O Departamento de Saúde promove o uso de contraceptivos de longa duração e reversíveis como método de controle reprodutivo, mas seu uso após a contracepção de emergência não é mais uma meta do Quality and Outcomes Framework (QOF).¹

O que é um contraceptivo injetável somente com progestógeno?

Um contraceptivo injetável somente com progestogênio (POIC) é um contraceptivo de longa duração e reversível. Um progesterona sintética, ou progestogênio, é liberado lentamente na circulação sistêmica após injeção intramuscular (IM) ou subcutânea (SC).

Existem três formas de injeção depot atualmente disponíveis no mercado do Reino Unido:

• Depo-Provera® é uma suspensão aquosa de acetato de medroxiprogesterona (DMPA) 150 mg em 1 ml formulada para injeção intramuscular profunda.² This is most commonly used.

• Sayana Press® é DMPA 104 mg em 0,65 ml formulado para injeção SC, licenciado pela primeira vez no Reino Unido em 2011.³ It is bio-equivalent to Depo-Provera®. It may be preferable to Depo-Provera® in women on anticoagulants or with a bleeding disorder. In women who are very obese it may be preferable if there are concerns about being able to administer an IM injection effectively. Self-administration has been studied and found to be feasible and acceptable and it was licensed for this in 2015.⁴

• Noristerat® é enantato de noretisterona (oenanthato) 200 mg em 1 ml em um líquido oleoso.⁵ This is only licensed for short-term use - eg, for women whose partners have undergone vasectomy, until the vasectomy is effective, and after rubella immunisation.

• Seu principal mecanismo de ação é suprimir a ovulação.

• Também torna o endométrio inadequado para implantação caso ocorra a fertilização.

• Também aumenta a viscosidade do muco cervical, tornando o muco menos penetrável pelos espermatozoides.

De acordo com o NHS Digital, 7% das mulheres com idades entre 16 e 49 anos que acessam serviços contraceptivos através do NHS usaram a injeção como método de contracepção na Inglaterra.⁶ The recorded percentage is less than half of that recorded in the previous five years.

Atualmente, as opções de contraceptivos reversíveis para homens são limitadas, mas novas abordagens hormonais e não hormonais estão sendo investigadas.⁷

Desde que as mulheres retornem a cada 12 semanas (8 semanas para Noristerat®) para sua injeção, há uma taxa de falha muito baixa nos estudos - cerca de 2 por 1.000 mulheres por ano.

However, data from the USA suggest the real-life failure rate is about 6 per 100 women per year; it is more effective than contraceptivos orais, although it is not as effective as the dispositivos intrauterinos ou implante contraceptivo.^{8 9}

Neither obesity nor the use of liver enzyme-inducing medication affects the failure rate of DMPA. The efficacy of Noristerat® is lowered by enzyme-inducing drugs. Broad-spectrum antibiotics do not affect the efficacy of either injectable. Acetato de ulipristal (UPA) has the potential to reduce the effectiveness of progestogen-only injectables so additional precautions are advised for 14 days after taking UPA.⁹

NB: enxaqueca (com ou sem aura), diabetes, obesidade e amamentação NÃO são contraindicações para o uso de DMPA:¹⁰

• DMPA é adequado para aqueles que desejam uma forma de contracepção confiável, mas reversível, que não requer vigilância diária como os contraceptivos orais, ou ação no momento da relação sexual, como os contraceptivos de barreira. Deve ser usado em adolescentes (com idades entre 12-18) apenas após outros métodos terem sido considerados inadequados ou inaceitáveis.⁹

• É uma alternativa útil para mulheres que precisam de uma forma confiável de contracepção, mas que têm contraindicações à terapia com estrogênio na pílula anticoncepcional combinada (COC). Pode ser mais atraente para as mulheres do que o implante contraceptivo ou dispositivos intrauterinos, pois não é necessária intervenção para removê-lo. Os contraceptivos reversíveis de longa duração (LARCs) são recomendados pelo Instituto Nacional de Saúde e Excelência em Cuidados (NICE) devido às suas baixas taxas de falha e melhor relação custo-benefício em comparação com métodos de curta duração (por exemplo, pílula COC, métodos de barreira).¹⁰

• Noristerat® é apenas para uso a curto prazo (máximo de duas injeções), conforme mencionado acima.

• DMPA não aumenta o risco de carcinoma ovariano ou endometrial e pode oferecer alguma proteção

• As injeções contraceptivas oferecem proteção contra gravidez ectópica e cistos ovarianos funcionais, porque a ovulação é inibida.

• NICE recomenda DMPA como uma opção de tratamento para sangramento menstrual intenso.¹¹ It also improves symptoms of dysmenorrhoea and endometriosis.¹²

• Nenhuma injeção de progestógeno de ação prolongada afeta a pressão arterial.

• Evidências limitadas sugerem que a gravidade da dor das crises de células falciformes pode ser menor em mulheres que usam DMPA.¹³ It is a safe option although there is a lack of evidence regarding the risks of venous thrombosis in women with sickle cell disease.

• Em mulheres com epilepsia, a frequência das crises pode ser reduzida durante o uso de DMPA.

• Acne vulgar, depressão e dores de cabeça não estão associadas à injeção.

Consulte as monografias individuais dos medicamentos e os Critérios de Elegibilidade Médica do Reino Unido (UKMEC) para a lista completa.^{2 3 5 14}

• Câncer de mama atual (nos últimos cinco anos).

• Neoplasia trofoblástica gestacional com nível anormal de gonadotrofina coriônica humana (hCG).

• Comprometimento grave atual da função hepática ou histórico de adenoma hepático ou icterícia colestática induzida por esteroides.

• Histórico de doença arterial grave ou fatores de risco muito elevados - o risco de trombose e doença arterial pode estar aumentado.

• Porfiria aguda, mesmo que não haja histórico de doença ativa.

• Gravidez - isso deve ser excluído antes da injeção (um histórico de menstruação normal recente é adequado).

• Noristerat® não deve ser usado durante a amamentação de neonatos com icterícia grave ou persistente.

• Sangramento vaginal inexplicado.

Contraceptive injections are não são apropriadas for those who may wish a return to fertility in the near future:⁹

• O atraso médio para concepção foi relatado como 5,5 meses, além da duração estimada do efeito da última injeção de Depo-Provera®. Isso é comparado a 3 meses para contraceptivos orais e 4,5 meses após a descontinuação do dispositivo intrauterino (DIU).¹⁰

• A longo prazo, não há diferença na falha em conceber.

Progestogen-only contraception, whether in the form of pílulas apenas com progestógeno (POPs), depot injections or implantes de liberação lenta, tem um perfil de segurança extremamente bom.¹⁰

Sangramento irregular

Padrões de sangramento alterados são comuns em mulheres que usam DMPA:⁹

• A probabilidade de amenorreia aumenta com a duração do uso: 41% e 47% das mulheres estão amenorreicas após 1 ano para as doses de 100 mg e 150 mg, respectivamente. Também são observados manchas e sangramento intenso. O aconselhamento antes da administração provavelmente melhora a tolerância a isso.

• Se ocorrer sangramento irregular, especialmente se for novo, considere o rastreamento de IST para clamídia e examine o colo do útero da mulher.

• if irregular bleeding persists for more than 3 months, consider whether further investigations are necessary. See the separate Sangramento de Escape com Contracepção Hormonal Combinada artigo.

• Se o sangramento for um problema, a pílula COC (se não for contraindicada) ou o ácido mefenâmico podem ser oferecidos por três meses.¹⁵

Densidade mineral óssea (DMO)

Existem evidências conflitantes de que o DMPA causa uma redução na DMO:⁹

• Qualquer perda é pequena e recuperada assim que as injeções são interrompidas.¹⁰

• A importância clínica das alterações na DMO não é clara e uma revisão Cochrane concluiu que não havia evidências suficientes para determinar se há um aumento no risco de fraturas.¹⁶

• A UK-based study reported that although users of DMPA did experience more fractures than non-users, they had a higher fracture rate antes to starting DMPA use and the rate did not increase after starting DMPA.¹⁷ The fractures were most frequently non-axial and miscellaneous (facial, skull, finger, toe and multiple trauma) rather than hip, pelvis or spine. The authors suggest that this may be due to clinicians tending to recommend DMPA to women who may be more likely to experience trauma.¹⁸

• A Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de Saúde (MHRA) aconselha que mulheres com menos de 18 anos podem usar DMPA como primeira opção, somente após considerar a adequação de outros métodos e que, para todas as mulheres, o perfil benefício:riscos deve ser reavaliado a cada 2 anos se desejarem continuar a usá-lo.¹⁹

• Women with significant risk factors for osteoporosis (family history, smoking, corticosteroids, excessive alcohol, anorexia nervosa, doença celíaca) deve considerar outros métodos de contracepção.

• Para mulheres com mais de 40 anos, as vantagens de usar DMPA geralmente superam as desvantagens.

• Não há diferença na perda de DMO entre as duas formas de DMPA.²⁰

Doença cardiovascular (DCV)

Alterações desfavoráveis nos níveis de colesterol sérico (particularmente colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL)) foram demonstradas, mas parecem retornar aos valores basais após 24 meses de uso contínuo de DMPA.²¹ An increased risk of myocardial infarction or stroke has not been shown.⁹

Nas recomendações atuais da Organização Mundial da Saúde (OMS) e dos critérios de elegibilidade médica do Reino Unido, DMPA e noretisterona são categoria '3' para mulheres com múltiplos fatores de risco para DCV arterial, tromboembolismo venoso (TEV) atual, doença cardíaca isquêmica ou histórico de AVC.¹⁴ This means that the risks of using POICs usually outweigh the benefits.

Câncer de mama

Pode haver uma associação fraca entre câncer de mama e DMPA, mas os estudos são pequenos e sujeitos a viés e confusão. Isso pode ocorrer devido à seleção de pacientes, já que fatores de risco para câncer de mama são uma contraindicação para métodos contraceptivos que contêm estrogênio. Se houver um aumento do risco, ele desaparece após cinco anos de interrupção do DMPA.⁹

Câncer cervical

Há uma associação fraca entre o câncer cervical e o uso de DMPA por mais de 5 anos, que desaparece após a interrupção. Não se sabe se isso é causal ou devido a fatores de confusão, como fumar e não usar preservativos.⁹

Ganho de peso

O ganho de peso de até 3 kg em um ano pode ocorrer. Mulheres mais jovens com menos de 18 anos que já têm um IMC ≥30 kg/m² and those women who put on more than 5% of their initial weight in the first 6 months, would appear to be at greatest risk of ongoing weight gain.²³

Aquisição de HIV

Uma meta-análise de dados sobre o uso de DMPA e aquisição de HIV sugere um risco moderadamente aumentado.²⁴ However, other studies have not found this association. The WHO and the Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH) advise that women at high risk of HIV who are using DMPA should be advised of the unclear nature of the evidence, and they stress the need for women at risk of HIV to use condoms.

Malformação congênita

As diretrizes do NICE afirmam que as mulheres devem ser informadas de que não há evidências de danos à gravidez ou ao feto.¹⁰ The Summary of Product Characteristics (SPC) is more cautious.² Pregnancy whilst using DMPA is rare.

Orientação pré-injeção¹⁰

• Sempre faça um histórico médico completo - familiar, menstrual, contraceptivo e sexual.

• Sempre forneça aconselhamento completo sobre a ação prolongada da injeção, o retorno retardado à fertilidade total e os possíveis efeitos colaterais (por exemplo, irregularidades menstruais, perda de densidade mineral óssea, etc.), apoiado por um folheto informativo para o paciente. Uma vez que a injeção é administrada, claramente não pode ser removida e seus efeitos durarão por 3 meses.

• A promoção do sexo seguro e a avaliação do risco de ISTs devem fazer parte da consulta. A triagem para ISTs deve ser recomendada, se apropriado.

Via de injeção

• Depo-Provera® é administrado por injeção intramuscular profunda nos músculos glúteos (preferencialmente, especialmente se obeso), músculos deltóides ou na face lateral da coxa.

• Sayana Press® é administrado por injeção SC na parte anterior da coxa ou abdômen.

• As mulheres podem ser ensinadas a autoadministrar o Sayana Press®.

• Noristerat® é administrado extremamente devagar e sempre profundamente nos músculos glúteos. Recomenda-se um máximo de 2 injeções.

Tempo de DMPA⁹¹⁰

• As injeções devem ser iniciadas no ou antes do 5º dia do ciclo menstrual.

• Pode ser iniciado após o dia 5, mas o clínico deve estar razoavelmente certo de que a mulher não está grávida. Contraceptivos de barreira devem então ser usados nos próximos 7 dias e um teste de gravidez ≥3 semanas após o último episódio de relação sexual desprotegida pode ser necessário.

• Pode ser administrado a qualquer momento dentro de 4 semanas após o parto se a paciente não estiver amamentando. Se a paciente estiver amamentando, o FSRH aconselha que idealmente seja adiado até o dia 21 após o parto, embora isso esteja fora da licença do produto, que aconselha esperar 6 semanas.

• Após um aborto no primeiro ou segundo trimestre, pode ser administrado imediatamente. Se houver atraso, precauções adicionais são necessárias por 7 dias.

• Os SPCs do DMPA IM (Depo-Provera®) e do DMPA SC (Sayana Press®) recomendam intervalos de dosagem de 12 e 13 semanas, respectivamente, mas o SPC para Sayana Press® adicionalmente aconselha que pode ser administrado com 1 semana de atraso.

• A FSRH recomenda um intervalo de dosagem de 13 semanas tanto para DMPA IM quanto para SC, embora isso esteja fora dos termos da licença do produto para DMPA IM.

• É importante notar que a OMS recomenda que o DMPA pode ser administrado até 16 semanas após a última injeção sem reduzir sua eficácia.