Colite pseudomembranosa

Sinônimos: Diarreia/doença associada ao Clostridium difficile, diarreia positiva para CD, colite associada a antibióticos

Pseudomembranous colitis (PMC) is an acute, exudative colitis usually caused by Clostridioides difficile (C. difficile - formerly Clostridium difficile). PMC can rarely be caused by other bacteria - for example, Staphylococcus spp. or enterotoxigenic Clostridium perfringens, Campylobacter spp., Listeria spp. and Salmonella spp.

O que é colite pseudomembranosa?

PMC has emerged, particularly in recent years, as a major and very expensive healthcare problem. Spores formed by the organism are implicated in spread of infection and have implications for hygiene and prevention of infection. C. difficile is an anaerobic Gram-positive rod which secretes two types of toxin (A and B), which cause disruption to the barrier function of the colonic mucosa. They are cytotoxic to cells of the intestinal tract. Toxin B is about 1,000 times more potent than Toxin A. Transmission of infection is via an indirect faeco-oral route, through spores left on surfaces. The spores can survive for months and patients can become carriers. The risk of colonisation increases with length of hospital stay.

C. difficile is classified into strains by polymerase chain reaction (PCR) ribotyping:

• Ribotype 001 is a common cause of C. difficile infection (CDI) in the UK.

• C. difficile 027 (also known as C. difficile NAP1/027 or C. difficile BI/NAP1/027) is associated with higher mortality, severity and relapse rate.

• C. difficile 078 has a higher incidence among community-acquired C. difficile infection (CA-CDI).

• A incidência de CDI primária e recorrente aumentou em todo o mundo, mesmo após esforços consideráveis na última década. O risco aumentado de CDI primária deve-se em parte ao envelhecimento das populações e ao aumento do número de residentes em instituições de cuidados de longo prazo. O uso excessivo de antibióticos e o surgimento de resistência a antibióticos comumente utilizados, como a vancomicina, são fatores que contribuem para infecções recorrentes. No entanto, o maior reconhecimento e relato das infecções podem explicar parte desse aumento aparente.¹

• No entanto, no Reino Unido, os números e taxas de CDI estão diminuindo em toda a NHS. Na Inglaterra, embora as taxas tenham permanecido substanciais, observaram-se uma redução entre 2009 e 2016, permanecendo relativamente estáveis posteriormente. Em 2009, os trusts da NHS na Inglaterra relataram 100,3 casos por 100.000 habitantes. Em 2017, esse número caiu para 24 casos por 100.000. Em 2022, houve 28 casos por 100.000 pessoas.²

• Um estudo americano encontrou uma incidência de 8,3 casos de CDI associada ao hospital por 10.000 dias-paciente.³

• Qualquer antibiótico pode aumentar o risco de CDI, incluindo metronidazol e vancomicina, que também são utilizados no tratamento da CDI.⁴

• Doença foi relatada após apenas uma dose de antibiótico.

• Embora o risco atribuível tenha variado entre os estudos, as fluoroquinolonas, macrolídeos, clindamicina, inibidores de beta-lactamase/beta-lactâmicos e cefalosporinas têm mostrado representar um risco significativo para o desenvolvimento de CDI.⁵

• Agentes antineoplásicos e inibidores da bomba de prótons também têm sido associados à CDI.⁶

Fatores de risco⁷

• Tratamentos prolongados de antibióticos.

• Uso múltiplo de antibióticos.

• Idade avançada.

• Comorbidade grave.

• Procedimentos invasivos do trato gastrointestinal sem cirurgia.

• Presença de tubo nasogástrico.

• Residência de pacientes internados na UTI.

• Uso atual de inibidores da bomba de prótons ou antagonistas dos receptores H2.

• Aumento na duração da internação hospitalar; pacientes em instituições de cuidados de longo prazo.

• Pacientes imunocomprometidos.

A colonização por C. difficile pode estar associada a uma variedade de estados clínicos possíveis:

• O estado de portador assintomático.

• Diarreia leve e autolimitada.

• Colite pseudomembranosa.

• Colite fulminante.

Geralmente, há um histórico de exposição a antibióticos juntamente com fatores de risco para colonização.

• Normalmente, os sintomas aparecem entre 5 e 10 dias após a terapia com antibióticos. Ocasionalmente, os pacientes não terão tido exposição a antibióticos.

• A maioria dos pacientes fica indisposta durante o tratamento com antibióticos, mas de 25 a 40% podem não apresentar sintomas por até 10 semanas após.⁸

• A maioria dos indivíduos afetados apresenta diarreia aquosa (que varia de autolimitada a grave e debilitante) ± fezes com sangue, cólicas abdominais, febre (especialmente em casos graves), calafrios ± sepse.

• Dor abdominal intensa é incomum, mas pode imitar um abdômen agudo.

• Sangramento retal evidente sugere outras causas (por exemplo, doença inflamatória intestinal).

• Diarreia associada a antibióticos

• Doença inflamatória intestinal

• Doença diverticular.

• Outras infecções:

  • Gastroenterite.

  • Campylobacter.

  • Salmonella.

  • Shigella.

  • Cólera.

  • Amebíase.

• abdômen agudo due to surgical pathology.

• Colite isquêmica.

• FBC (WCC elevado em 80%, muitas vezes muito alto).

• Exames de função renal e eletrólitos.

• Pode estar presente hipoproteinemia (devido a uma enteropatia perdedora de proteínas).

• Diagnosis in CDI and PMC focuses on detection either of C. difficile or of its toxins in stool samples. The particular method used and the number of samples required will depend on the laboratory. The UK Health Security Agency advise that more than one test per patient may be required if the first test is negative but where there is a strong clinical suspicion of CDI. Retest a second sample 24 hours later. Further tests might be necessary in light of clinical evidence. ¹⁰Samples can usually be frozen or refrigerated if more than a four-hour delay in processing is expected. Liaison with the laboratory may be helpful to avoid delay. Methods of testing by NHS laboratories include toxin enzyme immunoassays (EIAs), toxin gene (NAAT or PCR) and glutamate dehydrogenase (GDH) EIA,

• Testing for C. difficile or its toxins should be performed only on diarrhoeal (unformed) stool, unless ileus due to C. difficile is suspected. Testing of stool from asymptomatic patients is not clinically useful.¹¹

• Sigmoidoscopia (ou colonoscopia):

  • Mostra a aparência característica de placa pseudomembranosa em cerca de metade dos pacientes afetados.

  • Uma biópsia pode ser necessária para confirmar o diagnóstico.

  • Não é usado rotineiramente, mas geralmente é realizado se for necessária uma diagnóstico rápido ou em um paciente com íleo (frequentemente como parte da investigação de outras doenças do cólon).

• Estudos de imagem:

  • Raio-X simples e tomografia computadorizada podem ser úteis.

  • Útil em casos de doença grave, mas provavelmente não ajudará na colite precoce ou leve.

  • Pode detectar complicações (perfuração, dilatação tóxica).

  • Enemas de bário podem ser prejudiciais e devem ser evitados.

Any of the following defines a C. difficile infection case in patients aged 2 years and above and must be reported to UKHSA or the equivalent agency in Northern Ireland, Scotland and Wales.⁹

• Diarrhoeal stools where the specimen is C. difficile toxin-positive.

• Toxic megacolon or ileotomy where the specimen is C. difficile toxin-positive.

• PMC revelado por endoscopia gastrointestinal inferior ou tomografia computadorizada.

• Histopatologia do cólon característica de CDI (com ou sem diarreia ou detecção de toxina) em uma amostra obtida durante endoscopia ou colectomia.

• Faecal specimens collected post-mortem where the specimen is C. difficile toxin-positive or tissue specimens collected post-mortem where pseudomembranous colitis is revealed or colonic histopathology is characteristic of CDI.

• Corrija as perdas de líquidos ou o desequilíbrio de eletrólitos com soluções de eletrólitos orais ou intravenosas (IV).

• Evite agentes antiperistálticos como loperamida ou opiáceos (codeína) devido ao risco de retenção de toxinas na luz intestinal.

• Interromper o antibiótico causador (se possível) permite a resolução em aproximadamente 3 dias em 22%. Considere trocar por um antibiótico menos propenso a causar PMC - por exemplo, aminoglicosídeos, macrolídeos, vancomicina ou tetraciclinas.

• Aderência às medidas recomendadas de controle de infecções e o uso judicioso de antibióticos também devem fazer parte do manejo global da CDI em instalações de cuidados de longa duração.¹²

Escolha do antibiótico

O Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda os seguintes antibióticos para adultos com 18 anos ou mais:¹³

There is insufficient evidence of any benefit with probiotic therapy as an adjunct to antibiotic therapy for C. difficile colitis. There is no evidence to support the use of probiotics alone in the treatment of C. difficile colitis.¹⁴

• Use o julgamento clínico para decidir se a vancomicina funcionou, mas aguarde sete dias antes de tomar essa decisão.

• Consulte o Formulário Nacional Britânico (BNF) para contraindicações e populações especiais - por exemplo, pacientes com insuficiência hepática ou renal.¹⁵

• Crianças podem ser tratadas como adultos, mas consulte o BNF para Crianças (BNFC) para dosagens, indicações autorizadas e preparações disponíveis.¹⁶

Transplante de microbiota fecal¹⁷

• Faecal microbiota transplant (FMT) is recommended by NICE as an option to treat recurrent Clostridioides difficile infection in adults who have had two or more previous confirmed episodes. Clinical trial evidence shows that FMT treatment is significantly better than antibiotics alone at resolving a C. difficile infection in those who have had two or more previous infections.

• FMT aims to restore a healthy gut microbiome in people who have recurrent or refractory Clostridioides difficile infections. It involves transferring intestinal bacteria and other microorganisms from healthy donor faeces into the gut of the recipient.

• FMT can be given as a fresh or frozen preparation or in capsule form. Administration can be via a lower gastrointestinal route ( enema, colonoscopy or flexible sigmoidoscopy), upper gastrointestinal route (using a nasogastric tube, nasoduodenal tube or nasojejunal tube) or via oral capsules.

Cirurgia¹⁸

• A cirurgia pode salvar vidas para pacientes com colite aguda severa.

• Encaminhamento para avaliação cirúrgica é necessário se o paciente não responder ao tratamento ou apresentar sinais de abdômen agudo, sinais radiológicos de doença aguda, aumento do número de leucócitos, aumento da concentração de creatinina ou aumento da concentração de lactato.

Critérios NICE para o diagnóstico de colite severa:¹³

Contagem de leucócitos superior a 15 x 10^9 por litro, ou aumento agudo na concentração de creatinina sérica (mais de 50% acima do valor basal), ou temperatura superior a 38,5°C, ou evidência de colite grave (sinais abdominais ou radiológicos). O número de evacuações pode ser um indicador menos confiável de gravidade.

• Em indivíduos saudáveis, uma boa resposta ao tratamento é geralmente esperada, mas a doença pode causar debilidade severa e internações prolongadas.

• A CDI está implicada como uma causa significativa de morbidade e mortalidade entre pacientes hospitalizados.⁸

• Colite recorrente e diarreia ocorrem em aproximadamente 25% dos pacientes.⁸

• Identificação precoce da CDI e início rápido da terapia com o agente mais adequado são essenciais para minimizar a morbidade e a mortalidade.¹²

Complications of severe C. difficile colitis include dehydration, electrolyte disturbances, hypoalbuminaemia, toxic megacolon, bowel perforation, hypotension, acute kidney injury, systemic inflammatory response syndrome, sepsis and death.¹¹ Extraintestinal manifestations are rare and include:⁸

• Bacteremia.

• Abscesso esplênico.

• Osteomielite.

• Artrite reativa ou tenossinovite.

• A administração de probióticos atualmente disponíveis não é recomendada para prevenir a CDI primária, pois há dados limitados que apoiem essa abordagem.

• Medidas preventivas gerais, como lavagem rigorosa das mãos e políticas de isolamento de pacientes com diarreia, parecem ser eficazes. Há menos evidências de benefício para as medidas de limpeza ambiental.

• Lavagem das mãos deve ser feita corretamente para ser eficaz. Géis à base de álcool não matam esporos e não são recomendados.¹⁹

• Prescrição adequada de antibióticos; minimize a frequência e a duração da terapia antimicrobiana e o número de agentes antimicrobianos prescritos.²⁰