Cefaleia por uso excessivo de medicação

Cefaleias induzidas por uso excessivo de medicação e por outras substâncias desencadeantes

Este é um grupo de transtornos de cefaleia secundária relacionado a substâncias ingeridas ou inaladas, tanto terapêuticas quanto tóxicas. Os tipos de dor de cabeça atribuíveis a medicamentos e outras substâncias ingeridas ou inaladas (ou sua retirada) incluem:¹

• Dores de cabeça causadas pelo uso ou exposição aguda a substâncias (incluindo toxinas, drogas e substâncias alimentares).

• Cefaleia por uso excessivo de medicação (MOH) - anteriormente chamada de cefaleia de rebote, cefaleia induzida por medicamentos ou cefaleia por uso inadequado de medicamentos.

• Dores de cabeça como um efeito adverso de medicação crônica - por exemplo, contracepção oral combinada, terapia de reposição hormonal.

• Dores de cabeça causadas pela abstinência de substâncias - incluindo substâncias terapêuticas (não analgésicas), opioides e cafeína.

Cefaleia induzida por uso ou exposição aguda a substâncias

Estas são dores de cabeça agudas desencadeadas por produtos químicos ingeridos, incluindo substâncias terapêuticas, toxinas ambientais e alimentos. A vasodilatação é frequentemente, mas nem sempre, considerada o caminho comum final para a dor de cabeça. Exemplos incluem:¹

• Intoxicação por monóxido de carbono:
  

  • Tipicamente, dor de cabeça leve sem sintomas gastrointestinais ou neurológicos com níveis de carboxi-hemoglobina na faixa de 10-20%.

  • Cefaleia pulsante moderada e irritabilidade com níveis de 20-30%.

  • Cefaleia severa com náusea, vômito e visão turva com níveis de 30-40%.

  • Com níveis mais altos de carboxi-hemoglobina (>40%), a dor de cabeça geralmente não é uma queixa devido a alterações na consciência.

• Cefaleia imediata induzida por álcool. O álcool pode ser um potente vasodilatador em algumas pessoas.²

• Cefaleia induzida por componentes e aditivos alimentares. Exemplos incluem feniletilamina, tiramina, aspartame e glutamato monossódico.

• Cefaleia induzida por doadores imediatos de óxido nítrico: todos os doadores de óxido nítrico (por exemplo, nitrato de amila, tetranitrato de eritritol, trinitrato de glicerila (GTN), mononitrato ou dinitrato de isossorbida, nitroprussiato de sódio, hexanitrato de manitol, tetranitrato de pentaeritritol) podem causar cefaleia, especialmente em pessoas que sofrem de enxaqueca.

• Uso indevido de substâncias ilícitas: cocaína, anfetamina, cannabis.

• Histamina.

• Cefaleia induzida por peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) (esta substância é um vasodilatador produzido pelo corpo e implicado na fisiopatologia da enxaqueca).³

• Medicamentos terapêuticos não analgésicos: dores de cabeça foram relatadas após o uso de vários medicamentos. Exemplos comuns incluem: atropina, digitalis, dissulfiram, hidralazina, imipramina, nicotina, nifedipina, nimodipina.

• Dor de cabeça foi relatada após exposição a várias substâncias orgânicas e inorgânicas. Substâncias comumente responsáveis incluem:

  • Compostos inorgânicos: arsênio, borato, bromato, clorato, cobre, iodo, chumbo, lítio, mercúrio, tolazolina hidroclorídrica.

  • Compostos orgânicos: álcoois (cadeia longa), anilina, bálsamo, benzeno (encontrado em aerossóis), cânfora, dissulfeto de carbono, tetracloreto de carbono, clordecona, ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), heptacloro, sulfeto de hidrogênio, querosene, álcool metílico, brometo de metila, cloreto de metila, iodeto de metila, naftaleno, compostos organofosforados (paration, piretro).

• O tratamento dessas dores de cabeça envolve evitar a exposição à causa.

Cefaleias por uso excessivo de medicação (MOHs)

As Dores de Cabeça por Uso Excessivo de Medicamentos (MOHs) são o tipo mais comum de dor de cabeça após a cefaleia tensional e a enxaqueca.^{4 5}

MOH deve ser considerado quando a dor de cabeça está presente por 15 dias ou mais por mês e se desenvolveu ou piorou enquanto tomava medicação sintomática regular.⁶

Cefaleia por uso excessivo de medicação é definida como:¹

• Dor de cabeça presente em pelo menos 15 dias por mês.

• Ocorre em uma pessoa com um distúrbio de cefaleia primária preexistente, mais comumente enxaqueca.

• Desenvolve-se como consequência do uso excessivo regular de um ou mais medicamentos que podem ser tomados para tratamento agudo e/ou sintomático de dor de cabeça, por mais de três meses.

• Os seguintes medicamentos podem causar cefaleia por uso excessivo de medicação:

  • Triptanos, opioides, ergots ou preparações combinadas em pelo menos 10 dias por mês; ou

  • Paracetamol, aspirina (ou outros anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)) ou combinações destes em pelo menos 15 dias por mês.

• Geralmente, mas nem sempre, resolve-se após a interrupção do uso excessivo do medicamento.

Causa da cefaleia por uso excessivo de medicação

A fisiopatologia exata da cefaleia por uso excessivo de medicação ainda não é conhecida. Acredita-se que seja uma interação complexa entre o uso excessivo de medicamentos e a suscetibilidade individual.

Todos os analgésicos simples e triptanos estão implicados.^{7 8}

• Medicamentos que contêm opiáceos causam problemas com mais frequência. A codeína, tanto sozinha quanto em co-codamol, é provavelmente a causa mais comum.

• Os triptanos são culpados comuns.

• Ergotamine.

• Os AINEs têm menos probabilidade de causar MOH, mas podem fazê-lo.

• Por esta razão, o uso de triptanos ou opiáceos por dez dias ou mais por mês é considerado uso excessivo, enquanto o uso de paracetamol ou AINEs por quinze dias ou mais por mês é considerado uso excessivo.

• É uma combinação de frequência E regularidade no uso de medicamentos que parece desencadear o problema.

• O nível de uso de medicação que pode levar à MOH é variável, mas é mais provável que ocorra com o uso por mais de três dias consecutivos por semana durante várias semanas.

Quão comuns são as cefaleias por uso excessivo de medicamentos? (Epidemiologia)⁵

• A prevalência de 1 ano é estimada em 1-2%.⁹

• Afeta até 20-50% das pessoas com dor de cabeça crônica.⁹

• Pacientes com enxaqueca, dores de cabeça frequentes e aqueles que usam medicamentos contendo opioides ou que fazem uso excessivo de triptanos estão em maior risco.

• É mais prevalente em mulheres do que em homens (4:1).

• A prevalência é mais alta no grupo etário de 40-49 anos e parece diminuir com o avanço da idade.

• Cefaleias de rebote após o uso de analgésicos são comuns. Pacientes com cefaleias frequentes (por exemplo, dores de cabeça do tipo tensional ou enxaqueca) automedicar-se para prevenir ou curar a dor de cabeça e ocorre um ciclo vicioso de analgesia, dor de cabeça de rebote e mais analgesia.

• Cefaleias de rebote analgésico podem ser uma causa comum de cefaleias pós-traumáticas.¹⁰

Sintomas e apresentação da cefaleia por uso excessivo de medicação

O diagnóstico é feito a partir do histórico e mantendo um alto nível de suspeita:

• O paciente tem um distúrbio de cefaleia primária preexistente e se queixa de dor de cabeça em 15 ou mais dias por mês.

• O uso de um diário de dores de cabeça pode ajudar a esclarecer o diagnóstico.

• Triptanos, ergotaminas, opioides ou analgésicos combinados são tomados em 10 dias ou mais por mês.

• Analgésicos simples (paracetamol, AINEs) são tomados em 15 dias por mês

• A dor de cabeça não é melhor explicada por outro diagnóstico do ICHD-3.

• A dor de cabeça pode variar em local, intensidade e caráter.

• A dor de cabeça pode ser pior no início da manhã.

• Podem ocorrer episódios de dor de cabeça cada vez mais frequentes e difíceis de tratar, resultando em um aumento no uso de medicamentos.

Gestão de cefaleias por uso excessivo de medicamentos

Os pacientes geralmente têm um longo histórico quando consultam um médico para tratamento. O tratamento é baseado em educação, apoio, tratamento de abstinência (desintoxicação) e tratamento profilático. Também inclui o manejo da cefaleia de abstinência.¹¹

A retirada completa da medicação causa uma piora de rebote na dor de cabeça. As dores de cabeça de abstinência geralmente duram de 2 a 10 dias.¹²

Se houver outro processo subjacente de dor de cabeça, então, após o período de abstinência, as dores de cabeça são reduzidas/retornam ao seu padrão anterior. Após isso, um programa de medicação preventiva para o manejo original e básico da dor de cabeça pode ser instituído.¹²

Etapas de manejo das cefaleias por uso excessivo de medicamentos

É fortemente recomendado o uso de um diário para registrar sintomas e uso de medicação durante a abstinência.⁶

1. Explicação

• O manejo depende de obter a compreensão e aceitação do paciente sobre a causa de sua condição. Não é uma tarefa fácil retirar a medicação para MOH e suportar as dores de cabeça de rebote que podem seguir. A parte mais importante do tratamento é, portanto, que o paciente reconheça e entenda a causa das dores de cabeça. Uma boa dieta, manter a hidratação, exercícios regulares e técnicas simples de relaxamento também devem ser aconselhados.

• Explique ao paciente POR QUE eles desenvolveram MOH e O QUE esperar durante e após a retirada.

• Um histórico completo de dores de cabeça, incluindo detalhes do padrão original de dor de cabeça antes do desenvolvimento de MOH (se houver), ajudará nisso.

2. Orientações sobre como interromper o uso excessivo de medicamento(s)

• Aconselhe o paciente a parar de tomar todos os medicamentos agudos para dor de cabeça usados em excesso por pelo menos um mês.

• A retirada de ergots, triptanos e analgésicos não opioides deve ser abrupta, mas pode ser necessário reduzir gradualmente opioides e benzodiazepínicos devido ao risco de efeitos de abstinência mais graves.

• Recomende manter um diário de dor de cabeça para registrar a frequência, duração e gravidade da dor de cabeça e o uso de medicação durante a retirada.

• Aconselhe que é provável que ocorra uma piora de rebote das dores de cabeça. É necessário ter uma força de vontade considerável para passar por este período. O momento da retirada deve ser planejado de acordo com o estilo de vida do paciente.

• Para alguns pacientes, a descontinuação e o manejo da abstinência significarão uma internação.¹¹

3. Revisão

• A dor de cabeça geralmente melhora 1-2 semanas após a interrupção do medicamento, mas a recuperação pode continuar por até 3 meses.

• Os pacientes podem experimentar outros sintomas de abstinência, por exemplo:

  • Náusea, vômito, apetite reduzido.

  • Hipotensão, taquicardia.

  • Mau sono.

  • Inquietação.

  • Ansiedade.

• Esses sintomas de abstinência são mais prováveis ao interromper o uso de opiáceos. A náusea pode ser controlada com antieméticos.¹¹

4. Gestão de dores de cabeça adicionais

• Uma vez que a MOH tenha cessado, o tratamento preventivo regular para dor de cabeça pode ser iniciado, se necessário e apropriado

• Há algumas evidências de que a introdução precoce da profilaxia pode ser mais eficaz do que o método estabelecido de retirar a medicação usada em excesso até que as dores de cabeça cessem.¹³

• A escolha da medicação profilática dependerá do distúrbio primário de cefaleia subjacente.

• Agentes profiláticos que podem ser eficazes para dores de cabeça frequentes que persistem após a retirada do medicamento usado em excesso:

  • Prednisolona, naratriptano, amitriptilina, valproato de sódio, gabapentina, topiramato e propranolol demonstraram ser eficazes em pacientes que interrompem abruptamente a medicação sintomática.

  • Uma dose reduzida de prednisolona tem sido usada com sucesso para cobrir os primeiros dias de retirada da analgesia, para combater as dores de cabeça de abstinência.

  • A Federação Europeia de Sociedades Neurológicas (EFNS).¹¹ recomenda terapia de retirada em regime de internação para pacientes que fazem uso excessivo de opioides, benzodiazepinas ou barbitúricos.

  • A EFNS recomenda iniciar o tratamento profilático com medicamentos no primeiro dia da terapia de abstinência ou até mesmo antes.

  • O único medicamento com evidência moderada para tratamento profilático em enxaqueca crônica e uso excessivo de medicação é o topiramato até 200 mg.

  • Corticosteroides (pelo menos 60 mg de prednisona ou prednisolona) e amitriptilina (até 50 mg) são possivelmente eficazes no tratamento dos sintomas de abstinência.

  • Foi demonstrado que o Naproxeno reduz os sintomas de abstinência em dores de cabeça induzidas por ergotamina

• Se for necessário tomar medicação para dor de cabeça aguda dois meses após a interrupção do medicamento, ela deve ser tomada no máximo dois dias por semana para reduzir o risco de desenvolver cefaleia por uso excessivo de medicação.

5. Avaliação adicional

• Avalie quaisquer condições associadas, por exemplo: estresse, depressão, ansiedade, distúrbios do sono ou outras condições de dor crônica. Gerencie-as adequadamente.

• Após a terapia de retirada, os pacientes devem ser acompanhados regularmente para apoiar a continuidade do manejo da dor de cabeça e prevenir a recaída do uso excessivo de medicamentos.

• Reveja os pacientes 4-8 semanas após a suspensão da medicação, para confirmar o diagnóstico e avaliar o progresso.

• Reforçar o uso do diário de dor de cabeça.

• Procure aconselhamento especializado se houver incerteza sobre o diagnóstico, sintomas atípicos, tentativas anteriores de abstinência repetidas não tiverem sido bem-sucedidas, houver comorbidades significativas que exijam manejo especializado.

Complicações

Existem várias complicações da cefaleia por uso excessivo de medicamentos, incluindo:⁵

• Estresse, ansiedade e depressão.⁹

• Insônia e distúrbios do sono.

• Qualidade de vida reduzida, afetando a vida doméstica, profissional e social.

• Risco aumentado de transição de enxaqueca episódica para crônica.⁹

• O uso prolongado de analgésicos pode causar uma variedade de efeitos colaterais - por exemplo, nos rins e no fígado e, com o uso de AINEs, no trato gastrointestinal superior.

Prognóstico

A maioria dos pacientes melhora após a retirada do medicamento usado em excesso.⁵ A eficácia do tratamento medicamentoso preventivo para a dor de cabeça subjacente também melhora.⁹

• A intervenção precoce é importante porque o prognóstico a longo prazo depende da duração do uso excessivo de medicamentos.

• A dor de cabeça geralmente começa a melhorar dentro de duas semanas e a melhora continua por semanas ou até meses.

• O paciente geralmente retorna ao seu tipo original de dor de cabeça.

• MOH está associado a considerável morbidade e incapacidade a longo prazo.

Cefaleia atribuída à abstinência de substâncias

• Esse tipo de dor de cabeça geralmente ocorre após o consumo diário de uma substância por mais de três meses, que é então interrompido.

• A dor de cabeça se desenvolve em estreita relação temporal com a retirada da substância.

• A dor de cabeça se resolve dentro de três meses após a retirada.

• Exemplos comuns de substâncias que causam dores de cabeça de abstinência incluem:

  • Cefaleia de abstinência de opioides (isso se sobrepõe à MOH, acima, mas está incluído aqui, pois também ocorre se o opiáceo estiver sendo usado para outro fim - por exemplo, manejo de dependência de drogas - em vez de para cefaleia).

  • Cefaleia por retirada de estrogênio (inclui a pílula anticoncepcional combinada).

  • Cafeína.

• O manejo é semelhante ao da MOH, evitando analgésicos para dores de cabeça agudas para a dor de cabeça de abstinência (risco de desenvolvimento de MOH) e, em vez disso, considerando a profilaxia quando necessário.

Dr. Mary Lowth é autora ou a autora original deste folheto.