.

• Não há tratamento e eles devem se resolver, mas às vezes há calcificação.

Isso ocorre em cerca de 2 a cada 1.000 nascimentos.¹⁵ The majority are Erb's palsy involving the upper part of the brachial plexus. The underlying problem is usually injudicious traction when the anterior shoulder is trapped (shoulder dystocia).

Lesões associadas incluem:

• Clavícula fraturada.

• Úmero fraturado.

• Subluxação da coluna cervical.

• Lesão da medula cervical.

• Paralisia facial.

• Ocasionalmente, paresia do nervo frênico.

Paralisia de Erb¹⁶

• Há dano nos segmentos C5 e C6 do plexo braquial.

• Produz perda de movimento do ombro com o braço flácido, aduzido e internamente rotado. O cotovelo está pronado e estendido, com o punho flexionado.

• O reflexo de preensão é normalmente mantido, mas os reflexos de Moro, bíceps e radial estão ausentes.

Veja também o separado Paralisia de Erb artigo.

Diz-se que a posição da mão lembra a de um carregador que está se virando, mas estende a mão atrás de si pedindo uma gorjeta.

Paralisia de Klumpke¹⁷

Em recém-nascidos, isso é muito menos comum do que a paralisia de Erb.

• Devido a danos nos nervos de origem segmentar C7, C8, T1 no plexo braquial.

• Ela causa paralisia com fraqueza na mão e perda do reflexo de preensão.

• síndrome de Horner may be seen if there is T1 damage.

Gestão

• Na maioria dos casos de lesão do plexo braquial, a recuperação ocorre espontaneamente em até quatro meses, mas pode levar até dois anos.

• Radiografias para excluir fraturas e exame para paresia do nervo frênico são necessários. Investigações adicionais incluem ressonância magnética, eletromiografia, estudos de condução nervosa e miorrafia por tomografia computadorizada.

• Para prevenir contraturas, imobilize o braço sobre o abdômen superior por sete dias e depois inicie a fisioterapia usando tala de pulso.

• O reparo cirúrgico de nervos neurológicos deve ser considerado se o movimento não retornar após três meses e os resultados da eletrofisiologia sugerirem um mau prognóstico.¹⁸

• Pode ser possível identificar neonatos com o pior prognóstico aos 1 mês.¹⁹

Lesões dos nervos cranianos e da medula espinhal resultam de hiperextensão, tração e alongamento excessivo com rotação simultânea. A neurapraxia se resolve rapidamente, mas uma transecção completa do nervo ou da medula é muito mais grave.

• Dano central nos nervos facial e vago causa uma face assimétrica ao chorar, com inchaço e suavidade do lado afetado e queda do lado da boca.

• Dano periférico causa paralisia apenas no olho, testa ou boca.

• A maioria dos casos começa a se recuperar em breve, mas a recuperação completa pode levar meses.

• O olho deve ser protegido com o uso de lágrimas artificiais e uma cobertura.

• Se não houver melhora após 7-10 dias, é necessária uma investigação.

• Lesão do nervo frênico pode causar paralisia de metade do diafragma, levando a dificuldades respiratórias com mortalidade significativa. Pode ocorrer isoladamente ou em combinação com uma lesão do plexo braquial. Ultrassom ou raio-X mostra um hemidiaphragma elevado, mas isso pode estar ausente nos estágios iniciais. A triagem pode mostrar imobilidade.

• Paralisia unilateral geralmente se apresenta com choro rouco ou estridor e pode afetar a deglutição.

• Dano bilateral causa problemas respiratórios graves.

• O diagnóstico é feito por laringoscopia para excluir outras causas dos sintomas.

• A recuperação geralmente ocorre após 4-6 semanas, mas pode levar até um ano.

• Lesões na medula espinhal frequentemente resultam em natimortos ou bebês que morrem logo após o nascimento, devido à incapacidade de respirar.

• A ventilação pode salvar vidas. Se a lesão não for uma neuropraxia temporária, ela será permanente.

• Aqueles que sobrevivem são fracos e frequentemente desenvolvem espasticidade.

• O diagnóstico é feito por ressonância magnética ou mielografia por tomografia computadorizada.

• O tratamento é de suporte.

Clavicle

• Clavícula fraturada é comum e apresenta paralisia aparente.

• A palpação pode revelar crepitação, irregularidades ósseas e espasmos musculares.

• Ele cicatriza em 7 a 10 dias com o braço imobilizado.

• Confirme o diagnóstico por raio-X.

• Procure por outros danos.

Ossos do braço e da perna

• Pode-se ouvir um estalo durante a entrega.

• Apresenta ausência de movimento normal do membro, com o inchaço se tornando aparente posteriormente.

• Confirme com raio-X.

• Trate com 8 a 10 dias de imobilização ou redução e imobilização se deslocado.

• Verifique danos no nervo radial em fraturas do braço.

• Isso se apresenta com choque, palidez e abdômen distendido, possivelmente de cor azulada.

• Verifique anemia.

• Diagnostique com paracentese.

• As causas incluem laceração hepática e ruptura do baço.

Fatores durante o trabalho de parto são complexos; no entanto, processos como doença vascular uteroplacentária, redução da perfusão uterina, sepse fetal, reservas fetais reduzidas e compressão do cordão podem estar envolvidos isoladamente ou em combinação, causando sofrimento fetal. Fatores gestacionais e anteparto modificam a resposta fetal a esses processos.

Even though paralisia cerebral is strongly associated with a low Apgar score five minutes after birth, the majority of babies with low scores do not develop cerebral palsy.²⁰ The majority of cases are now thought to be a consequence of antepartum insults to the fetus. Only 13% of babies with neonatal encephalopathy are later diagnosed with cerebral palsy.²¹

Um bom cuidado pré-natal reduzirá o risco de resultados adversos para mãe e filho.

Cesárea

Fear of fetal damage and the vast cost of litigation have led to an increasing rate of cesariana that is now between 25% and 30% in the UK as a whole, with significant geographical variation.²² In some parts of the world the figure is higher.

Há um debate sobre a crescente taxa atual de cesariana. A Organização Mundial da Saúde sugeriu que, em países desenvolvidos, esse índice não deve ultrapassar 15%. As habilidades no uso de fórceps de Kielland e na realização de partos de apresentação pélvica assistidos estão sendo perdidas à medida que a cesariana é realizada com mais facilidade.

Prematuridade

A major contributor to perinatal mortality and morbidity is prematuridade. Um dos fatores de risco mais importantes para o parto prematuro é a privação socioeconômica materna e os fatores associados. The fetuses at greatest risk from prematurity are those of lowest weight for gestational age due to fetal growth restriction.²³