Galactorreia

Sinônimo: lactorreia

O que é galactorreia?

Galactorreia é a secreção leitosa das mamas. O termo geralmente se refere à secreção de leite não devido à amamentação. É bilateral e proveniente de múltiplos ductos. O volume de leite pode ser grande ou pequeno, e o leite pode ser secretado espontaneamente ou expresso.

Fisiologia da lactação e prolactina^{1 2}

A lactação requer prolactina (PRL). Outros hormônios estão envolvidos na preparação da mama antes da lactação: estrogênio, progesterona, insulina, hormônios da tireoide e glicocorticoides. A ocitocina está envolvida na liberação do leite. Por outro lado, os estrogênios e a progesterona também podem ter um efeito inibitório na lactação: a queda nos níveis após o parto facilita a lactação, enquanto uma injeção de estrogênio era usada no passado para inibir a lactação.

A PRL é única entre os hormônios hipofisários, pois é regulada por um fator inibitório do hipotálamo, enquanto os outros hormônios são regulados por um fator de liberação. Este inibidor é principalmente a dopamina. No entanto, o fator de liberação de tirotrofina (TRF) causa a liberação não apenas do hormônio estimulante da tireoide (TSH), mas também da prolactina. Assim, o hipotireoidismo adquirido pode estar associado a níveis elevados de PRL. A serotonina também pode estar envolvida na liberação de PRL.

Há um aumento fisiológico nos níveis de PRL em resposta à gravidez, estimulação das mamas (especialmente sucção), estresse, sono, desidratação, relação sexual, convulsões, exercício e ingestão de alimentos.

Quão comum é a galactorreia? (Epidemiologia)

Galactorreia é muito mais comum em mulheres do que em homens. É mais comum em mulheres em idade reprodutiva, mas pode ocorrer em mulheres nulíparas, mulheres na menopausa e homens. Em mulheres, pode ser fisiológica, mas em homens é sempre patológica. A secreção mamilar (de qualquer tipo) representa 2-5% das referências a uma clínica de mama (devido à associação com câncer de mama), mas não deve ser vista como sinônimo de galactorreia.³

Hiperprolactinemia is the most common cause, and as many as 90% of women with hyperprolactinaemia have galactorrhoea. The prevalence of non-pregnant hyperprolactinaemia is around 0.2% in the adult population with an incidence of 13.8 cases per 100,000 person-years and is 3.5 times higher in women than men.⁴

Causas da galactorreia (aetiologia)

Quando a galactorreia é acompanhada por amenorreia, geralmente é causada por hiperprolactinemia.

Fisiológico

• Gravidez e pós-lactação: as mulheres podem começar a lactar a partir do segundo trimestre e podem continuar a produzir leite até dois anos após parar de amamentar.

• Fluctuating hormone levels: puberty and the menopausa.

• Neonatal: a exposição aos hormônios maternos no útero pode produzir ginecomastia e galactorreia no recém-nascido (às vezes conhecida como 'leite de bruxa'); nenhuma ação é necessária e isso desaparecerá rapidamente e espontaneamente.

• Estimulação ou sucção dos mamilos.

Causas não fisiológicas de hiperprolactinemia

• Hiperprolactinemia idiopática (40% dos casos de hiperprolactinemia).

• Prolactinomas (os níveis de PRL são geralmente muito altos neste caso, pois o tumor causa hipersecreção de PRL).

• Outras causas de hipersecreção de PRL:

  • doença de Addison.

  • Acromegalia.

  • Doença de Cushing.

  • Tumores metastáticos.

  • Infections such as tuberculose.

  • Sarcoidose.

  • Histiocitose.

• Medicamentos (veja 'Medicamentos que aumentam PRL', abaixo).

• Distúrbios sistêmicos:

  • Doença renal crônica.

  • Insuficiência hepática.

  • Hipotireoidismo.

  • Convulsões epilépticas.

• Lesões ou irritação na parede torácica:

  • Cirurgia mamária.

  • Queimaduras.

  • Herpes zoster.

  • Lesão da medula espinhal.

  • Trauma.

• Pituitary stalk infiltration or interruption, due to:
  

  • Sarcoidosis, tuberculosis, or esquistossomose.

  • Esclerose múltipla.

  • Resseção do pedúnculo hipofisário.

  • Tumores: meningioma, craniofaringioma, disgerminoma, cisto dermoide, tumores da glândula pineal.

  • Sela vazia.

  • Cisto de Rathke.

  • Irradiação.

  • Trauma.

Medicamentos que aumentam PRL

Typically the level of prolactin will be lower than 200 ng/ml.⁵

Causas normoprolactinêmicas de galactorreia

Galactorreia idiopática. Quando tudo o mais foi excluído, o que resta é rotulado como idiopático. Pacientes do sexo feminino com galactorreia, mas níveis normais de PRL, função tireoidiana normal e períodos regulares podem provavelmente ser observados.

Sintomas de galactorreia (presentação)

História

• Duração dos sintomas, progressão, natureza, cor e quantidade de fluido.

• Secreção unilateral ou bilateral (unilateral sugere patologia local e necessita de encaminhamento para clínica de mama).

• Pergunte se é espontâneo ou se precisa ser expressado.

• Observe o momento do último período menstrual. Suspeite de gravidez até prova em contrário.

• Medicamentos: prescritos, de venda livre e ilícitos; tratamentos à base de ervas e suplementos alimentares.

• Ask about cicatrizes de acne, hirsutismo, irregularidade menstrual, libido reduzida, infertility and disfunção erétil (sintomas de hiperprolactinemia).

• Sintomas da tireoide e outros sintomas endócrinos.

• Pergunte sobre dores de cabeça, sintomas visuais e sintomas dos nervos cranianos (para tumores pituitários).

Exame

• Thyroid gland, signs of hipotireoidismo, Doença de Cushing ou acromegalia.

• Exame neurológico incluindo campos visuais (se houver suspeita de tumor intracraniano ou hipofisário).

• Palpação abdominal para gravidez.

• Examine the breasts:
  

  • Observe se há secreção e, em caso afirmativo, se parece leitosa ou com sangue. Se nenhuma secreção for aparente, tente massagear suavemente os seios, ou peça ao paciente para fazê-lo, para tentar expressar algum fluido. Observe se é bilateral e proveniente de múltiplos ductos.

  • Observe qualquer cirurgia mamária anterior ou anormalidade da pele circundante.

  • Palpate for lumps and nodes.

Diagnóstico diferencial

Doença mamária

• Ectasia ductal mamária can cause nipple secretions which may be milky or discoloured in appearance. The discharge can be bilateral and from multiple ducts.

• Papiloma ductal geralmente causa secreção serosa ou sanguinolenta de um único ducto. A malignidade subjacente é rara, mas precisa ser excluída.

• Secreção persistente através de uma fístula após um abscesso.

Diagnóstico de galactorreia (investigação)

Investigações iniciais

• Níveis de PRL (veja o separado Hyperprolactinaemia and Prolactinoma article). Very high levels suggest prolactinoma. If PRL levels are not elevated, further investigations (such as hormone levels and scans) are not required.

• TFTs (é importante excluir o hipotireoidismo).

• Função renal e hepática.

• Teste de gravidez, se apropriado.

Investigações adicionais

Pode ser necessário:

• Teste formal dos campos visuais: defeitos sugerem compressão do nervo óptico e merecem encaminhamento urgente.

• Ressonância magnética - necessária, por exemplo, se os níveis de PRL estiverem significativamente elevados e não forem explicados por qualquer outra causa, ou se houver menstruação irregular. Tomografias computadorizadas podem ser usadas se a ressonância magnética não estiver disponível, mas a ressonância magnética é o exame de escolha.

• Outras avaliações endócrinas (por exemplo, para a doença de Cushing ou acromegalia) podem ser apropriadas.

• Se a natureza das secreções mamárias não estiver clara, pode-se usar a microscopia.

Tratamento da galactorreia

• Excluir patologia grave: investigações como acima; excluir doença mamária.

• Identify and treat the cause, if possible:
  

  • Trate o hipotireoidismo.

  • Management of prolactinomas is described in the separate Hiperprolactinemia artigo.

  • Revisar/alterar quaisquer medicamentos contribuintes.

• If the cause cannot be addressed, consider:
  

  • Dopamine agonists such as bromocriptine or cabergoline - treatment details are also in the Hiperprolactinemia article. Cabergoline is thought to be more effective in reducing galactorrhoea.⁵

  • Esses agonistas da dopamina também podem ser usados em pessoas com níveis normais de PRL se a galactorreia for problemática e apenas a tranquilização não for suficiente. Isso geralmente resolve a galactorreia dentro de dois meses e a medicação pode então ser interrompida.

  • Tratamento hormonal: testosterona para homens ou estrogênios para mulheres (por exemplo, a pílula anticoncepcional combinada). Estes ajudam a prevenir a osteoporose e podem melhorar os sintomas.

Complicações e prognóstico

These depend on the underlying cause. There is probably an increased risk of osteoporose if hyperprolactinaemia is untreated.