História pediátrica

Coletar a história clínica em crianças pode ser complicado por várias razões, não menos que a criança possa estar angustiada e doente, e os pais extremamente ansiosos.

Isto é particularmente verdadeiro onde a maioria das histórias pediátricas são coletadas — ou seja, na prática geral e nos departamentos de emergência. Na prática geral, essas histórias geralmente serão coletadas durante consultas que, por necessidade, são breves e focadas.

Aspectos mais amplos da consulta são considerados na seção separada Análise da Consulta artigo. Veja também o separado Exame Pediátrico .

Embora este artigo forneça um relato detalhado de todos os aspectos possíveis da história necessários, a história costuma ser mais focada em questões específicas, em vez de incluir necessariamente todos os aspectos do histórico físico, emocional e de desenvolvimento passado da criança.

No entanto, é essencial incluir todos os aspectos da história que tenham potencial relevância para os sintomas e preocupações apresentados.

Coletando histórico pediátrico

Pontos gerais

• Se a criança ou a família não falarem sua língua, tente encontrar um intérprete ou providenciar um para uma consulta posterior, para esclarecer o que foi discutido.¹

• Habilidades e técnicas específicas precisam ser empregadas para obter um bom histórico da doença de uma criança:
  

  • Em crianças muito pequenas que não falam ou têm fala limitada, você deve obter o histórico através dos pais e aprender a interpretá-lo. Considere:
    

    • Um pai ou mãe pode estar extremamente ansioso, cansado ou ambos. Isso pode prejudicar a comunicação entre médico e responsável.²

    • Uma abordagem empática provavelmente melhorará a comunicação e, consequentemente, o histórico e a precisão do diagnóstico.

  • Em crianças mais velhas, há uma linha tênue entre dar à criança o máximo de autonomia possível e obter um relato completo de como uma doença ou problema se apresentou. Muitas vezes, é necessário sintetizar os relatos dos pais e da criança. Nessa situação, você deve lembrar que a criança é seu paciente, não os pais, e focar sua atenção na história deles, envolvendo os pais e mantendo sua confiança e credibilidade.

  • Com adolescentes, pode ser difícil conceder autonomia adequada sem ofender o(s) pai(s). Com adolescentes mais velhos, pode ser necessário convidar o(s) pai(s) a sair para que possa ser obtida uma história adicional, ou garantir privacidade aproveitando a oportunidade do exame para separar o adolescente de um pai ou responsável. Um acompanhante experiente ou enfermeiro da clínica também pode ajudar a garantir a privacidade do paciente.

  • Ao lidar com crianças mais velhas e questões de confidencialidade, se você não tiver certeza das implicações legais e éticas de informações médicas confidenciais, procure o conselho de um assessor médico-legal ou consulte as orientações do Conselho Médico Geral (GMC) sobre o assunto.³ Pode ser apropriado discutir dificuldades com uma organização de indenização médica ou defesa.

• Infelizmente, alguns pais ou responsáveis ocasionalmente podem não ter os melhores interesses da criança em mente. Eles podem tentar esconder fatos e manter segredos. Nessa situação, é importante lembrar que seu dever principal é para com a criança. Pode ser muito difícil chegar a uma conclusão sobre esses assuntos sem o apoio de uma equipe multidisciplinar ou de especialistas.⁴ Onde questões de proteção infantil são importantes:
  

  • Procure aconselhamento médico-legal junto ao seu segurador de responsabilidade médica.

  • Considere as diretrizes atuais e relevantes.⁵

  • Acesse equipes locais de proteção à criança para suporte e orientação sobre procedimentos.

• Privacidade, dignidade e confidencialidade. Muitas vezes difícil em enfermarias pediátricas movimentadas ou consultas gerais/de saúde infantil, onde o espaço físico é limitado. Durante uma estadia média no hospital, a maioria dos pacientes e seus familiares ouvirão trocas confidenciais, e poucos se lembrarão de ter sido oferecido um quarto ou cortina para preservar a privacidade durante a coleta de histórico/exames. Procure evitar esses obstáculos e coloque-se no lugar da criança/pais antes de coletar históricos/conduzir exames ou discutir informações privadas/confidenciais.

Os objetivos sugeridos da história pediátrica são:

• Exame e investigação adequados e diretos.

• Chegue a um diagnóstico correto (ou formule um diagnóstico diferencial).

• Estabeleça o contexto da doença da criança (contexto psicológico, familiar e social).

• Estabelecer e manter uma boa relação com a criança e os pais. Isso ajuda a criança e os pais a aceitarem o conselho dado pelo profissional de saúde, especialmente quando possa entrar em conflito com suas próprias expectativas ou crenças.

• Use a interação com a criança/pais como parte do processo terapêutico.

• Use a compreensão e o conhecimento do contexto e do background para adaptar estratégias de tratamento pragmáticas e adequadas.

• Faça uma visão geral do estado de saúde anterior e atual da criança para antecipar ou identificar quaisquer problemas que possam não ser imediatamente aparentes.

Queixas apresentadas

• Registre as próprias palavras da criança e dos pais o mais fielmente possível, usando citações diretas se relevante.

• Quando houver múltiplos sintomas, descreva cada um separadamente, deixando espaço para documentar as características de como se desenvolveram e as relações entre os sintomas.

Doença atual

Histórico passado

Histórico peri-concepção

• Verifique se houve alguma doença parental perto do momento da concepção que possa ser relevante.

• Observe se a criança foi concebida naturalmente ou por reprodução assistida.

• Se relevante, determine se a criança é adotada (ou está em acolhimento familiar) com a devida sensibilidade à consciência da criança sobre os fatos.

Histórico de gravidez
Quaisquer fatores relevantes para o bem-estar fetal devem ser registrados. Por exemplo:

• Infecções pré-natais (por exemplo, rubéola).

• Incompatibilidade Rh e doença hemolítica.

• Exposição a drogas prescritas, recreativas ou medicamentos de venda livre (OTC).

• Qualquer doença materna ou problemas na gravidez.

Histórico peri-natal
Fatores relevantes para a saúde da criança devem ser identificados. Por exemplo:

• Gestação.

• Duração do trabalho de parto.

• Modo de parto.

• Peso ao nascer.

• Requer ressuscitação.

• Lesão ao nascer.

• Anomalias congênitas identificadas.

Período neonatal
Exemplos relevantes incluem:

• Icterícia.

• Convulsões.

• Doenças febris.

• Distúrbios hemorrágicos.

• Problemas de alimentação.

Outras histórias passadas relevantes
Isto incluirá:

• Quaisquer doenças subsequentes, cirurgias, acidentes ou traumas.

• Resultados e quaisquer preocupações dos testes de triagem nas clínicas de saúde infantil ou na escola.

• Registro de imunizações.

• Detalhes da viagem.

Histórico de desenvolvimento

• A lembrança dos pais sobre marcos importantes geralmente fornece informações importantes (como sentar, engatinhar, andar, falar, treinamento para usar o banheiro, leitura).

• Pode ser útil perguntar como o progresso e os marcos da criança se comparam com irmãos e colegas.

• Observações de outros cuidadores (escola, creche e família extensa) podem ser úteis.

• Consulte 'Leitura Adicional e Referências', abaixo, para um artigo útil sobre avaliação do desenvolvimento.

Medicação atual

• Medicação prescrita.

• Medicação de venda livre.

• Uso de drogas recreativas ou solventes - em adolescentes, essa informação é muito mais provável de ser fornecida se o paciente for atendido sozinho e tiver garantido que a confidencialidade será mantida.

• Formulações complementares.

Vale lembrar que a memória dos pais sobre a medicação pode não ser precisa. Pode ser necessário buscar confirmação.⁶ Farmacêuticos, registros de prática computadorizados de médicos de família e visitadores de saúde podem ser fontes úteis de informações adicionais.

Intolerâncias a medicamentos, reações adversas e alergias

É importante investigar mais sobre qualquer alergia. Reações adversas leves podem muitas vezes ser incorretamente rotuladas como alergias.

Histórico familiar

• Histórico relevante. Por exemplo:
  

  • Diabetes mellitus.

  • Hipertensão.

  • Doença renal.

  • Convulsões.

  • Icterícia.

  • .

  • Infecções como tuberculose.

• Observe se irmãos e pais estão todos vivos e bem.

• Considere condições que podem ter um componente genético (como doença coronariana e doença cerebrovascular). Ocasionalmente, é apropriado abordar fatores de risco (como hipercolesterolemia familiar) durante a infância.

• A consanguinidade ocorre com mais frequência em algumas culturas e pode ser relevante para doenças hereditárias (particularmente condições autossômicas recessivas).

• Pode ser útil apresentar os resultados usando uma árvore genealógica de duas gerações.

História social

Isto é separado da história familiar, mas relacionado a ela.

• Tenha cuidado para não ofender ao perguntar sobre a estrutura da unidade familiar, ao fazer suposições sobre quem pode ou não estar presente ou 'envolvido'.

• Esteja preparado para permitir que as informações sejam divulgadas gradualmente. As informações podem vir de outras pessoas (por exemplo, equipe de enfermagem, especialistas em recreação, educadores). Pergunte sobre:
  

  • Quem mora em casa (e qualquer papel no cuidado infantil).

  • Irmãos (idades, saúde, problemas).

  • Brincadeiras.

  • Padrões de alimentação e sono.

  • Educação e quaisquer problemas.

  • Animais de estimação.

  • Questões ou problemas de moradia.

  • Cuidado infantil (se um dos pais trabalha ou ambos os pais trabalham).

  • Profissão(es) dos pais.

  • Fumar dentro de casa.

• Abuso infantil é um problema comum. O abuso infantil pode assumir várias formas e os danos são causados de diferentes maneiras. Quaisquer preocupações desse tipo podem surgir do histórico social e familiar, e devem ser compartilhadas com colegas e Serviços Sociais.

Histórico escolar

Pode ser apropriado fazer perguntas específicas sobre a experiência e as conquistas de uma criança na escola. Isso pode incluir, por exemplo, perguntar sobre a capacidade de se concentrar e de progredir no aprendizado de leitura, ortografia e matemática.

Qualquer medo ou ansiedade em relação à escola deve ser explorado. O bullying é comum e pode interferir na aprendizagem. Relatórios dos professores podem ser esclarecedores e complementar o histórico.

Histórico emocional

Poderão ser feitas perguntas específicas sobre humor, hábitos alimentares e de sono, interesses, hobbies e outras atividades. Eventos de vida e acontecimentos emocionalmente perturbadores podem ter um impacto significativo no bem-estar e no desenvolvimento geral.

Revisão dos sistemas

• Considere mais informações sobre outros sistemas de órgãos.

• Faça perguntas pertinentes à hipótese diagnóstica e à idade da criança.

• Considere questões gerais, especialmente fatores psicológicos que podem ter sido negligenciados.^{7 8}

Resumindo

• No final da discussão sobre a história clínica, ajuda o médico e os pais a resumir o entendimento (incluindo diagnóstico, problemas e quaisquer fatores psicológicos).

• É importante oferecer à criança e aos pais uma oportunidade de revelar detalhes omitidos e fazer perguntas.