Exame ginecológico e histórico

Gynaecological consultations should be handled with sensitivity and preservation of dignity for the patient. If the patient has come with someone (partner, friend, parent etc) then make sure to also see them alone. If they do not speak English, it is best to arrange a professional interpreter rather than allowing a relative, friend or partner to translate. If there is no professional interpreter available, consider seeing them again when you can get one.

Considere sempre a possibilidade de gravidez.

Histórico ginecológico

Queixa apresentada

Permita que o paciente lhe conte qual é o problema. Talvez seja necessário fazer perguntas delicadas sobre questões mais sensíveis.

As perguntas diretas dependerão da queixa, mas a lista a seguir inclui questões que talvez precisem ser abordadas.

Histórico menstrual

• Última menstruação (DUM) — data do primeiro dia de sangramento.

• Duração do ciclo, regularidade ou irregularidade e frequência — por exemplo, 5/28, cinco dias de sangramento a cada 28 dias.

• Intensidade do sangramento. (Número de absorventes internos por dia/coágulos/fluxo intenso/necessidade de usar proteção dupla).

• Presence or absence of intermenstrual bleeding (IMB), postcoital bleeding (PCB) or postmenopausal bleeding (PMB) - for the latter, note whether or not the patient is taking hormone replacement therapy and if so whether there have been any recent changes in the regime.

• Idade da menarca/menopausa.

Corrimento vaginal

• Presence or absence of corrimento vaginal.

  • Cor.

  • Quantidade.

  • Odor.

  • Coceira.

  • Duração.

  • Momento do ciclo menstrual.

  • Erupção cutânea.

• O parceiro ou a parceira apresenta sintomas?

Dor ou desconforto

• Duração, tipo, fatores de alívio ou agravamento, irradiação.

• Qualquer relação com o ciclo menstrual (no meio do ciclo ou relacionada à menstruação).

• Any possibility of pregnancy - remember to consider gravidez ectópica.

• Sintomas intestinais.

• Any feeling of 'something coming down below' - may be a prolapso.

• Dispareunia - superficial or deep.

Sintomas urinários

• Incontinência.

• Urina turva.

• Hematúria.

• Hesitação.

• Disúria.

• Frequência urinária.

• Estrangúria (micção lenta e dolorosa, causada por espasmos musculares da uretra e da bexiga).

• Incontinência urinária de esforço ou de urgência.

Histórico obstétrico

• Número de filhos, detalhes da gravidez, do trabalho de parto e do parto, pesos ao nascer e complicações.

• Abortos espontâneos/interrupções da gravidez.

• Quaisquer problemas pós-natais, por exemplo, depressão.

• Conception difficulties/subfertility.

Contracepção

• História de contraceptivos used (previously and now).

• Qualquer relação sexual desprotegida recente.

• Confiabilidade do método e do usuário.

• Possíveis contraindicações a diferentes métodos — por exemplo, à pílula combinada.

• É necessário um método permanente ou temporário.

Histórico sexual

• A chave para obter um histórico sexual é tratar o assunto com naturalidade. Se o profissional de saúde ficar constrangido, o paciente também ficará.

• Se é sexualmente ativo.

• Sexual orientation - avoid heteronormativity, which is the assumption that someone is heterosexual. You could ask 'do you have sex with men, women or both' or if they mention a sexual partner could say 'is that a man or a woman'.

• Número de parceiros nos últimos três meses, se as relações sexuais foram com ou sem preservativo e quaisquer exames para infecções sexualmente transmissíveis (ISTs).

• Dificuldades no relacionamento. Faça perguntas abertas — por exemplo: “Como estão as coisas entre vocês?

Histórico ginecológico

• Infecção:

  • Any past history of doença inflamatória pélvica (DIP).

  • Se foi tratado adequadamente, incluindo o rastreamento de contatos.

  • Qualquer contato conhecido com infecções sexualmente transmissíveis.

  • Assessment of the risk of teste de HIV e hepatite B.

• Operações ginecológicas.

• Histórico de exames de Papanicolau — data e resultado do último exame, alterações anteriores.

Saúde geral

• Tabagismo/álcool/drogas (especialmente uso intravenoso).

• Presença de outros sintomas relevantes, como:

  • Sintomas mamários (como sensibilidade, secreção ou nódulos).

  • Acne.

  • Hirsutismo.

  • Alterações de peso.

• Outros sintomas ou preocupações de saúde.

Exame ginecológico

De acordo com as orientações do General Medical Council (GMC) para exames íntimos, deve:¹

• Explique por que o exame é necessário e no que ele consistirá. Faça isso antes de começar, e não enquanto o realiza.

• Obtenha autorização para o exame e registre-a.

• Ofereça a presença de um acompanhante e registre esta conversa e seu desfecho.

• Respeite a dignidade da pessoa. Por exemplo, permita que ela se troque em privacidade. Disponibilize uma cobertura (por exemplo, algumas folhas de papel para maca) para que ela use, se desejar.

Exame geral

• Aparência geral:

  • Palidez ou sinais de anemia.

  • Icterícia.

  • Dedos manchados de nicotina.

  • Obesidade.

  • Magreza extrema.

  • Abdômen inchado.

  • Inchaço do tornozelo.

  • Febre.

• Pressão arterial.

• Palpação do abdômen — verificando:

  • Peritonite.

  • Protuberâncias anormais, incluindo aumento do útero, do fígado, do baço e dos gânglios na virilha.

  • Ascite.

  • Anomalias umbilicais.

  • Bexiga. Percuta a bexiga se estiver palpavelmente aumentada ou se houver indicação pela história clínica.

Exame bimanual

• Doing a bimanual examination before a speculum will help you to feel how far back the cervix is and therefore to choose the correct length of speculum.

• Não perform a vaginal examination in primary care if there is any suspicion of an ectopic - you could rupture it.

• Use a mão esquerda para palpar o abdômen e a direita dentro da vagina (se estiver examinando pelo lado direito).

• Verifique se há alguma anormalidade na vagina.

• Palpe o colo do útero para identificar áreas ásperas ou endurecidas e nódulos. Observe qualquer sensibilidade à mobilização do colo do útero.

• Avalie a posição, o tamanho, a mobilidade, a presença de nódulos e a sensibilidade do útero.

• Palpe os anexos bimanualmente para verificar se há inchaço ou sensibilidade.

Exame com espéculo

• Geralmente realizado com o paciente deitado de costas.

• Utilize uma boa luz de exame posicionada sobre o seu ombro.

• Observe a vulva para identificar quaisquer alterações na textura da pele, nódulos, erupções cutâneas, vesículas, escoriações, liquenificação e áreas esbranquiçadas.

• Se o quadro clínico for de incontinência urinária, a confirmação da perda de urina pode ser feita pedindo ao paciente que tussa enquanto segura um lenço sobre a abertura da uretra, deitado ou em pé, com os pés ligeiramente afastados.

• Procure alterações atróficas (se estiver na menopausa).

• Escolha um espéculo de tamanho adequado para a paciente.

• Afaste os lábios vaginais com a mão por cima e introduza o espéculo ligeiramente inclinado em relação à vertical; em seguida, gire-o suavemente até ficar na horizontal.

• Direcione o espéculo para baixo, em um ângulo de aproximadamente 45°; abra-o, certificando-se de que o cabo não esteja pressionando o clitóris.

• Observe a mucosa vaginal e localize o colo do útero.

• Note any discharge. Take a vaginal swab if there is discharge present. Consider a cervical swab for chlamydia. Take a cervical smear if it is due.

• Se o colo do útero não for visualizado:

  • Tente fazer um saque parcial e tente novamente.

  • Realize um exame bimanual para determinar a posição do colo do útero.

  • Peça à paciente que segure os joelhos ou coloque as mãos sob o sacro para inclinar a pelve. Também pode ser usado um travesseiro.

  • A posição lateral esquerda pode ser mais eficaz.

  • Se ainda não tiver sucesso, tente novamente em outra ocasião.

Exame para detectar prolapso

• Peça à pessoa que faça força para verificar se há descida das paredes vaginais ou do útero. Pode ser necessário pedir que se levante para visualizar qualquer prolapso.

• Avalie a capacidade de usar a musculatura do assoalho pélvico pedindo à pessoa que contraia os músculos ao redor do seu dedo examinador na vagina.

• O exame vaginal com um espéculo de Lucy* na posição lateral esquerda é útil para verificar a presença de cistocele ou retocele. Procure prolapso uterino ou vaginal ao retirar o espéculo de Lucy.

*“Espéculo Lucy” é o nome proposto para o que antes era chamado de espéculo de Sims; ele recebeu esse nome em homenagem a uma de suas vítimas. Diante das revelações sobre os experimentos de Marion Sims em mulheres afro-americanas escravizadas, que não podiam consentir, considera-se agora inadequado dar o nome dele a um instrumento.²³