Colite pseudomembranosa

Sinônimos: Diarreia/doença associada ao Clostridium difficile, diarreia positiva para CD, colite associada a antibióticos

Colite pseudomembranosa (PMC) é uma colite aguda exsudativa geralmente causada por Clostridioides difficile (C. difficile - anteriormente Clostridium difficile). A PMC raramente pode ser causada por outras bactérias - por exemplo, Staphylococcus spp. ou enterotoxigênico Clostridium perfringens, Campylobacter spp., Listeria spp. e Salmonella spp.

O que é colite pseudomembranosa?

A PMC surgiu, especialmente nos últimos anos, como um problema de saúde de grande escala e alto custo. Esporos formados pelo organismo estão implicados na propagação da infecção e têm implicações para a higiene e prevenção de infecções. C. difficile é uma bactéria anaeróbica Gram-positiva que secreta dois tipos de toxinas (A e B), causando prejuízo à função de barreira da mucosa do cólon. Elas são citotóxicas às células do trato intestinal. A Toxina B é cerca de 1.000 vezes mais potente que a Toxina A. A transmissão da infecção ocorre por via fecal-oral indireta, através de esporos deixados em superfícies. Os esporos podem sobreviver por meses e os pacientes podem se tornar portadores. O risco de colonização aumenta com o tempo de internação hospitalar.

C. difficile é classificado em cepas por ribotipagem por reação em cadeia da polimerase (PCR):

• Ribotipo 001 é uma causa comum de C. difficile infecção (CDI) no Reino Unido.

• C. difficile 027 (também conhecido como C. difficile NAP1/027 ou C. difficile BI/NAP1/027) está associado a maior mortalidade, gravidade e taxa de recaída.

• C. difficile 078 tem uma incidência maior entre as adquiridas na comunidade C. difficile (CA-CDI).

• A incidência de CDI primária e recorrente aumentou em todo o mundo, mesmo após esforços consideráveis na última década. O risco aumentado de CDI primária deve-se em parte ao envelhecimento das populações e ao aumento do número de residentes em instituições de cuidados de longo prazo. O uso excessivo de antibióticos e o surgimento de resistência a antibióticos comumente utilizados, como a vancomicina, são fatores que contribuem para infecções recorrentes. No entanto, o maior reconhecimento e relato das infecções podem explicar parte desse aumento aparente.¹

• No entanto, no Reino Unido, os números e taxas de CDI estão diminuindo em toda a NHS. Na Inglaterra, embora as taxas tenham permanecido substanciais, observaram-se uma redução entre 2009 e 2016, permanecendo relativamente estáveis posteriormente. Em 2009, os trusts da NHS na Inglaterra relataram 100,3 casos por 100.000 habitantes. Em 2017, esse número caiu para 24 casos por 100.000. Em 2022, houve 28 casos por 100.000 pessoas.²

• Um estudo americano encontrou uma incidência de 8,3 casos de CDI associada ao hospital por 10.000 dias-paciente.³

• Qualquer antibiótico pode aumentar o risco de CDI, incluindo metronidazol e vancomicina, que também são utilizados no tratamento da CDI.⁴

• Doença foi relatada após apenas uma dose de antibiótico.

• Embora o risco atribuível tenha variado entre os estudos, as fluoroquinolonas, macrolídeos, clindamicina, inibidores de beta-lactamase/beta-lactâmicos e cefalosporinas têm mostrado representar um risco significativo para o desenvolvimento de CDI.⁵

• Agentes antineoplásicos e inibidores da bomba de prótons também têm sido associados à CDI.⁶

Fatores de risco⁷

• Tratamentos prolongados de antibióticos.

• Uso múltiplo de antibióticos.

• Idade avançada.

• Comorbidade grave.

• Procedimentos invasivos do trato gastrointestinal sem cirurgia.

• Presença de tubo nasogástrico.

• Residência de pacientes internados na UTI.

• Uso atual de inibidores da bomba de prótons ou antagonistas dos receptores H2.

• Aumento na duração da internação hospitalar; pacientes em instituições de cuidados de longo prazo.

• Pacientes imunocomprometidos.

A colonização por C. difficile pode estar associada a uma variedade de estados clínicos possíveis:

• O estado de portador assintomático.

• Diarreia leve e autolimitada.

• Colite pseudomembranosa.

• Colite fulminante.

Geralmente, há um histórico de exposição a antibióticos juntamente com fatores de risco para colonização.

• Normalmente, os sintomas aparecem entre 5 e 10 dias após a terapia com antibióticos. Ocasionalmente, os pacientes não terão tido exposição a antibióticos.

• A maioria dos pacientes fica indisposta durante o tratamento com antibióticos, mas de 25 a 40% podem não apresentar sintomas por até 10 semanas após.⁸

• A maioria dos indivíduos afetados apresenta diarreia aquosa (que varia de autolimitada a grave e debilitante) ± fezes com sangue, cólicas abdominais, febre (especialmente em casos graves), calafrios ± sepse.

• Dor abdominal intensa é incomum, mas pode imitar um abdômen agudo.

• Sangramento retal evidente sugere outras causas (por exemplo, doença inflamatória intestinal).

• Diarreia associada a antibióticos

• Doença inflamatória intestinal

• Doença diverticular.

• Outras infecções:

  • Gastroenterite.

  • Campylobacter.

  • Salmonella.

  • Shigella.

  • Cólera.

  • Amebíase.

• abdômen agudo devido à patologia cirúrgica.

• Colite isquêmica.

• FBC (WCC elevado em 80%, muitas vezes muito alto).

• Exames de função renal e eletrólitos.

• Pode estar presente hipoproteinemia (devido a uma enteropatia perdedora de proteínas).

• O diagnóstico em CDI e PMC concentra-se na detecção de C. difficile ou de suas toxinas em amostras de fezes. O método utilizado e o número de amostras necessárias dependerão do laboratório. A Agência de Segurança em Saúde do Reino Unido recomenda que mais de um teste por paciente pode ser necessário se o primeiro teste for negativo, mas houver uma forte suspeita clínica de CDI. Refaça o teste com uma segunda amostra 24 horas depois. Outros testes podem ser necessários à luz das evidências clínicas. ¹⁰As amostras geralmente podem ser congeladas ou refrigeradas se houver uma expectativa de atraso na análise superior a quatro horas. Entrar em contato com o laboratório pode ajudar a evitar atrasos. Os métodos de teste pelos laboratórios do NHS incluem imunoadsorção enzimática (EIA) para toxinas, gene da toxina (NAAT ou PCR) e EIA de glutamato desidrogenase (GDH),

• Testes para C. difficile ou suas toxinas devem ser realizadas apenas em fezes diarreicas (não formadas), a menos que haja íleo devido a C. difficile é suspeito. Testar fezes de pacientes assintomáticos não é clinicamente útil.¹¹

• Sigmoidoscopia (ou colonoscopia):

  • Mostra a aparência característica de placa pseudomembranosa em cerca de metade dos pacientes afetados.

  • Uma biópsia pode ser necessária para confirmar o diagnóstico.

  • Não é usado rotineiramente, mas geralmente é realizado se for necessária uma diagnóstico rápido ou em um paciente com íleo (frequentemente como parte da investigação de outras doenças do cólon).

• Estudos de imagem:

  • Raio-X simples e tomografia computadorizada podem ser úteis.

  • Útil em casos de doença grave, mas provavelmente não ajudará na colite precoce ou leve.

  • Pode detectar complicações (perfuração, dilatação tóxica).

  • Enemas de bário podem ser prejudiciais e devem ser evitados.

Qualquer um dos seguintes define um C. difficile caso de infecção em pacientes com 2 anos ou mais e deve ser comunicado ao UKHSA ou à agência equivalente na Irlanda do Norte, Escócia e País de Gales.⁹

• Fezes diarreicas onde a amostra é C. difficile toxin-positive.

• Megacolon tóxico ou ileotomia onde está a amostra C. difficile toxin-positive.

• PMC revelado por endoscopia gastrointestinal inferior ou tomografia computadorizada.

• Histopatologia do cólon característica de CDI (com ou sem diarreia ou detecção de toxina) em uma amostra obtida durante endoscopia ou colectomia.

• Espécimes fecais coletados post-mortem onde o espécime é C. difficile espécimes de tecido ou toxinas positivos coletados post-mortem onde a colite pseudomembranosa é revelada ou a histopatologia do cólon é característica de CDI.

• Corrija as perdas de líquidos ou o desequilíbrio de eletrólitos com soluções de eletrólitos orais ou intravenosas (IV).

• Evite agentes antiperistálticos como loperamida ou opiáceos (codeína) devido ao risco de retenção de toxinas na luz intestinal.

• Interromper o antibiótico causador (se possível) permite a resolução em aproximadamente 3 dias em 22%. Considere trocar por um antibiótico menos propenso a causar PMC - por exemplo, aminoglicosídeos, macrolídeos, vancomicina ou tetraciclinas.

• Aderência às medidas recomendadas de controle de infecções e o uso judicioso de antibióticos também devem fazer parte do manejo global da CDI em instalações de cuidados de longa duração.¹²

Escolha do antibiótico

O Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda os seguintes antibióticos para adultos com 18 anos ou mais:¹³

Há evidências insuficientes de qualquer benefício com a terapia probiótica como complemento à terapia com antibióticos para C. difficile colite. Não há evidências que apoiem o uso de probióticos isoladamente no tratamento de C. difficile colite.¹⁴

• Use o julgamento clínico para decidir se a vancomicina funcionou, mas aguarde sete dias antes de tomar essa decisão.

• Consulte o Formulário Nacional Britânico (BNF) para contraindicações e populações especiais - por exemplo, pacientes com insuficiência hepática ou renal.¹⁵

• Crianças podem ser tratadas como adultos, mas consulte o BNF para Crianças (BNFC) para dosagens, indicações autorizadas e preparações disponíveis.¹⁶

Transplante de microbiota fecal¹⁷

• Transplante de microbiota fecal (TMF) é recomendado pelo NICE como uma opção para tratar recorrente Clostridioides difficile infecção em adultos que tiveram duas ou mais episódios confirmados anteriores. Evidências de ensaios clínicos mostram que o tratamento com FMT é significativamente mais eficaz do que apenas antibióticos na resolução de uma C. difficile infecção em aqueles que tiveram duas ou mais infecções anteriores.

• A FMT tem como objetivo restaurar uma microbiota intestinal saudável em pessoas que apresentam recorrência ou refratariedade Clostridioides difficile infecções. Envolve a transferência de bactérias intestinais e outros microrganismos das fezes de um doador saudável para o intestino do receptor.

• A FMT pode ser administrada como uma preparação fresca ou congelada ou em forma de cápsula. A administração pode ser via via gastrointestinal inferior (enema, colonoscopia ou sigmoidoscopia flexível), via gastrointestinal superior (usando um tubo nasogástrico, tubo nasoduodenal ou tubo nasojejunal) ou por cápsulas orais.

Cirurgia¹⁸

• A cirurgia pode salvar vidas para pacientes com colite aguda severa.

• Encaminhamento para avaliação cirúrgica é necessário se o paciente não responder ao tratamento ou apresentar sinais de abdômen agudo, sinais radiológicos de doença aguda, aumento do número de leucócitos, aumento da concentração de creatinina ou aumento da concentração de lactato.

Critérios NICE para o diagnóstico de colite severa:¹³

Contagem de leucócitos superior a 15 x 10^9 por litro, ou aumento agudo na concentração de creatinina sérica (mais de 50% acima do valor basal), ou temperatura superior a 38,5°C, ou evidência de colite grave (sinais abdominais ou radiológicos). O número de evacuações pode ser um indicador menos confiável de gravidade.

• Em indivíduos saudáveis, uma boa resposta ao tratamento é geralmente esperada, mas a doença pode causar debilidade severa e internações prolongadas.

• A CDI está implicada como uma causa significativa de morbidade e mortalidade entre pacientes hospitalizados.⁸

• Colite recorrente e diarreia ocorrem em aproximadamente 25% dos pacientes.⁸

• Identificação precoce da CDI e início rápido da terapia com o agente mais adequado são essenciais para minimizar a morbidade e a mortalidade.¹²

Complicações da colite grave por C. difficile A colite pode incluir desidratação, distúrbios eletrolíticos, hipoalbuminemia, megacólon tóxico, perfuração intestinal, hipotensão, lesão renal aguda, síndrome da resposta inflamatória sistêmica, sepse e morte.¹¹ As manifestações extraintestinais são raras e incluem:⁸

• Bacteremia.

• Abscesso esplênico.

• Osteomielite.

• Artrite reativa ou tenossinovite.

• A administração de probióticos atualmente disponíveis não é recomendada para prevenir a CDI primária, pois há dados limitados que apoiem essa abordagem.

• Medidas preventivas gerais, como lavagem rigorosa das mãos e políticas de isolamento de pacientes com diarreia, parecem ser eficazes. Há menos evidências de benefício para as medidas de limpeza ambiental.

• Lavagem das mãos deve ser feita corretamente para ser eficaz. Géis à base de álcool não matam esporos e não são recomendados.¹⁹

• Prescrição adequada de antibióticos; minimize a frequência e a duração da terapia antimicrobiana e o número de agentes antimicrobianos prescritos.²⁰