Encefalopatia hepática

Veja também o separado Insuficiência Hepática, Cirrose e Síndrome Hepatorrenal articles.

O que é encefalopatia hepática?

A encefalopatia hepática é definida como um espectro de anormalidades neuropsiquiátricas em pacientes com insuficiência hepática, após a exclusão de outras doenças cerebrais conhecidas. A encefalopatia hepática pode ser subdividida em encefalopatia hepática encoberta e encefalopatia hepática manifesta.

A encefalopatia hepática encoberta é uma manifestação subclínica, menos grave da encefalopatia hepática e requer testes psicométricos para diagnóstico¹ . Covert hepatic encephalopathy has a significant impact on a patient's quality of life, including employment and driving performance, and is associated with increased admissions to hospital and with death² .

As características da encefalopatia hepática incluem mudanças de personalidade, comprometimento intelectual e níveis reduzidos de consciência. A patogênese da encefalopatia hepática é incerta, mas pode ser devido à passagem de neurotoxinas para o cérebro³ . Hepatic encephalopathy develops in up to 50% of patients with cirrhosis and is a feature of decompensated cirrhosis⁴ .

• Lesão renal aguda.

• Desequilíbrio eletrolítico.

• Hemorragia gastrointestinal.

• Infecção.

• Constipação.

• Medicamentos sedativos - por exemplo, opiáceos, benzodiazepinas, antidepressivos e antipsicóticos.

• Diuréticos.

• Alta ingestão de proteínas.

Classificação da encefalopatia hepática⁵

• Pacientes com encefalopatia hepática muito leve podem ter memória, linguagem e habilidades motoras normais, mas podem apresentar comprometimento da atenção e da tomada de decisões, além de aptidão reduzida para dirigir. Esses pacientes geralmente apresentam função normal em testes padrão de estado mental, mas resultados anormais em testes psicométricos.

• Patients with mild and moderate hepatic encephalopathy show decreased short-term memory and concentration with testing of mental state. They may also have a flapping tremor (asterixis), fetor hepaticus (a sweet musty aroma of the breath), hyperventilation and hypothermia.
  

Critérios de West Haven⁶

Desde que o sistema de classificação acima foi desenvolvido - em 1998 por um grupo de trabalho do Congresso Mundial de Gastroenterologia - os Critérios de West Haven foram publicados. Estes se tornaram os critérios padrão para auxiliar no diagnóstico de encefalopatia hepática:

Grau 1

• Falta de consciência trivial.

• Euforia ou ansiedade.

• Redução da capacidade de concentração; desempenho prejudicado em adição ou subtração.

Grau 2

• Letargia ou apatia.

• Desorientação mínima em relação ao tempo ou lugar.

• Mudança sutil de personalidade.

• Comportamento inadequado.

Grau 3

• Sonolência a semi-estupor, mas responsivo a estímulos verbais.

• Confusão.

• Desorientação grave.

Grau 4

• Coma.

• Testes psicométricos - estão se tornando cada vez mais úteis no diagnóstico de encefalopatia hepática mínima.

• Os níveis de amônia arterial ou sérica estão elevados e podem ajudar no diagnóstico.

• Eletroencefalograma (EEG): pode mostrar ondas de alta amplitude e baixa frequência e ondas trifásicas, mas esses achados não são específicos para encefalopatia hepática.

• A ressonância magnética/tomografia computadorizada pode ajudar a excluir outras causas de alteração da função mental, como lesões intracranianas.

• As respostas evocadas visuais mostram padrões clássicos associados à encefalopatia hepática.

Outras causas de encefalopatia, incluindo:

• Intracranial lesions - eg, hemorragia, evento cerebrovascular, tumor.

• Infection - eg, meningite, encefalite, abscesso intracraniano.

• Metabolic - eg, hipoglicemia, electrolyte imbalance, anoxia, lesão renal aguda.

• Outras causas de hiperamonemia - por exemplo, ureterosigmoidostomia, distúrbios hereditários do ciclo da ureia.

• Toxic - eg, abuso de substâncias, problemas relacionados ao álcool.

• Medicamentos - por exemplo, hipnóticos sedativos, antidepressivos, agentes antipsicóticos e salicilatos.

• Pós-convulsão.

• Diagnóstico precoce e identificação e gestão agressiva de fatores precipitantes⁷ .

• Antibióticos (por exemplo, rifaximina, neomicina/paromomicina/metronidazol ou vancomicina) são frequentemente administrados empiricamente, pois a infecção é uma causa subjacente comum.

• Métodos para combater níveis elevados de amônia. Lactulose/lactitol (um laxante osmótico não absorvível que também ajuda a converter amônia em amônio não absorvível no trato gastrointestinal), LOLA preparação de L-ornitina e L-aspartato - aumenta o uso de amônia no ciclo da ureia para produzir ureia).

• Os medicamentos sedativos devem ser evitados

A restrição da ingestão de proteínas já foi considerada benéfica, mas isso não foi apoiado por evidências posteriores. A nutrição adequada é essencial; na cirrose, na verdade, há um aumento na necessidade de proteínas⁸ .

Tratamento medicamentoso

• A carga de nitrogênio do intestino deve ser reduzida usando lactulose ou enemas intestinais⁹ . However, a systematic review found that there is insufficient evidence to support or refute the use of non-absorbable disaccharides for hepatic encephalopathy¹⁰ .

• Antibióticos - por exemplo, rifaximina, neomicina/paromomicina/metronidazol, ou vancomicina - são frequentemente administrados empiricamente com base na infecção como causa subjacente⁶ .

• A encefalopatia hepática pode estar associada ao acúmulo de substâncias que se ligam a um complexo receptor no cérebro, resultando em inibição neural. Uma revisão Cochrane encontrou evidências de baixa qualidade sugerindo um efeito benéfico a curto prazo do flumazenil na encefalopatia hepática em pessoas com cirrose, mas nenhuma evidência de efeito na mortalidade por todas as causas¹¹ .

• A encefalopatia hepática pode estar associada a uma deficiência na neurotransmissão dopaminérgica. No entanto, não há evidências suficientes de que agonistas da dopamina sejam benéficos para pacientes com encefalopatia hepática aguda ou crônica, ou insuficiência hepática fulminante¹² .

• A encefalopatia hepática pode ser causada por uma diminuição na proporção plasmática de aminoácidos de cadeia ramificada para aminoácidos aromáticos. Uma revisão Cochrane encontrou que os aminoácidos de cadeia ramificada tiveram um efeito benéfico na encefalopatia hepática, mas não encontrou nenhum efeito sobre a mortalidade, qualidade de vida ou parâmetros nutricionais¹³ .

• O zinco pode ser administrado se houver deficiência⁶ .

O prognóstico da encefalopatia hepática depende do grau de insuficiência hepática, comorbidades e do momento do tratamento eficaz, especialmente dos fatores precipitantes. O desenvolvimento de encefalopatia hepática em pacientes com cirrose está associado a um pior prognóstico e pode levar a recaídas frequentes e graves. Pacientes com encefalopatia hepática manifesta no hospital têm um risco de mortalidade 3,9 vezes maior¹⁴ .

Rifaximina é recomendada pelo Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) como uma opção para reduzir a recorrência de episódios de encefalopatia hepática manifesta em pessoas com 18 anos ou mais¹⁵ .