Colangite esclerosante primária

O que é colangite esclerosante primária?

Colangite esclerosante primária (CEP) é um distúrbio colestático crônico caracterizado por inflamação e fibrose dos ductos biliares intra-hepáticos e extra-hepáticos, resultando em estenoses biliares multifocais. A causa da colangite esclerosante primária permanece incerta, mas hipóteses incluem fatores genéticos, recrutamento e ativação de linfócitos, bacteremia portal e toxicidade dos sais biliares. A colangite esclerosante secundária inclui condições onde infecções, trombose, causas iatrogênicas ou trauma podem dar origem a características clínicas semelhantes à CEP¹ .

• PSC é uma doença rara com uma prevalência de 0,2-16 por 100.000.

• A PSC afeta comumente homens com uma idade média de diagnóstico de 35 anos.

• A PSC representa 10% de todos os transplantes de fígado no Reino Unido.

• Há uma associação significativa com doença inflamatória intestinal, malignidades hepatobiliares e câncer colorretal³ .

Sintomas da colangite esclerosante primária

• Pode ser assintomático (apresentando LFTs anormais ou hepatomegalia).

• Icterícia e prurido.

• Dor abdominal no quadrante superior direito.

• Fadiga, perda de peso, febres e suores.

• Pode apresentar complicações (veja 'Complicações e seu manejo', abaixo).

Sinais

• Icterícia.

• Hepatomegalia (pode também apresentar esplenomegalia na apresentação).

Estágios posteriores: sinais de cirrose, hipertensão portal ou insuficiência hepática.

Gravidade

A escala Child-Turcotte-Pugh, que é usada para avaliar a gravidade da doença, inclui:

• Grau de encefalopatia.

• Presença ou ausência de ascite.

• Nível de albumina sérica.

• Tempo de protrombina.

• Nível de bilirrubina.

• Vascular: trombose da artéria hepática, biliopatia por hipertensão portal, colangiopatia associada a cavernoma portal, quimioterapia intra-arterial, colangiopatia relacionada à doença falciforme.

• Trauma: trauma pós-colecistectomia, trauma abdominal.

• Infecções: colangiopatia relacionada à AIDS, colangite piogênica recorrente.

• Benigno: doença de cálculo intraductal.

• Malignidade: colangiocarcinoma.

• Autoimune: colangite esclerosante autoimune, colangite esclerosante relacionada ao IgG4, vasculite sistêmica.

• Outros: pancreatite recorrente, colangite esclerosante em um paciente gravemente doente, colangiopatia relacionada à nutrição parenteral total, histiocitose X.

Exames de sangue

• Alterações nos testes de função hepática (LFTs) são comuns. A anormalidade mais frequente é a elevação dos níveis de fosfatase alcalina ou gama-glutamiltransferase (GGT).

• Os níveis de transaminases séricas podem estar normais ou elevados a várias vezes o normal.

• A bilirrubina está elevada em PSC avançada.

• A albumina sérica e o tempo de protrombina (PTT) tornam-se anormais à medida que a doença progride.

• Os níveis de Imunoglobulina G (IgG), IgM e da fração de globulina sérica podem estar elevados.

• Pode haver também hipergamaglobulinemia, níveis elevados de IgM, anticorpos perinucleares anticitoplasma de neutrófilos (p-ANCA), anticorpos anticardiolipina (aCL) e anticorpos antinucleares.

Outras investigações

• O ultrassom é a investigação inicial e pode mostrar dilatação do ducto biliar e alterações no fígado e no baço; no entanto, não é diagnóstico para CSP.

• A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é agora o procedimento padrão para visualizar os ductos biliares intra-hepáticos e extra-hepáticos.

• A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) ou a colangiografia trans-hepática também podem ter um papel, mas são invasivas.

• A ressonância magnética pode ser útil para excluir outras doenças e avaliar o sistema biliar.

• A biópsia hepática raramente é diagnóstica, mas pode ser útil para o estadiamento da CEP.

Estadiamento histológico

Existem quatro estágios histológicos da colangite esclerosante primária:

Apesar de anos de pesquisa, os tratamentos médicos são, na melhor das hipóteses, capazes apenas de ajudar a controlar os sintomas da colangite esclerosante primária. Muitos medicamentos foram avaliados e considerados ineficazes para interromper a progressão da colangite esclerosante primária⁶ . O transplante de fígado continua sendo o único tratamento que prolonga a vida para pacientes com doença em estágio terminal .

Prurido

• As opções de tratamento para pacientes com prurido colestático incluem a resina de troca aniônica colestiramina, rifampicina, o antagonista opioide naltrexona e o inibidor da recaptação de serotonina sertralina⁷ .

Nutrição

• Assim como em outros distúrbios colestáticos, pode ser necessário o uso de suplementos para as vitaminas lipossolúveis (vitaminas A, D, E, K).

• Em crianças, pode ser necessário suporte nutricional para garantir um crescimento adequado.

Prevenção da progressão⁸

• Revisões sistemáticas não encontraram evidências de qualquer benefício com corticosteroides ou penicilamina.

• Ácido ursodesoxicólico:
  

  • Isso proporciona uma melhoria significativa na bioquímica do fígado e geralmente é bem tolerado.

  • No entanto, até agora não foi demonstrado que oferece qualquer benefício clínico e o ácido ursodesoxicólico em alta dose (28-30 mg/kg/dia) demonstrou aumentar a taxa de eventos adversos⁹ .

  • Uma revisão Cochrane concluiu que não há evidências suficientes para apoiar ou refutar o uso de ácidos biliares no tratamento da CSP¹⁰ .

• Evite o álcool, que é um fator de risco para o desenvolvimento de colangiocarcinoma.

Intervenções cirúrgicas e endoscópicas

• Estreitamentos que causam colangite recorrente podem ser tratados por dilatação com balão (endoscópica ou percutânea). Stents também são utilizados.

• Os procedimentos de drenagem cirúrgica são possíveis, mas não alteram o prognóstico devido ao componente intra-hepático da doença. Existe um risco pós-operatório de colangite e os procedimentos podem dificultar um transplante posterior.

• O transplante de fígado é um tratamento eficaz. As indicações para o transplante de fígado são semelhantes a outras causas de doença hepática crônica, mas também incluem prurido intratável e colangite recorrente¹ .

Complicações biliares

• Obstrução biliar devido a cálculos ou estenoses - tratar com procedimentos endoscópicos ou de drenagem (veja 'Intervenções cirúrgicas e endoscópicas', acima).

• Colangite bacteriana, aguda ou crônica - tratar com antibióticos.

Cirrose e complicações associadas

• Ascite.

• Hipertensão portal.

• Varizes esofágicas.

• Insuficiência hepática - o transplante ortotópico de fígado é indicado para pacientes com CSP significativa cirrose ou falência hepática.

Cânceres relacionados

• Colangiocarcinoma e câncer colorretal estão ambos aumentados em pacientes com PSC¹ .

• Foi recomendado que:
  

  • A colonoscopia total com biópsias deve ser¹¹ :
    

    • Realizado em pacientes nos quais o diagnóstico de CSP foi estabelecido sem doença inflamatória intestinal conhecida.

    • Repetido anualmente em pacientes com CEP e colite desde o momento do diagnóstico de CEP.

  • A ultrassonografia abdominal anual deve ser considerada para anormalidades na vesícula biliar.

• A CEP é uma doença progressiva do fígado caracterizada por inflamação e destruição dos ductos biliares intra-hepáticos e/ou extra-hepáticos, levando à fibrose e, em última instância, à insuficiência hepática, cirrose e um risco aumentado de malignidade¹² .

• PSC pode ser classificado em tipos de ducto pequeno ou ducto grande, o que parece afetar o prognóstico¹³ :
  

  • A CEP de ductos pequenos tem um prognóstico melhor, com uma sobrevivência mais longa sem transplante.

  • Além disso, parece que o colangiocarcinoma é improvável com PSC de ductos pequenos.

• Prognóstico após transplante de fígado:

  • A sobrevivência pós-transplante é de cerca de 94% em 1 ano, 86% em 5 anos e 70% em 10 anos¹ .

  • No entanto, o transplante de fígado não garante a cura, com 20% de recorrência no enxerto² .

Colangite biliar primária e colangite esclerosante primária

Colangite biliar primária (PBC) e colangite esclerosante primária (PSC) têm nomes semelhantes, por isso há potencial para confusão.

• Ambos envolvem esclerose primária dos ductos biliares:

  • A PBC afeta pequenos ductos biliares interlobulares; a PSC afeta ductos biliares intra-hepáticos e extra-hepáticos.

• PBC ocorre predominantemente em mulheres, e PSC predominantemente em homens.

• PBC é uma condição autoimune ligada à presença de anticorpos antimitochondriais.

• A causa da CEP é incerta, embora o processo seja inflamatório e haja uma associação com doença inflamatória intestinal.

• Os sistemas de pontuação da Mayo Clinic são usados para avaliar o prognóstico; os dois sistemas de pontuação diferem.

• O transplante de fígado pode ser curativo para PBC e PSC. Cada um tem uma taxa significativa de recorrência.