Vaginose bacteriana

O que é vaginose bacteriana?

A vaginose bacteriana (VB) é a causa mais comum de corrimento vaginal anormal em mulheres em idade reprodutiva.

A BV é causada pelo crescimento excessivo de organismos predominantemente anaeróbicos na vagina. Os organismos mais comuns incluem Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis, e Mobiluncus spp. No entanto, muitos outros foram identificados. Eles substituem os lactobacilos, que são as bactérias dominantes presentes na vagina normal. O pH aumenta de menos de 4,5 para até 6. A vaginose bacteriana não é considerada uma DST (pode ocorrer em virgens); no entanto, a atividade sexual tem sido associada ao desenvolvimento da infecção.

Fatores de risco para vaginose bacteriana²

• Atividade sexual (a vaginose bacteriana não é considerada transmitida diretamente por contato sexual; no entanto, é identificada com mais frequência em pessoas sexualmente ativas).

• Novo parceiro sexual.

• Outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs).

• Étnico (mais comum em mulheres de descendência afro-caribenha).

• Presença de dispositivo intrauterino de cobre (DIU de cobre).³

• Enxágue vaginal.

• Banhos de espuma.

• Sexo oral receptivo. Mulheres que têm sexo com mulheres compartilham tipos lactobacilares semelhantes, têm maior probabilidade de apresentar padrões de flora vaginal concordantes e estão com maior risco de vaginose bacteriana.⁴

• Fumar.

Fatores de proteção

• Pílula anticoncepcional combinada (o estrogênio estimula os lactobacilos).

• Uso de preservativo.

• Parceiro circuncidado.

• ABV é a causa mais comum de corrimento vaginal patológico em mulheres em idade fértil.

• As taxas de prevalência relatadas variam bastante. No passado, a prevalência foi relatada como 5% em um grupo de estudantes universitários assintomáticos, 12% em mulheres grávidas atendidas em uma clínica pré-natal, 30% em mulheres que passaram por aborto espontâneo (TOP).⁴

• A prevalência é maior entre mulheres sexualmente ativas do que entre mulheres não sexualmente ativas, de modo que às vezes o termo 'associado sexualmente' é usado em vez de 'transmitido sexualmente'.

• A prevalência tem sido relatada como mais alta em mulheres que têm sexo com outras mulheres, embora possam existir fatores de confusão.⁵

• Secreção vaginal com odor desagradável e cheiro de peixe, sem dor ou irritação.

• Quase metade de todas as mulheres infectadas são assintomáticas.

• Durante o exame, geralmente há uma fina camada de secreção branca cobrindo a parede vaginal.

• Outras infecções vaginais - por exemplo, candida, tricomoníase, clamídia, gonorreia, herpes simples.

• Outras causas benignas de corrimento vaginal - por exemplo, corrimento fisiológico, irritantes químicos, corpo estranho, gravidez, ectropion cervical.

• Tumores da vulva, vagina, colo do útero ou endométrio.

• Corrimento vaginal na pós-menopausa devido a vaginite atrófica.

• Secreção vaginal após cirurgia ginecológica.

O diagnóstico de vaginose bacteriana na atenção primária pode ser logisticamente difícil. Existem duas formas de diagnosticar a vaginose bacteriana; ambas dependem de microscopia e podem ser difíceis de realizar na prática geral.

• Os critérios de Amsel exigem pelo menos três dos seguintes para diagnóstico: ¹

  • Descarga homogênea como acima.

  • Microscopia mostrando células epiteliais vaginais revestidas por um grande número de bacilos ('células de pista').

  • pH vaginal >4,5.

  • Odor de peixe ao adicionar 10% de hidróxido de potássio ao fluido vaginal.

• Aparência microscópica de uma amostra de secreção vaginal corada pelo método de Gram, analisada de acordo com os critérios de Ison/Hay:⁷

  • Grau 1: normal. Predominância de lactobacilos.

  • Grau 2: intermediário. Algumas lactobacilos, mas outros organismos presentes.

  • Grau 3: Vaginose bacteriana. Outros organismos predominam. Lactobacilos poucos ou ausentes.

A isolamento de G. vaginalis não pode ser usado como critério diagnóstico, pois está presente na flora normal de até 40% das mulheres. Os laboratórios de patologia utilizam métodos variados para o diagnóstico de vaginose bacteriana fora de clínicas especializadas. Geralmente, é necessário um cotonete de secreção vaginal colocado em uma lâmina de microscópio. Às vezes, o laboratório pode preparar a lâmina a partir de um cotonete.

Portanto, em certas circunstâncias, pode ser razoável fazer um diagnóstico empírico. Uma mulher pode ser tratada empiricamente se:

• Existem sintomas e sinais típicos (uma secreção malcheirosa sem dor ou irritação).

• Eles têm baixo risco de DST (ou seja, não têm menos de 25 anos, não têm um parceiro sexual novo recentemente, não têm mais de um parceiro sexual no ano anterior, não têm histórico anterior de DST).

• Eles não são pós-natal ou pós-aborto espontâneo.

• Eles não passaram por uma interrupção de gravidez (IG) ou cirurgia ginecológica recentemente.

• Elas não estão grávidas.

• Eles não receberam tratamento para vaginose bacteriana recentemente.

• Não há sinais de causas alternativas para a descarga vaginal (febre, sangramento, dor, coceira).

• Há um pH elevado se o papel indicador de pH estiver disponível para medi-lo (veja abaixo).

Se o diagnóstico/tratamento empírico não for adequado, examine e colete amostras conforme o protocolo do laboratório de patologia local ou encaminhe para a clínica de medicina geniturinária (GUM) local para testes. Se a mulher estiver em risco de outras ISTs, também devem ser coletadas amostras para outras infecções (clamídia, gonorreia).

Como medir o pH vaginal

• Se o papel indicador de pH estiver disponível, isso pode ser feito na atenção primária.

• Faça uma coleta do parede lateral da vagina.

• Tenha cuidado para não esfregar o colo do útero, que possui um pH mais alto. Sangue ou sêmen também podem aumentar o pH.

• Role o cotonete sobre o papel de pH. Compare a cor com o padrão para obter uma medida.

• pH elevado sugere vaginose bacteriana, mas não é específico. (Pode estar elevado em outras condições, como tricomoníase.)

• Recomendar evitar a ducha vaginal⁸

• Recomenda-se evitar o uso de gel de banho, banho de espuma, agentes antisepticos ou shampoo na banheira.

• Mulheres assintomáticas geralmente não precisam de tratamento, a menos que estejam grávidas. Se estiverem realizando um aborto, o tratamento prévio é adequado para reduzir o risco de complicações. Se houver riscos adicionais de parto prematuro, mulheres grávidas assintomáticas podem precisar de tratamento. Isso deve ser discutido de forma individual com seu obstetra.

• As opções de tratamento são:⁴

  • Metronidazol oral de 400-500 mg duas vezes ao dia por 5-7 dias. Tratamento de escolha. Pode ser utilizado em mulheres grávidas.

  • Metronidazol oral 2 g de uma só vez. Evitar em mulheres grávidas.

  • Gel vaginal de metronidazol 0,75% uma vez ao dia durante cinco dias.

  • Gel vaginal de Clindamicina 2% uma vez ao dia durante sete dias.

  • Tiabendazol oral 2 g de emergência.

  • Clindamicina oral 300 mg de manhã e à noite por sete dias.

  • Alternativas aos antibióticos foram aprovadas desde a publicação das diretrizes acima - veja abaixo.

• Nenhum desses regimes de tratamento é conhecido por ser superior - todos têm taxas de cura de 70-80%.⁹

• Mulheres que estão amamentando geralmente devem receber tratamento intravaginal em vez de oral.

• Não é necessário realizar um teste adicional para comprovar a resolução se os sintomas desaparecerem (a menos que o tratamento seja prescrito durante a gravidez para reduzir o risco de parto prematuro, caso em que um teste de acompanhamento deve ser feito após um mês e um novo tratamento oferecido se a vaginose bacteriana tiver retornado).

• Observe que cremes e géis vaginais podem enfraquecer os preservativos.

• Não há necessidade de selecionar parceiros.

• Não há um tratamento prescritível estabelecido para a vaginose bacteriana recorrente, mas o uso regular (não autorizado) de gel de metronidazol 0,75% como terapia de supressão pode ser eficaz.

• Gel de astodrimer (veja as alternativas aos antibióticos abaixo) é aprovado para a prevenção da vaginose bacteriana recorrente e sintomas associados. Em um estudo de fase 3, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, o astodrimer reduziu significativamente as taxas de recorrência da vaginose bacteriana na semana 16 (44,2% vs 54,3%), aumentou o tempo até a recorrência e reduziu os sintomas de vaginose bacteriana em 16 semanas (27,9% vs 40,6%).¹⁰

• Atualmente, não há evidências de que antissépticos ou desinfetantes sejam eficazes no tratamento da vaginose bacteriana.¹¹

• Há algumas evidências positivas sobre o uso de probióticos contra a vaginose bacteriana. ¹²
  

Alternativas ao tratamento com antibióticos

Astodrimer pertence à classe de compostos inovadores com carga superficial. Tanto o tamanho quanto a carga superficial do dendrímero contribuem para a função do composto, que é inibir o crescimento de bactérias, bloqueando sua aderência às células e inibindo a formação e a destruição de biofilmes.

Um estudo duplo-cego, randomizado, multicêntrico e controlado por placebo mostrou que o gel de astodrimer, aplicado uma vez ao dia durante sete dias, foi superior ao placebo no tratamento da vaginose bacteriana.¹³

O tratamento foi bem tolerado e proporcionou uma resolução rápida dos sintomas da vaginose bacteriana. As pacientes acharam o tratamento conveniente e tolerável, além de superior ao placebo em relação à satisfação geral e à eficácia percebida. As taxas de cura clínica foram geralmente favoráveis ou comparáveis às relatadas com antibióticos convencionais.

• BV pode aumentar o risco de adquirir e transmitir teste de HIV e outras ISTs.

• Durante a gravidez, a vaginose bacteriana (VB) está associada a várias complicações, incluindo:¹⁴

  • Abortamento abortos espontâneos.

  • Parto prematuro.

  • Ruptura prematura das membranas.

  • Baixo peso ao nascer.

  • Endometrite pós-parto.

No entanto, não há evidências de que a triagem para vaginose bacteriana na gravidez seja eficaz, pois não há evidências de que o tratamento reduza riscos como o parto prematuro. Da mesma forma, há evidências limitadas de que o tratamento de mulheres assintomáticas na gravidez previne o parto prematuro; portanto, cada mulher deve ser avaliada individualmente.

• Pode se resolver sem tratamento.

• Até 70% dos pacientes apresentam recaída dentro de três meses após um tratamento bem-sucedido.³