Profilaxia da enxaqueca em adultos

Veja também o separado Enxaqueca e Gestão de Enxaqueca articles.

As enxaquecas são uma causa importante de morbidade e podem ter impactos substanciais na qualidade de vida e no emprego. A profilaxia da enxaqueca pode reduzir a frequência e a gravidade das crises, mas é subutilizada por pessoas que poderiam se beneficiar dela.¹

A maioria das opções de profilaxia para enxaqueca pode ser iniciada e monitorada nos cuidados primários, embora algumas estejam disponíveis apenas em ambientes especializados.

Objetivo do manejo e profilaxia da enxaqueca

A enxaqueca não pode ser curada e o objetivo, compartilhado com o paciente, é minimizar o impacto da doença na vida e no estilo de vida do paciente. O objetivo do tratamento preventivo é reduzir a frequência, a gravidade e a duração das crises de enxaqueca, além de evitar dores de cabeça induzidas por medicamentos.²

As diretrizes da British Association for the Study of Headache (BASH) afirmam que a profilaxia deve ser utilizada quando os sintomas não são adequadamente controlados com prescrições agudas, ou quando a frequência dos ataques está levando ao uso excessivo de medicamentos agudos.³

O Resumo de Conhecimento Clínico (CKS) do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE), que sintetiza informações de diferentes diretrizes, sugere profilaxia onde:²

• As crises de enxaqueca estão tendo um impacto significativo na qualidade de vida e na função diária - por exemplo, ocorrem com frequência (mais de uma vez por semana, em média) ou são prolongadas e severas, apesar do tratamento agudo ideal.

• Os tratamentos agudos são contraindicados ou ineficazes.

• Há risco de cefaleia induzida por medicação devido ao uso frequente de medicamentos agudos.

Tipos incomuns de enxaqueca, como enxaqueca hemiplégica ou enxaqueca com aura prolongada, devem ser avaliados por um especialista para um manejo adequado.

Considere terapias não farmacológicas como complemento ou alternativa à terapia farmacológica - por exemplo:

Biofeedback, técnicas de relaxamento e terapias cognitivo-comportamentais têm demonstrado eficácia na prevenção de enxaqueca episódica, mas os dados sobre a eficácia na enxaqueca crônica são limitados. A terapia cognitivo-comportamental pode ser útil como parte de um programa de tratamento combinado e deve ser integrada com intervenções farmacológicas.

Acupuntura (até 10 sessões ao longo de 5-8 semanas) se tanto o topiramato quanto o propranolol forem inadequados ou ineficazes. As evidências disponíveis sugerem que adicionar acupuntura ao tratamento sintomático das crises reduz a frequência das dores de cabeça.⁵

Riboflavina 400 mg uma vez ao dia - pode ser eficaz na redução da frequência e intensidade das enxaquecas para algumas pessoas (evitar se estiver planejando uma gravidez ou grávida).

A escolha do tratamento depende de fatores como a preferência do paciente, interações medicamentosas e outras comorbidades. O tratamento deve ser iniciado com uma dose baixa e gradualmente aumentado até a dose máxima eficaz e tolerada.

Preventative treatment should be tried for at least three months at the maximum tolerated dose, before deciding whether or not it is effective. A good response to treatment is defined as a 50% reduction in the severity and frequency of migraine attacks.

Uma revisão da profilaxia em andamento deve ser considerada após 6-12 meses; o tratamento pode ser gradualmente retirado em muitos pacientes. Os pacientes devem ser encaminhados para uma clínica de neurologia ou especializada em cefaleias se os testes com três ou mais medicamentos não tiverem sido bem-sucedidos.

Propranolol
O cloridrato de propranolol (80-160 mg diários, em doses divididas) é recomendado como tratamento preventivo de primeira linha em pacientes com enxaqueca episódica ou crônica. Se o propranolol for inadequado, outros beta-bloqueadores que podem ser considerados são o tartarato de metoprolol, atenolol (indicação não licenciada), nadolol e maleato de timolol. O fumarato de bisoprolol (indicação não licenciada) também pode ser considerado, especialmente em pacientes que já o tomam por razões cardíacas sob a orientação de seu cardiologista.

Topiramato
Topiramate (50-100 mg daily, in divided doses (contra-indicated in pregnancy). Topiramate can be given if a beta-blocker is unsuitable. In women of childbearing potential, advice should be given on the associated risks during pregnancy, the need to use highly effective contraception and to seek further information if pregnant or planning a pregnancy.

Amitriptilina
O cloridrato de amitriptilina é eficaz (25-75 mg à noite) para a profilaxia da enxaqueca e deve ser considerado para pacientes com enxaqueca episódica ou crônica. Um antidepressivo tricíclico menos sedativo, como a nortriptilina, pode ser usado se o cloridrato de amitriptilina não for tolerado.

Candesartana cilexetila
Isso pode ser considerado em pacientes com enxaqueca episódica ou crônica, embora haja evidências limitadas para apoiar seu uso, e não seja licenciado para essa indicação.

Valproato de sódio
Isso também pode ser considerado em pacientes com enxaqueca episódica ou crônica. No entanto, o valproato tem um papel cada vez mais limitado devido ao seu perfil de efeitos colaterais. O valproato é teratogênico e pode prejudicar a fertilidade masculina enquanto é tomado. Também não é licenciado para profilaxia da enxaqueca.

Portanto, a MHRA aconselhou que o valproato de sódio não deve ser iniciado em novos pacientes (masculinos ou femininos) com menos de 55 anos, a menos que dois especialistas considerem e documentem de forma independente que não há outro tratamento eficaz ou tolerado, ou que existam razões convincentes de que os riscos reprodutivos não se aplicam.

Se o valproato ainda for utilizado, ele deve ser usado apenas em mulheres em idade fértil se o Programa de Prevenção da Gravidez estiver em vigor. Elas devem ser avaliadas anualmente por um especialista usando o Formulário de Reconhecimento Anual de Risco do valproato.⁷

A maioria das pessoas conseguirá encontrar uma alternativa mais segura para a profilaxia da enxaqueca. Não deve ser usado durante a gravidez para a profilaxia da enxaqueca.

Atogepant e rimegepant (gepants)

Estes são antagonistas orais dos receptores do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), e são medicamentos recentemente desenvolvidos especificamente para o tratamento da enxaqueca. Alguns também podem ser usados como tratamento agudo para enxaqueca, e não apresentam o risco de cefaleia por uso excessivo de medicamentos.

Dois medicamentos gepant estão atualmente disponíveis no Reino Unido:

• Atogepant (apenas para profilaxia).

• Rimegepant (para tratamento agudo e profilaxia).

Ubrogepant e zavegepant (este último administrado como spray nasal) são licenciados nos EUA, mas, no momento da escrita, não haviam sido aprovados pela MHRA no Reino Unido, nem avaliados pelo NICE.

NICE aprovou o uso de atogepant e rimegepant:⁹¹⁰

• Em enxaqueca episódica ou crônica (para atogepant), ou apenas enxaqueca episódica (para rimegepant).

• Quando pelo menos 3 agentes preventivos já foram testados e falharam.

• Para pessoas com pelo menos 4 ataques de enxaqueca ou dias de dor de cabeça por mês (e, para rimegepant, menos de 15 ataques por mês).

O tratamento deve ser revisado em 12 semanas e interrompido se a frequência das enxaquecas episódicas não tiver reduzido em pelo menos 50%, ou, para atogepant em enxaqueca crônica, pelo menos 30%.

As políticas locais de prescrição variam, mas em algumas áreas, os gepants podem ser iniciados nos cuidados primários, seguindo o conselho de um especialista.¹¹

Galcanezumabe, erenumabe, fremanezumabe e eptinezumabe (anticorpos monoclonais CGRP)^12131415

Estes são anticorpos monoclonais com atividade contra o próprio CGRP ou o receptor de CGRP. Galcanezumabe, erenumabe e fremanezumabe são administrados como injeções subcutâneas mensais ou trimestrais, e eptinezumabe como uma infusão intravenosa trimestral.

NICE os recomenda como uma opção para enxaqueca episódica ou crônica de acordo com os mesmos critérios dos gepants, ou seja:

• Para pessoas com pelo menos quatro crises de enxaqueca ou dias de enxaqueca por mês.

• Onde pelo menos três outros agentes preventivos foram testados e falharam.

O tratamento deve ser revisado em 12 semanas e interrompido se:

• Na enxaqueca episódica (menos de 15 dias de dor de cabeça por mês), a frequência não reduz em pelo menos 50%.

• Na enxaqueca crônica (15 dias de dor de cabeça por mês ou mais, com pelo menos oito desses apresentando características de enxaqueca), a frequência não reduz em pelo menos 30%.

As políticas locais de prescrição podem variar, mas esses medicamentos geralmente são apenas com prescrição de especialista.

Flunarizina (não licenciada)
Isso também pode ser considerado em pacientes com enxaqueca episódica ou crônica (uso apenas por especialistas). Pizotifeno é utilizado, mas as evidências para recomendar seu uso são limitadas.

Gabapentina
Isso não deve ser usado para profilaxia de enxaqueca. Uma revisão Cochrane encontrou evidências de que a gabapentina não era eficaz para a profilaxia de enxaqueca episódica em adultos.¹⁶

Toxina botulínica tipo A

A toxina botulínica tipo A (uso exclusivo por especialistas) é recomendada para a profilaxia da enxaqueca crônica quando o uso excessivo de medicamentos foi abordado e quando três ou mais tratamentos profiláticos orais falharam.

A toxina botulínica tipo A é recomendada pelo NICE como uma opção para a profilaxia de dores de cabeça em adultos com enxaqueca crônica:¹⁷

• That has not responded to at least three prior pharmacological prophylaxis therapies; e

• Cuja condição é adequadamente gerida para o uso excessivo de medicação.

O tratamento com toxina botulínica tipo A inicialmente recomendado deve ser interrompido em pessoas cuja condição:¹⁷

• Is not adequately responding to treatment (defined as less than a 30% reduction in headache days per month after two treatment cycles); ou

• Alterou-se para enxaqueca episódica (definida como menos de 15 dias de dor de cabeça por mês) por três meses consecutivos.

A enxaqueca menstrual é sub-reconhecida. Ela abrange a enxaqueca menstrual pura - enxaquecas que ocorrem apenas entre os dias -2 e +3 do ciclo menstrual, em pelo menos dois de três ciclos menstruais, sem enxaquecas em outros momentos - e enxaquecas relacionadas ao ciclo menstrual - padrões de enxaqueca semelhantes à enxaqueca menstrual pura, mas com ataques de enxaqueca em outros pontos do ciclo.

A fisiopatologia das enxaquecas menstruais é considerada como envolvendo a retirada de estrogênio e a liberação de prostaglandinas no período perimenstrual.

Opções preventivas para enxaqueca menstrual incluem:

• Opções padrão de profilaxia, conforme discutido acima, tomadas continuamente.

• Tratamento realizado apenas no período perimenstrual, como:

  • Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, incluindo ácido mefenâmico, iniciados dois dias antes do início esperado da enxaqueca menstrual, e continuados até que o sangramento menstrual pare.

  • Triptanos (fromatriptano 2,5mg BD e zolmitriptano 2,5mg TDS são mais eficazes), iniciados dois dias antes do início da menstruação e continuados por três dias depois. Estes não são licenciados para esta indicação.

  • Essas opções de tratamento exigem um ciclo menstrual previsível e regular.

• Contraceptivos hormonais, tais como:

  • Contracepção hormonal combinada (although contra-indicated in migraine with aura, and combined hormonal contraception causes new-onset or worsening migraines). Oestrogen withdrawal during the hormone-free interval is a potential trigger for menstrual migraine; therefore, extended or continuous regimes with a shortened hormone-free interval (eg, 4 days rather than 7) should be used.

  • Métodos somente com progestógeno. Existem alguns dados que apoiam o uso de desogestrel (por exemplo, Cerazette®). Injeções de depósito, o implante contraceptivo e sistemas intrauterinos também podem ser úteis, embora faltem dados. Métodos contraceptivos que produzem amenorreia podem reduzir a frequência de enxaquecas menstruais.¹⁹

• Ácido mefenâmico 500 mg qds como primeira linha se menorragia e/ou dismenorreia coexistirem, tomado no início da menstruação e continuado profilaticamente até o último dia de sangramento.

• Métodos somente com progestógeno (que inibem o ciclo ovariano) também podem ser usados se a contracepção for necessária. Cerazette®, Nexplanon® ou acetato de medroxiprogesterona injetável são todos sugeridos.

Frequentemente, a enxaqueca melhora durante a gravidez e a profilaxia não é necessária. Propranolol e amitriptilina têm as melhores evidências de segurança e eficácia, mas os medicamentos devem ser evitados, se possível.

Agendar acompanhamento para monitorar a eficácia, ajustar a dose e avaliar efeitos adversos.
Reveja regularmente durante a titulação (por exemplo, a cada 2-3 semanas). Aconselhe a pessoa:

• Manter um diário de dores de cabeça.

• Buscar revisão mais cedo se surgirem efeitos adversos/novas características.

• Essa melhoria pode levar de 4 a 8 semanas a partir do início do tratamento para se tornar aparente.

Considere a necessidade de encaminhamento para neurologia se o tratamento profilático na atenção primária falhar, não for apropriado ou se surgirem quaisquer sinais de alerta ou características clínicas atípicas.

O tratamento é considerado falho se não houver resposta à dose mais alta tolerada após três meses de tratamento.

Após 6-12 meses de terapia bem-sucedida:

• Reveja a necessidade de continuar a profilaxia da enxaqueca.

• Considere a retirada gradual do medicamento.

Considere admissão ou encaminhamento urgente se:

• Suspeita-se de uma causa séria de dor de cabeça.

• Há um estado migranoso grave e descontrolado (enxaqueca que dura mais de 72 horas).

Procure aconselhamento/referência para neurologia (com urgência dependendo da situação clínica) se:

• Uma complicação da enxaqueca se desenvolveu.

• Sintomas atípicos (como fraqueza motora ou equilíbrio deficiente) estão presentes.

• O diagnóstico é incerto.

• O tratamento ideal na atenção primária não controla adequadamente os sintomas (considere a cefaleia por uso excessivo de medicação).