Intoxicação aguda

Intoxicação é definida como o estado resultante da administração de quantidades excessivas de qualquer agente farmacêutico. Para muitos profissionais de saúde, ela denota a exposição a uma substância que representa um perigo para a saúde ou a vida. Um veneno pode ser um medicamento, produto doméstico, químico industrial ou derivado de plantas ou animais. A via mais comum de intoxicação é por ingestão, mas também podem ocorrer intoxicações por inalação, injeção, contaminação da pele/olhos ou mordidas¹ .

Epidemiologia¹

• Em 2020, foram registradas 4.561 mortes relacionadas a intoxicação por drogas na Inglaterra e no País de Gales (equivalente a uma taxa de 79,5 mortes por milhão de habitantes). Das 4.561 mortes por intoxicação por drogas registradas, 66% (2.996) estavam relacionadas ao uso indevido de drogas² .

• A incidência de intoxicação aguda em crianças menores de 5 anos diminuiu devido à introdução de iniciativas como embalagens blister e outras medidas de segurança.

• Cerca de 170.000 pessoas são admitidas em hospitais no Reino Unido a cada ano por suspeita de envenenamento. Não se sabe quantas pessoas são atendidas na comunidade, incluindo os serviços de aconselhamento do NHS.

• Ingestão acidental de medicamentos por crianças pequenas representa 2% dos atendimentos de emergência nesta faixa etária.

• Das 54.757 admissões hospitalares na Inglaterra de crianças menores de 5 anos por intoxicação entre 2000 e 2012:

  • 77% foram devido a intoxicação por medicamentos.

  • 38% eram analgésicos não opiáceos.

  • Outras causas de intoxicação incluíam solventes orgânicos, substâncias corrosivas, gases, sabonetes e detergentes, pesticidas e álcool.

• Auto-intoxicação é mais comumente observada em adultos jovens, com idades entre 15 e 35 anos.

• Casos em idosos podem ser potencialmente mais graves, devido a comorbidades preexistentes.

A maior parte da discussão a seguir está limitada a intoxicação por drogas e produtos químicos.

• A intoxicação por álcool é o tipo mais comum de envenenamento agudo. O suicídio por overdose de medicamentos é o tipo mais comum de suicídio por envenenamento.

• A morte por intoxicação aguda é mais comumente resultado da inalação de fumaça ou do uso de drogas ilegais.

• Intoxicação grave ocorre raramente devido à ingestão de produtos químicos (particularmente detergentes e produtos de limpeza), cosméticos ou matéria vegetal.

Deliberate poisoning

• Sobredose como autoagressão ou tentativa de suicídio.

• Child abuse ± doença fabricada ou induzida por cuidadores (formerly referred to as Münchhausen's syndrome by proxy).

• Terceiros (tentativa de homicídio, terrorismo, guerra).

Intoxicação acidental

• Dosage error:
  

  • Iatrogênico

  • Erro do paciente

• Uso recreativo.

• Ambiental:

  • Plantas

  • Alimentos

  • Picadas/feridas venenosas

• Exposições industriais.

See specific management dependent on drug(s) involved (contact poisons centre or Toxbase® for current specific advice).

Ressuscitação

A extensão da reanimação necessária depende do estado do paciente. Consulte as diretrizes do Conselho de Reanimação (Reino Unido) sobre Suporte Básico de Vida para Adultos e Suporte Básico de Vida Pediátrico^{7 8} .

Vias aéreas

• Abra, aspire, mantenha e intube conforme necessário.

Respiração

• Avalie o funcionamento e a eficácia da ventilação.

• Forneça oxigênio ± ventilação assistida (evite boca a boca).

• Depressão respiratória - considere opioides, benzodiazepínicos.

• Tachipneia: considere acidose metabólica - por exemplo, salicilatos, metanol.

Circulação

• Conecte um monitor cardíaco, avalie o pulso, a pressão arterial e a perfusão. Estabeleça acesso intravenoso (IV).

• Tachycardia/pulso irregular - considere overdose de salbutamol, antimuscarínicos, tricíclicos, quinina, fenotiazinas, cloral hydrate, glicósidos cardíacos, anfetaminas e intoxicação por teofilina.

• Se estiver hipotenso, considere administrar uma dose de fluido (colóide) ou, se necessário, inotrópicos.

Deficiência

• Avaliar o nível de consciência - Escala de Coma de Glasgow ou AVPU (= Alerta, Voz, Dor, Inconsciente).

• O coma pode indicar o uso de benzodiazepínicos, álcool, opiáceos, tricíclicos ou barbitúricos.

• Check pupils and eye movements:
  

  • Grande - considere anticolinérgicos, simpatomiméticos, tricíclicos.

  • Pequeno - considere opiáceos ou cholinérgicos.

  • Se houver suspeita de opiáceos, administre 0,8-2 mg de naloxona por via intravenosa (IV) ou intramuscular (IM) a cada 2-3 minutos até atingir 10 mg ou obter resposta (crianças: 10 microgramas/kg IV/IM, repetidos até 0,2 mg/kg); doses adicionais podem ser necessárias posteriormente, pois possui meia-vida mais curta do que a maioria dos opiáceos.

  • Inreactivo - causas incluem barbitúricos, monóxido de carbono, sulfeto de hidrogênio, cianeto/cianogênios, trauma craniano/hipóxia.

  • Desigual - variação leve pode ser normal - mas considere uma lesão na cabeça.

  • Estrabismo - pode ser observado em casos de overdose de carbamazepina.

  • Papiledema - associado a metanol, monóxido de carbono e glutetimida.

  • Nistagmo - observado com agentes que atuam no SNC (por exemplo, fenitoína).

• Check blood glucose - if hypoglycaemic, give 50 ml 50% dextrose IV (children: 5 ml/kg of 10% dextrose IV):
  

  • Hiperglicemia - organofosforados, teofilinas, inibidores de monoamina oxidase (IMAO) ou salicilato.

  • Hipoglicemia - insulina, hipoglicemiantes orais, álcool ou salicilato.

• Convulsões - se prolongadas ou recorrentes, inicialmente administre diazepam 5-10 mg IV (crianças: 0,25-0,4 mg/kg IV ou PR) ou midazolam (0,15 mg/kg) IM/IV. Muitos medicamentos podem induzir convulsões, incluindo tricíclicos, teofilina, opiáceos, cocaína e anfetaminas.

História

Isto pode ser pouco confiável, mas inclua o seguinte:

• Verifique o que foi levado, quanto, quando e por qual via.

• Pergunte se o álcool também foi consumido.

• Verifique se houve algum vômito desde a ingestão.

• Estabeleça histórico médico anterior, medicamentos atuais e alergias.

• Verifique se uma nota de suicídio foi deixada.

• Pergunte se a paciente está grávida.

• Histórias de outras pessoas, incluindo familiares, amigos, paramédicos, policiais e observadores.

Obtenha as anotações médicas anteriores do paciente, se possível.

Exame geral

• Exame direcionado do sistema cardiovascular, respiratório, abdominal e neurológico.

• Sinais vitais, pupilas, etc., mencionados na seção 'Reanimação' acima.

• Temperatura - hipotermia (fenotiazinas, barbitúricos ou tricíclicos) ou hipertermia (anfetaminas, ecstasy, IMAOs, cocaína, antimuscarínicos, teofilina, síndrome serotoninérgico).

• Rigidez muscular (ecstasy, anfetaminas).

• Pele - cianose (metemoglobinemia), muito rosada (carboxihemoglobinemia, cianeto, sulfeto de hidrogênio), bolhas (barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (ATCs), benzodiazepínicos), marcas de agulha, quente/vermelhidão (anticolinérgicos).

• Respiração - cetonas (cetoacidose diabética/alcoólica), amêndoas amargas (cianeto), cheiro de alho (organofosfatos, arsênio), cheiro de ovos podres ( sulfeto de hidrogênio), solventes orgânicos.

• Boca - lesões acneiformes periorais (abuso de solventes), boca seca (anticolinérgicos), salivação excessiva (parasimpaticomiméticos).

• Eletrocardiograma de 12 derivações.

• U&E, glicose laboratorial, diferencial de íons ± lactato e diferencial de osmolaridade.

• Funções hepáticas e coagulação.

• Gases sanguíneos arteriais.

• Nível de paracetamol (também salicilatos⁹ , theophylline, digoxin, lithium, antiepileptics - if it was likely that they had been taken).

• Exames toxicológicos abrangentes normalmente não indicados no tratamento de emergência.

• Níveis de carboxihemoglobina se houver suspeita de intoxicação por monóxido de carbono.

• Exame de urina - suspeita de rabdomiólise; conserve a amostra para possível análise toxicológica.

• Raio-X de tórax se houver suspeita de edema pulmonar/aspiração.

• A tomografia computadorizada do cérebro pode ser necessária para excluir outras causas de alterações no nível de consciência.

• Trauma craniano (especially, in the ethanol-intoxicated patient).

• Acidente vascular cerebral/hemorragia subaracnoide.

• Meningite.

• Metabolic abnormalities (such as hipoglicemia, hiponatremia, ou hipóxia).

• Doença hepática.

• Estado pós-ictal

Obter mais informações

• Centros Nacionais de Informação sobre Intoxicações do Reino Unido 0344 892 0111 (encaminhado automaticamente para o centro mais próximo - disponível para profissionais de saúde, mas não para o público em geral)¹⁰ .

• Toxbase®: Intranet do NHS e informações baseadas na internet do Centro Nacional de Informação sobre Intoxicações (registro gratuito para médicos de família e hospitais do NHS)¹¹ .

• Índice de Cores MIMS ou TICTAC (um sistema de identificação de comprimidos e cápsulas assistido por computador disponível para usuários autorizados, incluindo Centros Regionais de Informação sobre Medicamentos e Centros de Informação sobre Intoxicações): para ajudar na identificação de comprimidos.

• Formulário Nacional Britânico (BNF)/Compêndio de Fichas Técnicas.

Descontaminação, se necessário

• Evite se contaminar e use roupas de proteção.

• Certifique-se de que a área esteja bem ventilada.

• O paciente deve remover as roupas sujas e lavar-se, se possível.

• Coloque as roupas sujas em um recipiente vedado.

• Lave toda a pele/cabelos contaminados com bastante água morna ± sabão.

Reduzir absorção

• Carvão ativado de dose única é o método preferido de descontaminação em muitos casos. Os pacientes devem ter sofrido uma overdose significativa, estar cooperativos, sem prejuízo de consciência e não parecerem estar prestes a ter convulsões. Idealmente, é usado em uma proporção de 10:1 com o medicamento ingerido — a dose usual é de 50 g para um adulto (crianças: 1 g/kg). Pode ser repetido em uma hora, se necessário (por via oral ou sonda nasogástrica). Sua grande área de superfície adsorve muitos medicamentos, mas tem suas limitações. Pode não ser eficaz se administrado após a primeira hora ou em casos de intoxicação por ferro, lítio, ácido bórico, cianeto, etanol, etilenoglicol, metanol, malathion, DDT, carbamato, hidrocarbonetos ou ácidos ou álcalis fortes.
  
  Qualquer antídoto oral administrado após carvão pode ser ineficaz.
  
  

• Gastric emptying is contra-indicated if the airway is unprotected or an overdose of corrosives or hydrocarbons has been taken. Complications include pulmonary aspiration and oesophageal perforation. Only 30% of gastric contents are returned and it is proven to be effective if within one hour of ingestion (so this is only generally done if patients present early having taken a potentially fatal dose of drug). Controversially, this is sometimes extended if delayed gastric emptying (eg, presence of coma or overdose of tricyclics or salicylates) is thought likely:
  

  • Vômito não é mais recomendado.

  • A lavagem gástrica é utilizada em casos em que os medicamentos ingeridos são pouco absorvidos pelo carvão ativado (por exemplo, ferro, lítio) e para formulações de liberação prolongada ou comprimidos revestidos. Ela é realizada colocando o paciente na posição lateral esquerda com a cabeça para baixo (20°), inserindo um tubo de grande calibre (36-40F) (crianças: 16-28F) no estômago. Remover o conteúdo com administração sequencial e aspiração de pequenas quantidades (200-300 ml) de água morna ou solução salina (crianças: 10-20 ml/kg, preferencialmente salina). Alternativamente, o conteúdo do estômago pode ser apenas aspirado.

• A irrigação intestinal completa também é útil em casos de intoxicação por substâncias que não seriam absorvidas pelo carvão ativado. Utiliza um grande volume de uma solução eletrolítica de polietilenoglicol osmoticamente balanceada e não absorvível (por exemplo, Klean-Prep®, GoLYTELY®). Usada com ferro e outros metais pesados, lítio, produtos de liberação prolongada ou revestidos, grandes ingestões e pacotes de medicamentos ingeridos. Administrar de 1 a 2 litros por hora por via oral ou nasogástrica (crianças: 30 ml/kg/h); podem ser necessários antieméticos; continuar até que o efluente retal esteja claro (aproximadamente 3-6 horas). Raramente é utilizada.

Aumentar a eliminação

• Doses múltiplas de carvão ativado - interrompem a recirculação enterohepática ou enteroentérica. Use 50 g a cada quatro horas (crianças 1 g/kg) ou 12,5 g por hora (crianças 0,25 g/kg) para reduzir o vômito, mas cuidado com constipação severa e desidratação. Utilizado em overdoses de carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina, salicilato, colchicina, dextropropoxifeno, digoxina, verapamil e teofilina.

• Diurese forçada - já não é mais recomendada.

• Hemoperfusão e diurese ácida/básica - raramente utilizados atualmente.

• Hemodiálise - intoxicações graves por salicilato, etilenoglicol, metanol, lítio, fenobarbital e clorato.

Suporte

• Manter ABCD.

• Observação e tratamento de complicações tardias - por exemplo, insuficiência hepática, rabdomiólise.

Antídoto específico

Consulte os artigos individuais para antídotos e antagonistas relevantes.

• Medicina/pediátrico - para suporte contínuo/administração de antídotos, observação, monitoramento cardíaco.

• Psiquiátrico - para todas as intoxicações voluntárias, aqueles com ideação suicida e se a Lei de Saúde Mental do país tiver sido utilizada para detenção/tratamento.

See Avaliação do Risco de Suicídio e Ameaças de Suicídio.

• Educação de adultos.

• Verifique a dosagem duas vezes antes da administração.

• Vigilância por profissionais de saúde para reconhecer os primeiros sinais de abuso e potencial suicídio.

• Coloque todos os medicamentos e produtos químicos domésticos em um armário trancado à prova de crianças, a mais de 1,5 metros do chão.

• Descarte com segurança medicamentos e produtos químicos que não são mais necessários ou estão vencidos.

• Mantenha todos os medicamentos e produtos químicos em seus recipientes originais com rótulos visíveis.