Distúrbios do nervo ulnar

O trajeto do nervo ulnar é o seguinte:¹

• O nervo ulnar origina-se do cordão medial do plexo braquial e corre inferiormente aos aspectos posteromediais do úmero, passando atrás do epicôndilo medial (no túnel cubital) no cotovelo, onde fica exposto por vários centímetros.

• Em seguida, entra no compartimento anterior do antebraço através das duas cabeças do flexor ulnar do carpo e corre ao longo do osso ulna.

• Continua distalmente ao lado da artéria ulnar, profundo ao músculo flexor ulnar do carpo.

• Entra na palma da mão, passando com a artéria ulnar superficial ao retináculo flexor da mão através do canal ulnar (canal de Guyon).

Inervações musculares e cutâneas²

Músculos

• No antebraço, através dos ramos musculares do nervo ulnar:

  • Flexor ulnar do carpo.

  • Flexor digitorum profundus (metade medial).

• Na mão, através do ramo profundo do nervo ulnar:

  • Músculos hipotenares.

  • Adutor do polegar.

  • Os músculos lumbricais terceiro e quarto.

  • Interósseos dorsais.

  • Interósseos palmares.

• Na mão, através do ramo superficial do nervo ulnar:

  • Palmaris brevis.

Pele

O nervo ulnar também fornece inervação sensorial à parte da mão correspondente aos quarto e quinto dedos:

• Ramo palmar do nervo ulnar (anterior).

• Ramo dorsal do nervo ulnar (posterior).

• O nervo ulnar pode ser danificado por luxação, ou fratura com luxação do cotovelo, e pode ser comprimido por aqueles que habitualmente se apoiam nos cotovelos.

• Pode estar associado à epicondilite medial (cotovelo de tenista).

• O nervo pode ficar preso no túnel cubital do cotovelo durante trabalho manual pesado, após uma fratura supracondilar do úmero mal cicatrizada anteriormente, ou devido à invasão osteofítica na osteoartrite. Veja o Síndrome do túnel cubital .

• Um estudo descobriu que mais da metade de um grupo de 91 pacientes rotulados como 'idiopáticos' foram encontrados com uma causa específica após uma avaliação cuidadosa por ultrassom.⁴

• As causas da compressão do nervo ulnar no punho incluem aneurisma da artéria ulnar, trombose, inflamação sinovial e gânglios, ou por trauma repetido, por exemplo, relacionado ao trabalho.

• O aprisionamento do nervo ulnar é a segunda neuropatia de aprisionamento mais frequente na extremidade superior (a primeira sendo o nervo mediano e seus ramos).⁵ O cotovelo é a área mais comum para aprisionamento.

• A incidência de compressão do nervo ulnar está aumentando, em parte devido ao uso de telefones celulares, já que o cotovelo é mantido flexionado por longos períodos de tempo.⁶

• O pulso é a segunda área mais comum de aprisionamento.

• O aprisionamento do nervo ulnar pode ocorrer simultaneamente em mais de um nível.¹

Veja o artigo separado que trata do exame neurológico dos membros superiores: Exame neurológico dos membros superiores.

Lesões no cotovelo⁷

O termo síndrome do túnel cubital é frequentemente usado para compressão do nervo ulnar no cotovelo - veja o folheto separado para mais informações.

Lesões no pulso¹

• A compressão do nervo ulnar no punho é conhecida como síndrome do túnel ulnar, paralisia do guidão ou síndrome do canal de Guyon. É menos comum do que a síndrome do túnel cubital.

• Se a lesão estiver apenas proximal ao punho, ela causa sensação prejudicada no lado ulnar da mão e nos quarto e quinto dedos, além de fraqueza muscular, especialmente na eminência hipotenar. A perda sensorial que afeta a mão não está presente se a compressão for no punho,

• A perda da adução do polegar pode ocorrer.

• Pode haver garra dos 4º e 5º dedos, e sinal de Wartenberg (abdução do 5º dedo).

• Sinal de Tinel positivo na percussão sobre o nervo ulnar no punho (leve percussão sobre o nervo causa uma sensação de 'formigamento' na distribuição do nervo, ou seja, o lado ulnar da mão e os quarto e quinto dedos).

• Teste de Phalen positivo com parestesias nos quarto e quinto dedos (o paciente mantém o punho em flexão máxima por 30-60 segundos).

• Doença do disco cervical.

• Anomalias do plexo braquial, costelas cervicais e síndrome do desfiladeiro torácico, tumor de Pancoast.

• Anormalidades no cotovelo, epicondilite.

• Neuropatia associada, por exemplo, diabetes mellitus, hipotireoidismo, artrite reumatoide e alcoolismo.

• Fraturas de punho.

• Aneurismas ou trombose da artéria ulnar no punho.

• Exames de sangue podem ser apropriados para descartar vários distúrbios que causam neuropatia - por exemplo, anemia, diabetes mellitus, hipotireoidismo e artrite reumatoide.

• Raios-X:

  • Radiografias do pescoço se houver suspeita de doença do disco cervical e para descartar costelas cervicais.

  • Radiografias do tórax se houver suspeita de tumor de Pancoast.

  • Radiografias do cotovelo e do punho são essenciais para descartar possíveis anomalias ósseas ou articulares associadas, ou diagnósticos alternativos.

• Ultrassom do túnel cubital.⁸ A avaliação ultrassônica de alta resolução do nervo ulnar para inchaço e anormalidades texturais pode ser um método diagnóstico poderoso.⁹

• A ressonância magnética também pode ser útil.⁸

• Testes de eletromiografia (EMG) e estudos de condução nervosa para confirmar a área de compressão.¹

As neuropatias por compressão do nervo ulnar podem melhorar com tratamento conservador, incluindo imobilização, fisioterapia, uso de órteses ou injeção de corticosteroides, enquanto outras podem necessitar de intervenção cirúrgica.

Tratamento conservador

• É mais bem-sucedido quando as parestesias são transitórias e causadas por má posição do cotovelo ou por trauma contuso.

• Apoiar-se nos cotovelos no trabalho, usar os cotovelos para levantar o corpo da cama e apoiar os cotovelos nas janelas do carro enquanto dirige são todas causas de parestesia que podem ser corrigidas sem tratamento cirúrgico.

• Imobilização em extensão anterior do cotovelo.

• A correção da ergonomia no trabalho ou com um computador doméstico pode ser tudo o que é necessário.

• Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides também são adjuvantes úteis para aliviar a irritação nervosa.

Cirurgia

• O momento de abandonar o tratamento conservador e optar pela cirurgia nem sempre é claro.¹¹ No entanto, a prática comum é realizar a cirurgia quando:⁸

  • Não há melhora nos sintomas apresentados.

  • Há paralisia progressiva ou paralisia.

  • Há evidências clínicas de uma lesão de longa data (por exemplo, atrofia muscular, deformidade em garra dos quarto e quinto dedos).

• O tratamento cirúrgico para lesões no cotovelo devido à compressão repetida inclui transposição cirúrgica do nervo, epicondilectomia medial e descompressão em síndrome do túnel cubital.

• O tratamento cirúrgico para lesões no punho inclui descompressão local e liberação do túnel do carpo.

A duração do aprisionamento e a gravidade da dormência e fraqueza muscular são fatores importantes no prognóstico. Casos leves podem se resolver sem tratamento. Apresentação e diagnóstico tardios diminuem a probabilidade de recuperação completa e bom resultado clínico.