Apolipose familiar do cólon causa o desenvolvimento generalizado de adenomas no cólon e no reto. O número de pólipos pode variar de nenhum pólipo detectável na colonoscopia a mais de 7.000 vistos em espécimes de intestino ressecados. A polipose afeta predominantemente o cólon distal.¹

Polipose adenomatosa familiar atenuada (PAFA)²

Polipose adenomatosa familiar atenuada é caracterizada por um número menor de pólipos no cólon (100 ou menos) e por um início mais tardio dos sintomas e complicações. Os pólipos colônicos tendem a envolver o porção proximal do cólon e a poupar o região retal.

• A verdadeira incidência de adenomatose familiar atenuada não é conhecida.

• Há um atraso no início da adenomatose e dos sintomas intestinais de 20-25 anos, um atraso no início do câncer colorretal de 10-20 anos e um atraso na morte por câncer colorretal de 15-20 anos.

• Devido à tendência de afetar o cólon proximal, a colonoscopia é preferida à sigmoidoscopia para vigilância, que deve começar aos 20-25 anos de idade.

• Frequentemente há adenomas gástricos e duodenais associados, portanto, recomenda-se também a realização regular de endoscopia digestiva alta.

A síndrome de Gardner é caracterizada por pólipos no cólon, osteomas e tumores de tecido mole.³ Turcot's syndrome is the association of colonic polyposis and tumours of the central nervous system.⁴ In 1951 Gardner described the occurrence of familial adenomatous polyposis with the extra-colonic manifestations of desmoids, osteomas and epidermoid cysts.

Qual a frequência da polipose familiar?

• A incidência de pólipo familiar do cólon é de aproximadamente 1 em 10.000 nascimentos vivos.¹

• Pólipos colônicos começam a se desenvolver a uma idade média de 15 anos.¹

• Síndromes de pólipos familiares têm herança autossômica dominante com penetrância quase completa, mas com grande variação na expressão. Acredita-se que mutações no gene APC no cromossomo 5 sejam responsáveis.⁵

• A localização da mutação no gene acredita-se que influencie a natureza das manifestações extracólicas.

• Os adenomas geralmente começam a se desenvolver durante a segunda década de vida.

• Infelizmente, muitas vezes se apresenta com câncer colorretal.

• A idade média no diagnóstico é de 40 anos.⁵

Sintomas

• Os pacientes geralmente são assintomáticos, mas podem apresentar sangramento retal, diarreia, dor abdominal e secreção mucosa.⁶

• A obstrução pode causar constipação, vômitos e peritonite.

Sinais

• Pólipos ou massas retais.

• Outras características comumente associadas:⁵
  

  • Hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina (CHRPE) - avaliada por exame de lâmpada de fenda e oftalmoscopia indireta - que pode ser uma pista precoce útil para determinar se o paciente é portador do gene APC.

  • Problemas dentários - dentes supernumerários, odontomas, dentes não eruptos.

  • Cistos epidermoides.

  • Tumores de desmoide ou osteomas (osteomas do crânio, endosteais e exosteais).

  • massas na tireoide.

• Hemograma completo.

• Teste de antígeno carcinoembrionário: níveis elevados podem indicar carcinoma colorretal.

• Exames de função hepática para avaliar possível metástase.

• TFTs.

• Sangue oculto nas fezes.

• Tomografia computadorizada ou ressonância magnética do abdômen e pelve.

• Radiografias dentárias, RX de tórax e radiografia de crânio (para lesões na mandíbula, osteomas, dentes supernumerários).

• Colonoscopia com biópsias: investigação de escolha para o diagnóstico.

• Endoscopia digestiva alta: para avaliação de pólipos gástricos e duodenais.

• Testes genéticos: para o gene APC e sua mutação. Testes pré-natais são possíveis se uma mutação causadora de doença for identificada em um membro da família afetado.

The most important differential diagnosis to consider is câncer colorretal.

Outros síndromes hereditários de pólipos incluem:

• Síndromes de pólipos adenomatose - por exemplo, síndrome de Turcot.

• Síndromes de pólipos hamartomatosos - por exemplo, síndrome de Peutz-Jeghers, pólipo juvenil e doença de Cowden.

Síndrome de Peutz-Jeghers

A síndrome de Peutz-Jeghers é uma doença autossômica dominante (com alta penetrância) caracterizada por pigmentação mucosa dos lábios e gengivas, com múltiplos pólipos hamartomatosos intestinais.⁷

• Existe um aumento significativo do risco de certos cânceres, especialmente gastroesofágico, de intestino delgado, colorretal e pancreático. Também há risco de câncer de mama ductal, tireoide, pulmão, útero, tumores de células de Sertoli nos testículos ou tumores do cordão sexual ovariano.⁸

• A estimativa da prevalência da síndrome de Peutz-Jeghers é de aproximadamente 1 em 50.000.⁹

• Em até dois terços dos casos, as mutações podem ser identificadas no gene quinase de serina/treonina STK11(LKB1) no cromossomo 19 (19p13.3).¹⁰

Sintomas

• Histórico familiar: assintomático, mas solicitando investigação/aconselhamento.

• Lesões pigmentadas profundas nos lábios (atravessando a borda da vermelha) e na mucosa bucal. Essas podem também estar presentes nas mãos e pés (especialmente nas palmas e solas) e ao redor do ânus e genitais. Essas lesões podem ser mais evidentes na infância e desaparecer após a puberdade.

• Repetidos episódios de dor abdominal em um paciente jovem (devido a obstrução ou intussuscepção).

• Sangramento intestinal inexplicado em um paciente jovem ou anemia por deficiência de ferro.

• Também pode apresentar prolapso retal, puberdade precoce ou pólipos nasais, brônquicos, do trato biliar, uterinos ou da bexiga.

Gestão

• Se a síndrome de Peutz-Jeghers for suspeita com base em critérios clínicos, o paciente deve ser encaminhado a um centro regional de genética para aconselhamento formal e análise de mutações do gene relevante.⁹

• Pode ser necessária a excisão cirúrgica de lesões:

• Pólipo endoscópico para diagnóstico e controle dos sintomas.

• A polipectomia com enteroscopia de balão duplo pode evitar a necessidade de operações de emergência repetidas e ressecção do intestino delgado que levam à síndrome do intestino curto.¹¹

• Vigilância do cólon e reto: a vigilância do intestino grosso é recomendada a cada dois anos a partir dos 25 anos. A intervenção deve visualizar todo o cólon e, portanto, a colonoscopia é o método preferido de vigilância.⁹

• Os membros da família de uma família afetada em que um gene causador foi identificado devem ser encaminhados para aconselhamento genético e testes genéticos preditivos. Quando o resultado for negativo, não há indicação para sua vigilância contínua.¹²

A maioria dos pacientes apresenta uma ou mais características extracolônicas.⁵ Extra-colonic features include:¹

• Malignant tumours:
  

  • Duodenal.

  • Pâncreas.

  • Tireoide.

  • Cérebro (medulloblastoma).

  • Hepatoblastoma.

• Angiofibromas nasofaríngeas.

• Osteomas.

• Lesões radiopacas na mandíbula.

• Dentes supranumerários.

• Lipomas, fibromas, cistos epidermoides.

• Tumores de desmoides.

• Adenomas gástricos.

• Adenomas duodenais, jejunais e ileais.

Screening by flexible sigmoidoscopy with biopsy of polyps for histological diagnosis confirms the condition and allows surgery before the age of 20. See also the separate Triagem para a Detecção Precoce do Câncer Colorretal article. Non-surgical treatments that have been used include:

• Aspirina e celecoxibe podem reduzir a recorrência de adenomas e a incidência de adenomas avançados em indivíduos com risco aumentado de câncer colorretal.¹³

• O tratamento com sulindaco, tamoxifeno ou uma combinação de ambos tem sido utilizado para pessoas com pólipos familiares e tumores de desmoide.¹⁴

Cirúrgico

Os tipos de cirurgia são:⁶

• Proctocolectomia com ileostomia.

• Colectomia total com anastomose íleo-retal.

• Proctocolectomia restauradora com anastomose ileoanal - o principal tratamento cirúrgico para pacientes com polipose adenomatosa familiar.¹⁵

Complicações secundárias aos pólipos que revestem o cólon incluem:

• Obstrução gastrointestinal.

• Transformação maligna (se a colectomia profilática não for realizada). O risco de

• Malignant change (if prophylactic colectomy is not performed). The risk of câncer colorretal increases with the number of polyps:
  

  • A idade média para diagnóstico de câncer de cólon em indivíduos não tratados é de 35 a 40 anos.¹⁶

  • Pacientes com mais de 1.000 pólipos têm um risco de câncer 2,3 vezes maior em comparação com pacientes com menos de 1.000 pólipos.

Triagem para câncer colorretal

A Sociedade Britânica de Gastroenterologia recomenda:¹⁷

• Critérios de alto risco para câncer colorretal futuro compreendem:

  • Dois ou mais pólipos pré-malignos, incluindo pelo menos um pólipo colorretal avançado (definido como um pólipo serrilhado com pelo menos 10 mm de tamanho ou contendo qualquer grau de displasia, ou um adenoma com pelo menos 10 mm de tamanho ou contendo displasia de alto grau); ou

  • Cinco ou mais pólipos pré-malignos.

• Pessoas com achados de alto risco na colonoscopia inicial que tenham menos de 75 anos devem realizar uma colonoscopia de vigilância após um intervalo de três anos. A vigilância deve ser realizada apenas em pessoas cuja expectativa de vida seja superior a 10 anos e, em geral, não em pessoas com mais de aproximadamente 75 anos.

• Pessoas sem achados de alto risco na colonoscopia inicial não devem passar por vigilância colonoscópica, mas devem ser fortemente incentivadas a participar do programa nacional de rastreamento de intestino quando forem convidadas (veja Leitura Complementar abaixo para o link).

• Pessoas com pólipos pré-malignos, mas sem achados de alto risco na colonoscopia inicial, que tenham mais de 10 anos abaixo do limite inferior de idade do programa nacional de rastreamento de intestino, devem ser consideradas para uma colonoscopia de vigilância realizada após um intervalo de 5 ou 10 anos, individualizado de acordo com a idade e outros fatores de risco.

• Os pacientes que passaram por uma ressecção potencialmente curativa de câncer colorretal devem realizar uma colonoscopia de controle dentro de um ano do diagnóstico. Após a realização de uma colonoscopia de controle no período pós-operatório em pacientes que tiveram ressecção de câncer colorretal, o próximo acompanhamento deve ser realizado após um intervalo de três anos. A necessidade de acompanhamento adicional deve então ser determinada de acordo com os critérios de alto risco pós-polipectomia.

• A necessidade de vigilância colonoscópica contínua deve ser determinada pelos achados colonoscópicos em cada procedimento de vigilância, usando os mesmos critérios de alto risco para estratificar o risco. Pessoas com achados de alto risco em uma colonoscopia de vigilância devem realizar uma nova colonoscopia de vigilância em um intervalo de três anos. Pessoas sem achados de alto risco em uma colonoscopia de vigilância devem interromper a vigilância colonoscópica, mas devem participar do programa nacional de rastreamento do intestino quando forem convidadas.

• Quando o monitoramento do cólon é necessário após uma polipectomia anterior, a colonografia por tomografia computadorizada (CTC) é uma alternativa aceitável se a colonoscopia estiver incompleta ou não for possível devido à condição clínica do paciente.

• Quando o monitoramento do cólon for necessário após a ressecção com intenção curativa do câncer colorretal, a TC de cólon deve ser usada apenas para indivíduos em quem a colonoscopia é contra-indicada ou não é possível devido à condição clínica do paciente.

• Teste imunocromatográfico fecal para vigilância após ressecção de pólipos colorretais pré-malignos não é recomendado, pois há evidências insuficientes.

Os cânceres colorretais geralmente se originam de pólipos colorretais displásicos que já foram benignos. No entanto, os pólipos colorretais são muito comuns, afetando a maioria dos adultos de acordo com dados recentes de triagem endoscópica. A grande maioria dos pólipos colorretais se comporta de forma benigna e nunca evolui para câncer.

No entanto, o câncer colorretal se desenvolverá em todos os indivíduos com pólipo familiar, a menos que seja realizada uma colectomia profilática. Após colectomia total com anastomose ileo-retal, a taxa de recorrência é de 30% após 20 anos e 45% após 30 anos.

Triagem de familiares por sigmoidoscopia flexível confirma ou descarta o diagnóstico.