História pediátrica

Coletar a história clínica em crianças pode ser complicado por várias razões, não menos que a criança possa estar angustiada e doente, e os pais extremamente ansiosos.

Isto é particularmente verdadeiro onde a maioria das histórias pediátricas são coletadas — ou seja, na prática geral e nos departamentos de emergência. Na prática geral, essas histórias geralmente serão coletadas durante consultas que, por necessidade, são breves e focadas.

Wider aspects of the consultation are considered in the separate Análise da Consulta article. Also see the separate Exame Pediátrico artigo.

Embora este artigo forneça um relato detalhado de todos os aspectos possíveis da história necessários, a história costuma ser mais focada em questões específicas, em vez de incluir necessariamente todos os aspectos do histórico físico, emocional e de desenvolvimento passado da criança.

No entanto, é essencial incluir todos os aspectos da história que tenham potencial relevância para os sintomas e preocupações apresentados.

Coletando histórico pediátrico

Pontos gerais

• Se a criança ou a família não falarem sua língua, tente encontrar um intérprete ou providenciar um para uma consulta posterior, para esclarecer o que foi discutido.¹

• Specific skills and techniques need to be employed to take a good history of a child's illness:
  

  • Em crianças muito pequenas que não falam ou têm fala limitada, você deve obter o histórico através dos pais e aprender a interpretá-lo. Considere:
    

    • Um pai ou mãe pode estar extremamente ansioso, cansado ou ambos. Isso pode prejudicar a comunicação entre médico e responsável.²

    • Uma abordagem empática provavelmente melhorará a comunicação e, consequentemente, o histórico e a precisão do diagnóstico.

  • Em crianças mais velhas, há uma linha tênue entre dar à criança o máximo de autonomia possível e obter um relato completo de como uma doença ou problema se apresentou. Muitas vezes, é necessário sintetizar os relatos dos pais e da criança. Nessa situação, você deve lembrar que a criança é seu paciente, não os pais, e focar sua atenção na história deles, envolvendo os pais e mantendo sua confiança e credibilidade.

  • Com adolescentes, pode ser difícil conceder autonomia adequada sem ofender o(s) pai(s). Com adolescentes mais velhos, pode ser necessário convidar o(s) pai(s) a sair para que possa ser obtida uma história adicional, ou garantir privacidade aproveitando a oportunidade do exame para separar o adolescente de um pai ou responsável. Um acompanhante experiente ou enfermeiro da clínica também pode ajudar a garantir a privacidade do paciente.

  • Ao lidar com crianças mais velhas e questões de confidencialidade, se você não tiver certeza das implicações legais e éticas de informações médicas confidenciais, procure o conselho de um assessor médico-legal ou consulte as orientações do Conselho Médico Geral (GMC) sobre o assunto.³ It may be appropriate to discuss difficulties with a medical indemnity or defence organisation.

• Infelizmente, alguns pais ou responsáveis ocasionalmente podem não ter os melhores interesses da criança em mente. Eles podem tentar esconder fatos e manter segredos. Nessa situação, é importante lembrar que seu dever principal é para com a criança. Pode ser muito difícil chegar a uma conclusão sobre esses assuntos sem o apoio de uma equipe multidisciplinar ou de especialistas.⁴ Where child protection issues are important:
  

  • Procure aconselhamento médico-legal junto ao seu segurador de responsabilidade médica.

  • Considere as diretrizes atuais e relevantes.⁵

  • Acesse equipes locais de proteção à criança para suporte e orientação sobre procedimentos.

• Privacidade, dignidade e confidencialidade. Muitas vezes difícil em enfermarias pediátricas movimentadas ou consultas gerais/de saúde infantil, onde o espaço físico é limitado. Durante uma estadia média no hospital, a maioria dos pacientes e seus familiares ouvirão trocas confidenciais, e poucos se lembrarão de ter sido oferecido um quarto ou cortina para preservar a privacidade durante a coleta de histórico/exames. Procure evitar esses obstáculos e coloque-se no lugar da criança/pais antes de coletar históricos/conduzir exames ou discutir informações privadas/confidenciais.

Os objetivos sugeridos da história pediátrica são:

• Exame e investigação adequados e diretos.

• Chegue a um diagnóstico correto (ou formule um diagnóstico diferencial).

• Estabeleça o contexto da doença da criança (contexto psicológico, familiar e social).

• Estabelecer e manter uma boa relação com a criança e os pais. Isso ajuda a criança e os pais a aceitarem o conselho dado pelo profissional de saúde, especialmente quando possa entrar em conflito com suas próprias expectativas ou crenças.

• Use a interação com a criança/pais como parte do processo terapêutico.

• Use a compreensão e o conhecimento do contexto e do background para adaptar estratégias de tratamento pragmáticas e adequadas.

• Faça uma visão geral do estado de saúde anterior e atual da criança para antecipar ou identificar quaisquer problemas que possam não ser imediatamente aparentes.

Queixas apresentadas

• Registre as próprias palavras da criança e dos pais o mais fielmente possível, usando citações diretas se relevante.

• Quando houver múltiplos sintomas, descreva cada um separadamente, deixando espaço para documentar as características de como se desenvolveram e as relações entre os sintomas.

Doença atual

Histórico passado

Histórico peri-concepção

• Verifique se houve alguma doença parental perto do momento da concepção que possa ser relevante.

• Observe se a criança foi concebida naturalmente ou por reprodução assistida.

• Se relevante, determine se a criança é adotada (ou está em acolhimento familiar) com a devida sensibilidade à consciência da criança sobre os fatos.

Histórico de gravidez
Any factors relevant to fetal well-being should be recorded. For example:

• Infecções pré-natais (por exemplo, rubéola).

• Incompatibilidade Rh e doença hemolítica.

• Exposição a drogas prescritas, recreativas ou medicamentos de venda livre (OTC).

• Qualquer doença materna ou problemas na gravidez.

Histórico peri-natal
Fatores relevantes para a saúde da criança devem ser identificados. Por exemplo:

• Gestação.

• Duração do trabalho de parto.

• Modo de parto.

• Peso ao nascer.

• Requer ressuscitação.

• Lesão ao nascer.

• Anomalias congênitas identificadas.

Período neonatal
Exemplos relevantes incluem:

• Icterícia.

• Convulsões.

• Doenças febris.

• Distúrbios hemorrágicos.

• Problemas de alimentação.

Outras histórias passadas relevantes
Isto incluirá:

• Quaisquer doenças subsequentes, cirurgias, acidentes ou traumas.

• Resultados e quaisquer preocupações dos testes de triagem nas clínicas de saúde infantil ou na escola.

• Registro de imunizações.

• Detalhes da viagem.

Histórico de desenvolvimento

• A lembrança dos pais sobre marcos importantes geralmente fornece informações importantes (como sentar, engatinhar, andar, falar, treinamento para usar o banheiro, leitura).

• Pode ser útil perguntar como o progresso e os marcos da criança se comparam com irmãos e colegas.

• Observações de outros cuidadores (escola, creche e família extensa) podem ser úteis.

• Consulte 'Leitura Adicional e Referências', abaixo, para um artigo útil sobre avaliação do desenvolvimento.

Medicação atual

• Medicação prescrita.

• Medicação de venda livre.

• Uso de drogas recreativas ou solventes - em adolescentes, essa informação é muito mais provável de ser fornecida se o paciente for atendido sozinho e tiver garantido que a confidencialidade será mantida.

• Formulações complementares.

Vale lembrar que a memória dos pais sobre a medicação pode não ser precisa. Pode ser necessário buscar confirmação.⁶ Pharmacists, GP computerised practice records and health visitors may be useful sources of additional information.

Intolerâncias a medicamentos, reações adversas e alergias

É importante investigar mais sobre qualquer alergia. Reações adversas leves podem muitas vezes ser incorretamente rotuladas como alergias.

Histórico familiar

• Histórico relevante. Por exemplo:
  

  • Diabetes mellitus.

  • Hipertensão.

  • Doença renal.

  • Convulsões.

  • Icterícia.

  • .

  • Infecções como tuberculose.

• Observe se irmãos e pais estão todos vivos e bem.

• Considere condições que podem ter um componente genético (como doença coronariana e doença cerebrovascular). Ocasionalmente, é apropriado abordar fatores de risco (como hipercolesterolemia familiar) durante a infância.

• A consanguinidade ocorre com mais frequência em algumas culturas e pode ser relevante para doenças hereditárias (particularmente condições autossômicas recessivas).

• Pode ser útil apresentar os resultados usando uma árvore genealógica de duas gerações.

História social

Isto é separado da história familiar, mas relacionado a ela.

• Tenha cuidado para não ofender ao perguntar sobre a estrutura da unidade familiar, ao fazer suposições sobre quem pode ou não estar presente ou 'envolvido'.

• Be prepared to allow information to come out gradually. Information may come from others (for example, nursing staff, play specialists, educationalists). Ask about:
  

  • Quem mora em casa (e qualquer papel no cuidado infantil).

  • Irmãos (idades, saúde, problemas).

  • Brincadeiras.

  • Padrões de alimentação e sono.

  • Educação e quaisquer problemas.

  • Animais de estimação.

  • Questões ou problemas de moradia.

  • Cuidado infantil (se um dos pais trabalha ou ambos os pais trabalham).

  • Profissão(es) dos pais.

  • Fumar dentro de casa.

• Abuso infantil é um problema comum. O abuso infantil pode assumir várias formas e os danos são causados de diferentes maneiras. Quaisquer preocupações desse tipo podem surgir do histórico social e familiar, e devem ser compartilhadas com colegas e Serviços Sociais.

Histórico escolar

Pode ser apropriado fazer perguntas específicas sobre a experiência e as conquistas de uma criança na escola. Isso pode incluir, por exemplo, perguntar sobre a capacidade de se concentrar e de progredir no aprendizado de leitura, ortografia e matemática.

Qualquer medo ou ansiedade em relação à escola deve ser explorado. O bullying é comum e pode interferir na aprendizagem. Relatórios dos professores podem ser esclarecedores e complementar o histórico.

Histórico emocional

Poderão ser feitas perguntas específicas sobre humor, hábitos alimentares e de sono, interesses, hobbies e outras atividades. Eventos de vida e acontecimentos emocionalmente perturbadores podem ter um impacto significativo no bem-estar e no desenvolvimento geral.

Revisão dos sistemas

• Considere mais informações sobre outros sistemas de órgãos.

• Faça perguntas pertinentes à hipótese diagnóstica e à idade da criança.

• Considere questões gerais, especialmente fatores psicológicos que podem ter sido negligenciados.^{7 8}

Resumindo

• No final da discussão sobre a história clínica, ajuda o médico e os pais a resumir o entendimento (incluindo diagnóstico, problemas e quaisquer fatores psicológicos).

• É importante oferecer à criança e aos pais uma oportunidade de revelar detalhes omitidos e fazer perguntas.