Contraceptivos de emergência

O que são contraceptivos de emergência?

Contraceptivos de emergência são medidas tomadas para prevenir a gravidez após a relação sexual desprotegida.

No Reino Unido, atualmente são recomendadas três formas de contraceptivos de emergência:¹

• Um dispositivo intrauterino de cobre (DIU de cobre).

• Um contraceptivo de emergência oral apenas com progestogênio (POEC) - levonorgestrel (LNG).

• Um modulador seletivo do receptor de progesterona (SPRM) - acetato de ulipristal (UPA).²

Pontos importantes a serem observados sobre contraceptivos de emergência:

• Eles não são considerados abortivos (uma Revisão Judicial em 2002 determinou que a gravidez começa na implantação, não na fertilização).

• Não há momento no ciclo menstrual em que não haja risco de gravidez após uma relação sexual desprotegida (RSD), especialmente em um ciclo irregular. A concepção foi registrada como ocorrendo em todos os dias de um ciclo, mas é muito improvável que ocorra nos primeiros três dias.

• O DIU de cobre é a forma mais eficaz de contracepção de emergência e deve ser oferecido a todas as mulheres, mesmo que se apresentem dentro de três dias após a relação sexual desprotegida.

As diretrizes de 2017 da Faculdade de Saúde Sexual e Reprodutiva (FSRH) para contracepção de emergência (atualizadas em 2023) afirmam:¹

• Os clínicos devem aconselhar as mulheres de que o DIU de cobre é o contraceptivo de emergência mais eficaz.

• Os provedores devem estar cientes de que um DIU de cobre pode ser inserido até cinco dias após a primeira relação sexual desprotegida em um ciclo menstrual natural, ou até cinco dias após a data mais provável da ovulação (o que ocorrer por último).

• Os provedores devem aconselhar as mulheres de que o UPA-EC demonstrou ser mais eficaz do que o LNG-EC.

• Os clínicos devem aconselhar as mulheres de que as evidências disponíveis sugerem que um EC oral administrado após a ovulação é ineficaz.

Quando nenhum contraceptivo foi utilizado

Quando há falha contraceptiva ou uso incorreto

• Uso incorreto ou falha de métodos de barreira, como preservativo, diafragma ou capuz.

• Falha no coito interrompido (ejaculação na vagina ou nos genitais externos).

• Cálculo incorreto do período fértil, ou falha em abster-se/retirar-se/usar métodos de barreira durante este período, ao utilizar métodos de planejamento familiar natural.

• Expulsão do dispositivo intrauterino (DIU) de cobre ou levonorgestrel (se ocorreu expulsão completa ou parcial ou se for necessário remover o dispositivo no meio do ciclo e houve relação sexual desprotegida nos cinco dias anteriores).

• Ao usar qualquer forma de contraceptivo hormonal oral, se a relação sexual desprotegida (UPSI) ocorreu durante o uso, ou dentro de 28 dias após o uso, de agentes indutores de enzimas como a rifampicina. Nessa situação, o DIU de cobre deve ser oferecido. Se estiver usando LNG, uma dose dupla de 3 mg deve ser utilizada. UPA não deve ser usado com medicamentos indutores de enzimas.

• Após uso incorreto ou possível falha do contraceptivo hormonal conforme descrito abaixo.

Antes de tomar uma decisão conjunta com o paciente sobre a forma apropriada de CE, deve-se fazer um histórico completo com referência particular a:³

• Discuta quanto tempo se passou desde a relação sexual desprotegida.

• Anote qual método contraceptivo foi utilizado no momento da relação sexual, se houver.

• A relação sexual foi consensual ou não; há questões de proteção?

• Revisar histórico menstrual:

  • Qual foi a data da última menstruação?

  • O último período foi normal?

  • Qual é a duração usual do ciclo?

  • É provável que a ovulação já tenha ocorrido neste ciclo? (Se o ciclo normal é de 28 dias, acredita-se que a ovulação ocorra por volta do 14º dia).

  • Poderia a implantação de um óvulo fertilizado ter ocorrido neste ciclo? (A implantação ocorre não antes de cinco dias após a ovulação. Para calcular a provável data de implantação, subtraia 14 dias da data esperada do próximo período e adicione cinco dias).

• Observe se houve alguma outra relação desprotegida neste ciclo e se a mulher já pode estar grávida. Se a última menstruação não ocorreu no momento normal e/ou foi incomumente leve, ela pode já estar grávida naquele ponto.

• Estabeleça se houve algum uso anterior de EC.

• Pergunte se a mulher está amamentando.

• Discutir histórico obstétrico e ginecológico (com atenção especial ao histórico de doença inflamatória pélvica (DIP) e corrimento vaginal vaginal atual ou outros sintomas que possam representar uma infecção sexualmente transmissível).

• Discutir a necessidade atual para contracepção futura.

• Anote os medicamentos utilizados - por exemplo, agentes indutores de enzimas como a fenitoína (pergunte sobre indutores de enzimas vendidos sem receita, como a erva de São João).

• Considere a saúde geral, procurando por quaisquer contraindicações - por exemplo, doença hepática, porfiria.

• Histórico sexual - considere o risco de infecção sexualmente transmissível (IST).

Modo de ação

• Quando usado no início do ciclo, acredita-se que a contracepção de emergência somente com progestógeno (POEC) inibe a ovulação. A FSRH recomenda que a POEC não seja usada após a ovulação.

Prescrição

• POEC deve ser administrado na forma de LNG 1,5 mg, tomado o mais rápido possível após UPSI.

• Agora está disponível para comprar sem receita médica no balcão para aqueles com 16 anos ou mais, além de ser um medicamento prescritível.

• Existem várias marcas disponíveis, tomadas como uma dose única de 1,5 mg (regime recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS)). Algumas podem ser compradas em farmácias. Outras são medicamentos que exigem receita médica.

Tempo de uso¹

• Licenciado para uso dentro de 72 horas após UPSI.

• O uso além de 72 horas não é licenciado, mas considere o uso entre 72-120 horas se as outras formas de contraceptivos de emergência não puderem ser usadas. Pode ainda ter alguma eficácia nesse período, embora seja menos eficaz do que se for tomado dentro de 72 horas; esse uso se tornou menos comum desde a disponibilidade do ulipristal.

• O POEC pode ser usado mais de uma vez em um ciclo, se apropriado, e o uso repetido não induzirá aborto se a mulher já estiver grávida. No entanto, o uso após a ovulação é considerado improvável de ser bem-sucedido.

Eficácia

• As taxas de eficácia são difíceis de estabelecer e comparar. A comparação deve ser feita com o número de mulheres que ficariam grávidas após um único episódio de relação sexual desprotegida sem contracepção de emergência, que é variavelmente relatado como 5,5-8%. As taxas de gravidez após um único episódio de relação sexual desprotegida para mulheres que tomam contracepção de emergência com levonorgestrel (LNG-EC) são de 0,6 - 2,6% - ou seja, se 1.000 mulheres tivessem relações sexuais desprotegidas uma vez, cerca de 60 a 80 ficariam grávidas. Se todas essas mulheres tivessem tomado Levonelle®, apenas cerca de 6 a 26 teriam ficado grávidas.

• Não parece haver uma diferença estatisticamente significativa na eficácia entre o Dia 1 e o Dia 4, mas ela diminui significativamente até o Dia 5.

• Mulheres que estão tomando medicamentos indutores de enzimas (por exemplo, fenitoína, rifampicina, etc.) estarão em risco de uma taxa de falha mais alta. Elas devem ser aconselhadas de que o DIU de cobre é um método mais confiável para elas. Se optarem por tomar LNG-EC, devem tomar 2 comprimidos de 1,5 mg como dose única. Isso está fora da licença do medicamento e elas devem ser informadas sobre isso.

Contra-indicações^{4 5}

• Hipersensibilidade ao LNG.

• Porfiria aguda.

• Doença hepática grave.

• Síndromes de má absorção severa (por exemplo, doença de Crohn) pode comprometer a eficácia do LNG-EC.

• Problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase do tipo Lapp ou má absorção de glicose-galactose (preparações contêm lactose).

NB: POEC pode ser usado com segurança durante a lactação.

Efeitos colaterais

Os efeitos colaterais relatados incluem:

• Náusea.

• Vômito.

• Irregularidades menstruais. A menstruação pode atrasar ou pode haver algum sangramento leve.

• Tontura.

• Diarreia.

• Sensibilidade nos seios.

Interações

• Medicamentos que induzem enzimas hepáticas. Por exemplo:

  • Anticonvulsivantes como carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, barbitúricos, primidona e topiramato.

  • Antibióticos - rifabutina e rifampicina (potentes indutores enzimáticos).

  • Erva de São João.

  • Antirretrovirais - particularmente inibidores de protease potencializados com ritonavir.

• Ciclosporina. (LNG pode aumentar o risco de toxicidade ao inibir o metabolismo da ciclosporina.)

• Selegilina. (Evitar o uso concomitante. Pode causar toxicidade.)

• Tizanidina. (Monitorar, pois pode causar toxicidade.)

Conselhos específicos para mulheres que usam LNG-EC

• Se ocorrer vômito dentro de três horas após tomar LNG-EC, é necessário repetir a dose.

• Após o uso, as mulheres devem ser aconselhadas a usar precauções contraceptivas adicionais por sete dias para a pílula anticoncepcional combinada (COC), nove dias para o Qlaira® e três dias para a pílula anticoncepcional somente de progestagênio (POP).

• Se a CE for usada devido a pílulas anticoncepcionais orais esquecidas, as mulheres devem ser aconselhadas a retomar seu regime normal de ingestão de pílulas dentro de 12 horas após tomar a LNG-CE.

• Não há evidências atuais de que o POEC afete uma gravidez existente.^{4 5}

Este contraceptivo de emergência está disponível no Reino Unido desde outubro de 2009, como ellaOne®. É um SPRM de segunda geração (mifepristona é um SPRM de primeira geração) e é a única opção oral licenciada para UPSI entre 72 e 120 horas.

Modo de ação⁶

O principal mecanismo de ação é pela inibição ou atraso da ovulação. Uma única dose na fase folicular média demonstrou suprimir o desenvolvimento adicional dos folículos. Se administrado por volta do momento do aumento do hormônio luteinizante (LH), a ruptura dos folículos é inibida. Após o pico de LH, não é eficaz em atrasar a ruptura folicular.

Prescrição

Consiste em um comprimido (30 mg) de UPA que deve ser tomado o mais rápido possível após a relação sexual desprotegida, mas dentro de 120 horas (cinco dias) do evento.

Tempo de uso

Foi demonstrado ser eficaz até 120 horas após UPSI, ou falha do método contraceptivo normal.

Eficácia

As taxas de gravidez com UPA são de cerca de 1-2% quando tomadas dentro de 120 horas - ou seja, se 1.000 mulheres tivessem relações sexuais desprotegidas uma vez, cerca de 60 a 80 ficariam grávidas. Se todas essas mulheres tivessem tomado ellaOne®, apenas cerca de 10 a 20 teriam ficado grávidas.

Foi demonstrado ser mais eficaz do que LNG EC.

A eficácia pode ser reduzida quando a mulher está tomando medicamentos que induzem enzimas hepáticas ou medicamentos que aumentam o pH gástrico normal.

Contra-indicações^{6 7}

A gravidez ou suspeita de gravidez deve ser excluída antes de prescrever UPA. Não é contraindicado durante a amamentação.

Doença hepática grave ou asma não controlada também são contraindicações para o seu uso.

O uso repetido dentro do mesmo ciclo menstrual é contraindicado.

Efeitos colaterais⁶

Efeitos colaterais relatados incluem:

• Vômito. Assim como com LNG, se uma mulher vomitar dentro de duas horas após tomar UPA, ela deve repetir a dose. Se este for o caso, considere um antiemético.

• Náusea.

• Tontura.

• Irregularidades menstruais.

• Dor abdominal.

• Myalgia e dor nas costas.

• Dor pélvica.

• Dor de cabeça.

• Transtornos de humor.

Interações

• Medicamentos que aumentam o pH gástrico - por exemplo, antiácidos, inibidores da bomba de prótons (IBPs), antagonistas dos receptores H2. Eles podem reduzir a concentração de UPA e, portanto, reduzir sua eficácia.

• Medicamentos que induzem enzimas hepáticas. Por exemplo:

  • Anticonvulsivantes como carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, barbitúricos, primidona e topiramato.

  • Antibióticos - rifabutina e rifampicina (potentes indutores enzimáticos).

  • Erva de São João.

  • Antirretrovirais - particularmente inibidores de protease potencializados com ritonavir.

• Contraceptivos. O UPA pode competir com progestágenos em pílulas contraceptivas pelos receptores de progesterona e, portanto, reduzir a eficácia da contracepção em andamento. Este é potencialmente o caso para qualquer progestágeno tomado sete dias antes do UPA, ou até cinco dias depois. Portanto, se iniciar ou continuar a contracepção oral (ou qualquer contracepção hormonal, incluindo o implante ou injeção de depósito) após o uso do UPA, as mulheres devem ser aconselhadas:

  • Aguardar cinco dias (pelo menos 120 horas) após tomar UPA antes de continuar ou iniciar a contracepção hormonal combinada (CHC), com um teste de gravidez 21 dias depois para excluir gravidez resultante de falha da CE.

  • Usar contracepção adicional (como um preservativo) ou evitar relações sexuais até que o CHC se torne eficaz:

    • Antes de continuar ou iniciar a contracepção apenas com progestagênio, ela deve esperar cinco dias (pelo menos 120 horas) após tomar o IPA, com um teste de gravidez 21 dias depois, para excluir a gravidez resultante de falha da contracepção de emergência.

    • Ela deve usar contracepção adicional (como um preservativo) ou evitar relações sexuais até que a contracepção somente com progestagênio se torne eficaz.

A maioria dos dispositivos é de plástico com fio de cobre enrolado em algumas seções. A área total de superfície de cobre varia entre os dispositivos, mas os DIUs contêm pelo menos 380 mm² de cobre são mais eficazes do que aqueles que contêm menos cobre. O clínico escolhe um dispositivo com base no comprimento uterino e na duração desejada de contracepção necessária para a mulher.

Modo de ação

• Acredita-se que os DIUs tenham um efeito inibidor tanto na fertilização quanto na implantação.

• A inibição da fertilização ocorre devido aos efeitos tóxicos diretos do cobre tanto no óvulo quanto no esperma.

• O cobre também pode ter o efeito de inibir a penetração dos espermatozoides no muco cervical.

• Os efeitos da reação inflamatória no endométrio devido à presença do DIU de cobre podem também impedir a implantação. Se a fertilização ocorreu, o modo de ação é impedir que um óvulo fertilizado se implante. As mulheres devem estar cientes disso, pois algumas podem ter uma visão moral sobre o assunto, embora, por lei, a gravidez comece na implantação, não na fertilização. Para garantir que um DIU seja inserido antes que o processo de implantação comece, o DIU deve ser colocado nos primeiros cinco dias (120 horas) após a primeira relação sexual desprotegida em um ciclo ou dentro de cinco dias a partir da data estimada mais precoce da ovulação.

Tempo de uso

• Pode ser usado até cinco dias após UPSI.

• Se o momento da ovulação puder ser estimado, a inserção pode ocorrer além de cinco dias após a UPSI, (ou seja, no dia 19 de um ciclo regular de 28 dias) desde que a inserção não ocorra além de cinco dias da ovulação:

  • Um DIU deve ser idealmente colocado na primeira consulta como método de contracepção de emergência. Pode ser apropriado adiar a inserção em certas circunstâncias - por exemplo, até que o serviço de clínica de saúde sexual do dia seguinte esteja disponível. Nesses casos, o POEC deve ser administrado no intervalo.

Eficácia

• As taxas de gravidez são significativamente inferiores a 1% quando o DIU é usado como CE - ou seja, menos de uma mulher em cem ficaria grávida após um único episódio de RIU se o DIU fosse usado dentro de cinco dias.

• É a forma mais eficaz de CE, e a única que oferece proteção contínua se deixada no local.

Contra-indicações

Estas são as mesmas contraindicações para a inserção de um DIU de cobre em outras circunstâncias:

• Sepse puerperal e aborto séptico.

• DIP atual.

• Histórico de alergia ao cobre ou doença de Wilson.

• Cavidade uterina marcadamente distorcida.

• Doença trofoblástica gestacional com níveis persistentemente elevados de beta-hCG, ou doença maligna.

• Câncer cervical ou endometrial.

• Infecção ativa por clamídia ou gonorreia.

Risco de DIP

• Há um risco potencial de DIP ao inserir um DIU em uma mulher que teve RIUPS.

• Recomenda-se que, no mínimo, mulheres com maior risco de IST (idade ≤25 anos, novo parceiro sexual ou ≥1 parceiro sexual no ano anterior) sejam oferecidas testes para clamídia.

• Para mulheres de alto risco, o uso de antibióticos profiláticos também deve ser considerado quando o DIU é inserido.

Outros pontos

• Gravidez ectópica anterior não é uma contraindicação para o uso de DIU de emergência.

• O DIU-LNG não é recomendado como contracepção de emergência, pois atualmente não há evidências disponíveis sobre sua eficácia.

• O DIU pode ser removido após o próximo período menstrual se não for necessário como contracepção a longo prazo.

• Ele também pode ser removido se a contracepção hormonal for iniciada nos primeiros cinco dias do próximo ciclo.

• Discuta informações sobre a taxa de falhas e documente isso.

• Forneça uma folha de orientação escrita sobre contraceptivos de emergência.

• Explique que o próximo período pode ser pontual, adiantado ou atrasado.

• Explique que elas devem retornar para um teste de gravidez se não tiverem tido um período menstrual normal dentro de sete dias após o período esperado ou se tiverem sangramento irregular.

• Aconselhe que procurem um médico imediatamente se desenvolverem dor abdominal inferior (considere a possibilidade de gravidez ectópica).

• Aconselhe sobre um método contraceptivo eficaz para o futuro. Informações escritas são úteis.

• Discuta o risco de IST. Todos eles tiveram relações sexuais desprotegidas. Eles devem ser encaminhados para uma triagem completa de saúde sexual, conforme apropriado.

• Examine e documente a competência de decisão Fraser, se apropriado.