Rinite alérgica

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O que é rinite alérgica?¹

Rinite alérgica é uma reação alérgica que causa espirros, nariz entupido e dor de garganta. É um problema comum que afeta o desempenho no trabalho, o sono e a frequência escolar. A rinite alérgica é a doença crônica mais comum na infância. Rinite alérgica não tratada prejudica a qualidade de vida.²

É um fator de risco para o desenvolvimento de asma e pode contribuir para o controle inadequado da asma.³

Alergias sazonais podem ser categorizadas em:

• < b>Rinite alérgica sazonal/ febre do feno< /b>: isso ocorre em determinados períodos do ano. Quando causado pelo pólen de árvores ou grama, é conhecido como febre do feno. Outros alérgenos incluem esporos de mofo e ervas daninhas.

• Rinite perene (persistente): isso ocorre ao longo do ano. Os alérgenos mais comuns incluem ácaros de poeira doméstica e animais de estimação.

• Rinite ocupacional: os sintomas ocorrem devido à exposição a alérgenos no trabalho (por exemplo, farinha, poeira de madeira, luvas de látex).

Rinite alérgica é uma condição comum caracterizada por uma inflamação da mucosa nasal mediada por imunoglobulina E (IgE) após exposição a alérgenos. Isso leva à liberação de mediadores pré-formados (sendo a histamina a mais importante) e fatores quimiotáticos das células cebadas na mucosa nasal. Há um aumento subsequente na permeabilidade epitelial e isso provoca a migração de células inflamatórias para a área:

• Resposta de fase aguda (minutos):

  • Espirros ocorrem dentro de minutos de exposição, devido à estimulação das terminações nervosas aferentes.

  • Aumento na secreção nasal ocorre logo em seguida, atingindo o pico em 15-20 minutos após o contato com o alérgeno.

• Resposta de fase tardia (6-12 horas):

  • Caracterizado por obstrução nasal (embora alguns sintomas agudos possam persistir).

• Alergias sazonais é um problema comum, afetando mais de 20% da população do Reino Unido.⁵

• Crianças em idade escolar e adolescentes têm maior probabilidade de apresentar rinite alérgica sazonal, enquanto os adultos tendem a ter rinite alérgica persistente.¹

• A maior incidência ocorre em crianças e adolescentes, com 80% daqueles com rinite alérgica sendo diagnosticados antes dos 20 anos.

• Rinite alérgica é uma condição comum em crianças e está se tornando mais prevalente. No Reino Unido, 10% das crianças de 6 a 7 anos têm a condição, e 15-19% das de 13 a 14 anos. Para a maioria, ela persistirá até a idade adulta.

• A prevalência real é desconhecida devido ao alto número de pacientes não reportados e que se automedicam.

• Um estudo americano descobriu que 50-70% de todos os pacientes com rinite alérgica também podem estar sofrendo de rinite não alérgica. Os autores chamaram isso de 'rinite mista'.⁶

Parece haver fatores genéticos e ambientais contribuindo para o desenvolvimento da rinite alérgica. O alérgeno mais comum na rinite perene é o ácaro da poeira doméstica, seguido pelos alérgenos transportados pelos pelos de gatos e cães. Pode haver associações com outras condições:

• Conjuntivite - mais comum na doença intermitente.

• Atopia (incluindo dermatite eczematosa e asma) - mais comum na doença persistente.

• Rinosinusite e pólipos nasais.⁷

• Fatores de risco incluem histórico de atopias e antecedentes familiares de rinite ou atopias.

Rinite sazonal tende a ocorrer na primavera ou no verão. Uma pista sobre o alérgeno pode ser obtida a partir do momento dos sintomas. O pólen de árvores costuma causar rinite no início a meados da primavera. Os pólenes de gramíneas geralmente causam sintomas do final da primavera ao início do verão, e os pólenes de ervas daninhas do início da primavera ao início do outono.

Rinite induzida por ácaros do pó doméstico é pior ao acordar e ocorre o ano todo (embora possa ser mais intensa no outono e na primavera). Os alérgenos de pelos de animais provocam sintomas após a exposição, e os sintomas ocupacionais serão mais intensos no trabalho, melhorando nos dias de folga ou durante as férias.

Sintomas

Sintomas típicos:

• Espirros.

• Coriza e congestão nasal:

  • Isso pode ser anterior ou posterior, levando ao gotejamento pós-nasal.

  • Claro - infecção improvável

  • Unilateral - é incomum - deve-se excluir vazamento de líquido cerebroespinhal (LCE).

  • A cor amarela indica alergia ou infecção.

  • A cor verde geralmente está associada à infecção.

  • Sanguinolento unilateral - tumor, corpo estranho ou cutucar o nariz.

  • Pontos de sangramento bilateral com sangue, escarificação do nariz ou distúrbio granulomatoso.

• Coceira no nariz e/ou palato.

• Os sintomas tendem a ser bilaterais e pioram ao acordar.

• Sintomas geralmente associados nos olhos, com lacrimejamento, coceira, vermelhidão ou inchaço.

• Os sintomas são controlados por anti-histamínicos ou corticosteroides nasais tópicos.

A história deve incluir as seguintes perguntas:

• Qual é o sintoma principal?

• Há quanto tempo a condição está presente?

• Com que frequência e gravidade isso ocorre?

• É sazonal ou perene?

• Existem fatores desencadeantes - alérgicos ou não alérgicos?

• Há exposição a alérgenos por meio de trabalho ou hobbies?

• O paciente tem histórico de asma, eczema, rinite?

• É induzido por medicamentos ou alimentos? Lembre-se de que simpatomiméticos tópicos, alguns anti-hipertensivos, aspirina e anti-inflamatórios não esteroides podem causar sintomas de rinite.

• É melhor quando não está no trabalho? A remissão durante o período de férias sugere uma causa ambiental.

Exame

• Cirurgiões de ouvido, nariz e garganta examinam o nariz com um espéculo nasal, espelho de cabeça ou luz de cabeça, complementados por nasendoscopia rígida ou flexível.

• Na prática geral, o nariz pode ser examinado com um auriscópio equipado com o maior espéculo.

• A mucosa nasal parece inchada e acinzentada.

• Procure sinais sugestivos de congestão nasal crônica - respiração bucal, tosse, halitose.

• Examine os olhos em busca de sinais de conjuntivite.

• Descartar outras condições associadas.

• O exame dos nervos cranianos deve ser realizado para excluir tumores raros⁴

• Rinite não alérgica.

• Rinite infecciosa.

• Pólipos nasais.

• Sinusite.

• Hipertrofia adenoide.

• Fibrose cística.

• Síndrome de Kartagener.

• Lúpus eritematoso sistêmico e condições granulomatosas - por exemplo, granulomatose com poliangiite e sarcodose.

• Considere corpos estranhos na criança pequena.

• Septo nasal desviado.

• Outras causas de obstrução nasal.

• Vazamento de LCR se apresenta com rinorreia aquosa, frequentemente unilateral. Geralmente está associado a trauma (incluindo trauma cirúrgico) ou neoplasia. No entanto, vazamentos espontâneos podem ocorrer.

• Neoplasias nasais são raras; o diagnóstico deve ser considerado em pacientes com sintomas unilaterais de obstrução nasal, dor ou sangramento.

A história e o exame devem ser suficientes para fazer o diagnóstico. No entanto, testes adicionais de alergia podem ser úteis quando o alérgeno causador não estiver claro.

Teste de picada na pele

• Testes de picada na pele são confiáveis e fornecem resultados imediatos.⁸ Quando combinado com o histórico clínico, possui um valor preditivo positivo de 97-99% para rinite alérgica.

• Esteja ciente de que os resultados podem ser suprimidos por anti-histamínicos, corticosteroides tópicos e antidepressivos tricíclicos.

Exames de sangue

• Quando os testes de picada na pele não estão disponíveis, ou o paciente está tomando anti-histamínicos ou apresenta dermatografia, as concentrações totais e específicas de IgE no sangue podem ser determinadas por teste de radioalergossorventização (RAST) ou ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA).

Se isso for inconclusivo, a lista de diferenciais deve ser considerada.

Medidas objetivas da via aérea nasal

Estes não são realizados na prática clínica de rotina, mas podem ser úteis quando desafios com alérgenos ou aspirina são realizados e podem ajudar quando se considera cirurgia do septo ou redução de cornetos. Eles incluem fluxo nasal inspiratório máximo, rinometria acústica e rinomanometria.

Tomografia computadorizada

Isso é indicado quando o tratamento médico falhou, suspeita-se de diagnóstico de rinossinusite crônica que não pôde ser confirmado na história e exame, ou há suspeita de neoplasia.

A maioria dos pacientes com sintomas de rinite alérgica pode ser tratada na atenção primária, usando uma abordagem escalonada de acordo com a gravidade dos sintomas.⁹

As principais linhas de tratamento são educação, evitar alergias, anti-histamínicos e corticosteroides tópicos.¹⁰

A Sociedade Britânica de Alergia e Imunologia recomenda encaminhar o paciente a um ambulatório de alergia assim que todas as opções terapêuticas disponíveis tenham sido esgotadas. A decisão de quando encaminhar deve basear-se no julgamento clínico após discussão com o paciente/pai/responsável.⁵

Princípios gerais

A estratégia de tratamento é orientada pelo grau de impacto causado pelos sintomas; o princípio básico é evitar o alérgeno causador. Deve-se aconselhar a evitação do alérgeno para pessoas com:¹¹

• Pollen allergy.

• Alergia a animais.

• Rinite alérgica ocupacional.

• Alergia a ácaros de poeira doméstica (quando os sintomas permanecem não controlados apesar do tratamento máximo e a alergia foi confirmada por testes).

Para quem tem alergia ao pólen, recomenda-se evitar a exposição a espaços abertos com grama, manter as janelas fechadas em carros e edifícios e fazer a manutenção regular dos filtros de pólen do carro, quando disponíveis.

Para alergias a animais, o animal não deve ser permitido na casa, se possível, ou deve ser restrito apenas à cozinha.

Rinite alérgica perene está mais comumente associada à alergia ao ácaro da poeira doméstica. Uma revisão sistemática da Cochrane analisou se a redução eficaz dos níveis de ácaros foi alcançada com medidas de evitação.

Muitos estudos eram de baixa qualidade, mas foi constatado que o uso de acaricidas e programas extensivos de controle ambiental no quarto podem trazer algum benefício. O uso isolado de roupas de cama impermeáveis aos ácaros do pó doméstico provavelmente não seria eficaz.¹²

Portanto, estratégias extensas de evitar ácaros domésticos não valem a pena, a menos que o tratamento esteja falhando. Se necessário, aconselhe:

• Protetores impermeáveis para ácaros domésticos em colchões e travesseiros.

• Uso de almofadas sintéticas.

• Uso de edredons de acrílico.

• Manter os brinquedos de pelúcia fora da cama.

• Lavar toda a roupa de cama pelo menos uma vez por semana em alta temperatura.

• Uso de pisos de madeira ou de material duro em vez de tapetes sempre que possível.

• Uso de persianas embutidas em vez de cortinas sempre que possível.

Tratamento médico

Anti-histamínicos nasais tópicos

• Primeira linha para tratamento 'sob demanda', exceto para crianças de 2 a 5 anos ou para aqueles que preferem tratamento oral.

• Eles têm eficácia equivalente aos anti-histamínicos orais para os sintomas de rinite.¹³ No entanto, eles não reduzem os sintomas em outros locais - por exemplo, os olhos.

• Eles atuam rapidamente (menos de 15 minutos), sendo uma 'salvação' útil.'

• Não deve ser usado por crianças menores de 5 anos.

Anti-histamínicos orais

• A terapia regular é mais eficaz do que a 'quando necessário'.

• Usado quando espirros ou secreção nasal são sintomas predominantes e é necessária uma terapia preventiva regular.

• Anti-histamínicos não sedativos de uso diário, como cetirizina, loratadina ou fexofenadina, são recomendados.

• A loratadina pode ser usada em mulheres grávidas ou que estão amamentando se os corticosteroides intranasais não forem tolerados ou não forem eficazes.

• Cetirizina e loratadina são aprovadas a partir dos 2 anos de idade e são os anti-histamínicos de escolha para crianças até os 12 anos.

Esteroides intranasais tópicos

• Mais eficaz do que anti-histamínicos para obstrução nasal.¹⁴ Portanto, eles são úteis quando o sintoma predominante é a sensação de obstrução nasal, ou quando há pólipos nasais. Eficazes para todos os sintomas da rinite alérgica, além da obstrução nasal, incluindo coceira, espirros e rinorreia aquosa.

• O início da ação é mais lento do que para os anti-histamínicos nasais. A eficácia máxima pode levar alguns dias ou semanas para se desenvolver.

• Sprays nasais são preferíveis a gotas.

• Tratamento de primeira linha para mulheres grávidas ou amamentando com rinite alérgica.

• Os corticosteroides intranasais modernos são seguros para uso a longo prazo em adultos quando utilizados na dosagem recomendada.

• Mometasona e fluticasona são aprovadas para crianças a partir de 6 anos, embora a Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica recomende seu uso a partir de 2 anos.¹⁵

• Em crianças, eles devem ser usados na menor dose que controle os sintomas, especialmente quando usados juntamente com corticosteroides inalados.¹⁶Beclometasona tem um perfil de segurança pior do que mometasona, budesonida ou fluticasona e deve ser evitada em crianças.⁵

• Uma revisão da Cochrane concluiu que, em crianças, não vale a pena adicionar anti-histamínicos orais aos corticosteroides intranasais, pois os riscos superam os benefícios.¹⁷

• Ocasionalmente, os corticosteroides intranasais podem estar associados à secura, formação de crostas ou leve sangramento, o que, se recorrente, pode exigir a interrupção do tratamento.

Outros

• Lavagens nasais com solução salina são uma alternativa segura e eficaz que pode reduzir a necessidade de corticosteroides intranasais.¹⁸

• Uma preparação nasal combinada de azelastina/fluticasona demonstrou ser mais eficaz do que qualquer um dos agentes isoladamente¹⁴.

• O cromoglicato de sódio é menos eficaz do que os anti-histamínicos e corticosteroides e necessita de uso frequente (até cinco vezes ao dia), o que pode comprometer a adesão ao tratamento.

• O agente anticolinérgico intranasal brometo de ipratrópio é eficaz no controle da rinorreia aquosa, especialmente se este for o sintoma predominante. A dose pode precisar ser ajustada de acordo com os sintomas. Deve ser usado com cautela em pessoas com risco de glaucoma de ângulo fechado.

• O antileucotrieno oral, montelucaste, mostrou-se eficaz na rinite alérgica, especialmente quando combinado com um anti-histamínico oral.¹⁹No entanto, o papel e o benefício potencial deles são incertos e não são recomendados para início na atenção primária. Podem ser particularmente úteis naqueles com asma coexistente.

• Descongestionantes nasais tópicos podem ser úteis no início do tratamento para 'abrir' o nariz e devem ser usados por no máximo sete dias para evitar o risco de desenvolver 'rinite medicamentosa'. Descongestionantes tópicos não devem ser usados por mulheres grávidas ou por crianças menores de 6 anos.

• Esteroides orais podem ser usados em cursos muito curtos para sintomas graves que prejudicam a qualidade de vida, enquanto aguarda a eficácia do tratamento preventivo de longo prazo. (Prednisona por 5-10 dias. 20-40 mg por dia em adultos, 10 mg por dia em crianças.) .

Tratamento cirúrgico

Quando os medicamentos falham e há uma anormalidade estrutural, a cirurgia pode ser indicada:

• Redução cirúrgica dos cornetos inferiores ou correção de um septo nasal desviado ou do nariz pode ser necessária para melhorar a via aérea ou, pelo menos, facilitar o acesso ao tratamento médico tópico.²⁰

• A cirurgia tem um papel no tratamento de pólipos nasais e sinusite quando essas condições não respondem ao tratamento médico, especialmente com o advento da cirurgia endoscópica minimamente invasiva dos seios nasais.

Imunoterapia

Quando a farmacoterapia falhar, a imunoterapia específica deve ser considerada.²

A imunoterapia envolve dessensibilização - expor os pacientes a quantidades crescentes de alérgeno com o objetivo de induzir tolerância imunológica. Identificar o gatilho do alérgeno é essencial para essa estratégia.

As terapias sublingual e subcutânea existem para uso por equipes especializadas. Evidências mostram que a via sublingual é tão eficaz quanto e melhor tolerada.²¹O tratamento geralmente é administrado por três anos. Pode ser usado a partir dos 5 anos de idade.

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomendou que um comprimido contendo extrato de alérgeno de pólen de bétula (Betula verrucose) possa ser utilizado como uma opção para tratar rinite ou conjuntivite alérgica de moderada a grave causada pelo pólen de árvores de bétula em adultos com:²²

• Sintomas apesar do uso de medicamentos para aliviar os sintomas, e

• Um teste de sensibilização positivo (teste de picada na pele ou imunoglobulina E específica) para um membro do grupo bétula.

Biológicos

As terapias biológicas (terapia com anticorpos monoclonais, como omalizumabe e dupilumabe) podem ser úteis em casos refratários aos tratamentos padrão.²³ A NICE ainda não pode fazer recomendações, pois as evidências não foram submetidas.²⁴

• Baixa qualidade de vida. Os sintomas de rinite alérgica podem prejudicar a qualidade de vida, afetando o desempenho no trabalho, a vida social, o sono, a frequência escolar e o aprendizado.

• Controle asma controle. Rinite alérgica é um fator de risco importante para o mau controle da asma.

• Sinusite.

• Pólipos nasais.

• Otite média crônica .

Essa condição costuma melhorar com o passar dos anos - especialmente a rinite alérgica sazonal, que pode se resolver espontaneamente em até 20% dos pacientes.