Queimaduras - avaliação e manejo

O que é uma queimadura?

Uma queimadura é uma lesão causada por energia térmica, química, elétrica ou de radiação. Uma escaldadura é uma queimadura causada por contato com um líquido quente ou vapor, mas o termo 'queimadura' é frequentemente usado para incluir escaldaduras. As queimaduras são classificadas como complexas ou não complexas:¹

Queimaduras complexas incluem:

• Todas as queimaduras elétricas e químicas.

• Qualquer lesão por queimadura térmica que afete uma área crítica (rosto, mãos, pés, períneo ou genitália), queimaduras que cruzam articulações e queimaduras circunferenciais.

• Qualquer queimadura térmica que cubra mais de 15% da área total da superfície corporal em adultos, mais de 10% em crianças, ou mais de 5% em crianças com menos de um ano de idade.

Queimaduras não complexas incluem:

• Qualquer queimadura térmica de espessura parcial que cubra até 15% da área total da superfície corporal em adultos, até 10% em crianças, ou até 5% em crianças com menos de um ano de idade, que não afete uma área crítica (rosto, mãos, pés, períneo ou genitália), não cruze nenhuma articulação e não seja circunferencial.

• Uma queimadura de espessura parcial profunda cobrindo até 1% do corpo.

A maioria das queimaduras cicatriza sem problemas, mas a cura completa em termos de resultado estético muitas vezes depende de cuidados adequados, especialmente nos primeiros dias após a queimadura. A maioria das queimaduras simples pode ser tratada nos cuidados primários, mas queimaduras complexas e todas as queimaduras graves exigem uma abordagem especializada e multidisciplinar qualificada para um resultado clínico bem-sucedido.²

• UK admission rate is 0.29 per 1,000 with burns or smoke inhalation (see the separate Lesão por inalação article).

• No Reino Unido, estima-se que a cada ano cerca de 250.000 pessoas sofram queimaduras. No Reino Unido, cerca de 90% das queimaduras são feridas não complexas.¹

• O número de mortes relacionadas a queimaduras no Reino Unido é, em média, de 300 por ano.²

Fatores de risco

• As taxas mais altas são observadas em crianças com menos de 5 anos e em idosos com mais de 75 anos.

• Bebês e crianças pequenas estão em alto risco de queimaduras ao derramar bebidas quentes sobre si mesmos e em risco particular de queimaduras ao tocar em ferros de passar, chapinhas ou fogões.³

• Avalie vias aéreas, respiração, circulação, incapacidade, exposição (prevenir hipotermia) e a necessidade de ressuscitação com fluidos. Além disso, avalie a gravidade das queimaduras e o nível de consciência.^{4 5}

• Estabeleça a causa: considere lesão não acidental.

• Avaliar lesões associadas: lesões associadas podem ocorrer enquanto a vítima tenta escapar do incêndio. Explosões podem lançar o paciente a alguma distância e resultar em lesões internas ou fraturas.

• É essencial que o momento da lesão por queimadura seja estabelecido.

• Queimaduras sofridas em um espaço fechado sugerem possível lesão por inalação.

• Doenças preexistentes, terapia medicamentosa, alergias e sensibilidades a medicamentos também são importantes.

• Estabeleça o status de imunização contra o tétano do paciente.

• Assess the body surface area affected: - ⁶

  • Regra dos Nove: o corpo adulto é dividido em regiões anatômicas que representam 9%, ou múltiplos de 9%, da superfície total do corpo. Portanto, 9% para a cabeça e cada membro superior; 18% para cada membro inferior, frente do tronco e costas do tronco.

  • A superfície palmar da mão do paciente, incluindo os dedos, representa aproximadamente 1% da superfície corporal do paciente.

  • A área de superfície corporal difere consideravelmente para crianças - o gráfico de Lund e Browder leva em consideração as mudanças na área de superfície corporal com a idade e o crescimento.² If not available:

    • Para crianças <1 ano: cabeça = 18%, perna = 14%.

    • Para crianças >1 ano: adicione 0,5% à perna, subtraia 1% da cabeça, para cada ano adicional até que os valores de adulto sejam atingidos.

• Profundidade da queimadura (anteriormente descrita como queimaduras de primeiro grau, segundo grau e terceiro grau). As feridas de queimaduras são dinâmicas e precisam ser reavaliadas nas primeiras 24-72 horas, pois a profundidade pode aumentar como resultado de tratamento inadequado ou infecção adicional. Queimaduras podem ser superficiais em algumas áreas, mas mais profundas em outras áreas:²

  • Epidérmico (espessura parcial superficial): vermelho, brilhante, dor, ausência de bolhas e rápido preenchimento capilar. Não é uma ameaça à vida e normalmente cicatriza dentro de uma semana, sem deixar cicatrizes.

  • Dermal superficial: aparência rosa pálido ou manchada com inchaço associado e pequenas bolhas. A superfície pode ter uma aparência úmida e lacrimejante e é extremamente hipersensível. Reenchimento capilar rápido. Cura em 2-3 semanas com cicatrização mínima e recuperação funcional completa.

  • Dermal profundo: formação de bolhas, seco, vermelho cereja manchado, não branqueia, sem preenchimento capilar e sensação reduzida ou ausente. 3-8 semanas para cicatrizar com cicatrizes; pode necessitar de tratamento cirúrgico para melhor recuperação funcional.

  • Espessura total (terceiro grau): seco, branco ou preto, sem bolhas, ausência de preenchimento capilar e ausência de sensibilidade. Requer reparo cirúrgico e enxerto.

  • Quarto grau: inclui gordura subcutânea, músculo e, possivelmente, osso. Requer reconstrução e, muitas vezes, amputação.

• Queimaduras circunferenciais nas extremidades: avalie o estado da circulação distal, verificando cianose, preenchimento capilar prejudicado ou sinais neurológicos progressivos. A avaliação dos pulsos periféricos em pacientes com queimaduras é melhor realizada com um ultrassom Doppler.

• Determinação de base para o paciente com queimadura grave:

  • Sangue: FBC, tipo e compatibilidade, carboxi-hemoglobina, glicose sérica, eletrólitos e teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil. Gases sanguíneos arteriais.

  • CXR. Outros raios-X podem ser indicados para lesões associadas.

  • Monitoramento cardíaco: disritmias podem ser o primeiro sinal de hipóxia e anormalidades eletrolíticas ou ácido-base.

  • Circulação: pacientes com queimaduras graves podem apresentar choque hipovolêmico:

    • A pressão arterial pode ser difícil de obter e pode ser pouco confiável.

    • Monitorar a diurese horária avalia de forma confiável o volume sanguíneo circulante, portanto, um cateter urinário permanente deve ser inserido.

Interromper o processo de gravação

• Remova todas as roupas do paciente - roupas sintéticas aderentes e alcatrão devem ser resfriados ativamente com água e deixados para desbridamento formal.

• Pós químicos secos devem ser cuidadosamente removidos da ferida.

• Enxágue as áreas do corpo afetadas com grandes quantidades de água da torneira. Resfrie a queimadura com água corrente de uma torneira fria por pelo menos 20 minutos, mas evite usar gelo ou água refrigerada, pois isso pode causar mais vasoconstrição e danos aos tecidos. É necessário ter muito cuidado, pois o resfriamento pode causar hipotermia, especialmente em crianças e naqueles com queimaduras extensas - e pode piorar o choque.⁴

• Remova roupas apertadas e joias antes de cobrir o paciente com lençóis quentes, limpos e secos, para prevenir a hipotermia.

• Limpe queimaduras com sabão e água, ou um desinfetante diluído à base de água para remover a pele solta.

• Bolhas menores que 1 cm de diâmetro (ou menores que a unha do dedo mínimo do paciente) devem ser deixadas intactas para minimizar o risco de infecção.⁷

• Bolhas maiores ou aquelas em uma posição incômoda (em risco de estourar) devem ser aspiradas sob técnica asséptica.

• Curativos não adesivos com acolchoamento de gaze são geralmente eficazes; no entanto, curativos biológicos são melhores, especialmente para crianças.

• Os curativos devem ser examinados após 48 horas para reavaliar a queimadura, incluindo a profundidade.

• Os curativos em queimaduras superficiais de espessura parcial podem ser trocados após 3-5 dias na ausência de infecção.

• Se ocorrer infecção, é necessário inspecionar a ferida diariamente e trocar o curativo. O paciente deve receber prescrição de sete dias de flucloxacilina como primeira linha ou eritromicina. Claritromicina deve ser usada se o paciente for intolerante à eritromicina.

• Garanta analgesia adequada e avalie a necessidade de profilaxia contra tétano.

O tratamento inicial de queimaduras precisa incluir as seguintes possíveis lesões:

• Lesão térmica direta causando edema das vias aéreas superiores e/ou obstrução.

• Inalação of products of combustion (carbon particles) and toxic fumes, leading to chemical tracheobronchitis, oedema, and pneumonia.

• Intoxicação por monóxido de carbono (CO).

Tratamento imediato de queimaduras

Vias aéreas

• As vias aéreas acima da glote são muito suscetíveis a obstruções devido à exposição ao calor. A apresentação clínica da lesão por inalação pode ser sutil e muitas vezes não aparece nas primeiras 24 horas.

• Indicações clínicas de lesão por inalação incluem:

  • Queimaduras no rosto e/ou pescoço.

  • Chamuscamento das sobrancelhas e ao redor do nariz.

  • Depósitos de carbono e alterações inflamatórias agudas no orofaringe.

  • Partículas de carbono vistas no escarro.

  • Rouquidão.

  • Histórico de consciência prejudicada - por exemplo, álcool ou lesão na cabeça, e/ou confinamento em um ambiente em chamas.

  • Explosão, com queimaduras na cabeça e no tronco.

  • Nível de carboxi-hemoglobina superior a 10% se o paciente estiver envolvido em um incêndio.

• Gestão de lesão inalatória aguda:

  • O manejo precoce pode exigir intubação endotraqueal e ventilação mecânica.

  • Transferir para um centro de queimados.

  • Estridor é uma indicação para intubação endotraqueal imediata.

  • Queimaduras circunferenciais no pescoço podem levar ao inchaço dos tecidos ao redor das vias aéreas e, portanto, requerem intubação precoce.

Respiração

• As determinações de gases no sangue arterial devem ser obtidas como linha de base, mas PO arterial₂ does not reliably predict CO poisoning. Therefore, baseline carboxyhaemoglobin levels should be obtained and 100% oxygen should be administered.

• A elevação da cabeça e do tórax em 20-30° reduz o edema do pescoço e da parede torácica. Se uma queimadura de espessura total da parede torácica levar a uma restrição severa do movimento da parede torácica, pode ser necessária uma escarotomia da parede torácica (incisão da queimadura no tecido subcutâneo e tecido mole subjacente; não é necessário anestésico).

• Intoxicação por CO: tem uma afinidade muito maior do que o oxigênio pela hemoglobina e, portanto, desloca o oxigênio:

  • Assuma exposição ao CO em pacientes queimados em áreas fechadas.

  • O diagnóstico de envenenamento por CO é feito principalmente a partir de um histórico de exposição.

  • Pacientes com níveis de CO inferiores a 20% geralmente não apresentam sintomas físicos.

  • Níveis mais altos de CO podem resultar em dor de cabeça e náusea, confusão, coma e morte.

  • O CO se dissocia muito lentamente, mas isso é acelerado ao respirar oxigênio de alto fluxo através de uma máscara sem reinalação.

Acesso intravenoso e reposição de fluidos

• Linhas intravenosas de grande calibre devem ser estabelecidas imediatamente em uma veia periférica.

• Qualquer adulto com queimaduras afetando mais de 15% da área total da superfície corporal queimada (onde queimaduras superficiais são desconsideradas) ou uma criança com mais de 10% da área total da superfície corporal queimada requer reposição de fluidos.

• Os fluidos de reposição necessários nas primeiras 24 horas a partir do momento da lesão visam manter uma boa produção de urina - 0,5-1 ml/kg em adultos, 1-2 ml/kg em crianças:²

  • Adultos:

    • Para queimaduras de espessura parcial e total, ou aquelas com lesão inalatória associada, use 4 ml de solução de Hartmann/kg de peso corporal/% da área de superfície corporal total (queimaduras superficiais são desconsideradas aqui).

    • Metade deste volume calculado é administrada nas primeiras oito horas e a outra metade é administrada nas 16 horas seguintes.⁸

  • Crianças:

    • Fluido de reposição como acima, mais manutenção (0,45% de solução salina com 5% de dextrose), que deve ser ajustado de acordo com a alimentação por sonda nasogástrica ou ingestão oral:

    • 100 ml/kg para os primeiros 10 kg de peso corporal, mais 50 ml/kg para os próximos 10 kg de peso corporal, mais 20 ml/kg para cada kg extra.

• Garanta analgesia adequada: opiáceos fortes devem ser utilizados.

• Prevenir hipotermia.

Gerenciamento e tratamento de queimaduras²

• A irrigação imediata com água corrente fria da torneira por pelo menos 20 minutos (mas não mais de uma hora) proporciona resfriamento adequado. Água muito fria, gelo e objetos do congelador para resfriar a área devem ser evitados, pois causam vasoconstrição e podem piorar a isquemia tecidual e o edema local. Queimaduras químicas podem necessitar de períodos mais longos de irrigação, mas a irrigação não deve durar mais de uma hora como período máximo.

• Curativos ajudam a aliviar a dor e manter a área limpa, mas evite envolvimentos circunferenciais, pois isso pode causar constrição. A escolha do curativo pode variar entre unidades especializadas.⁹ However, some studies have suggested that paraffin gauze dressings are a valuable option in superficial burns, while silver-based dressings are preferable in deeper burns.¹⁰

• Todos os pacientes com queimaduras faciais ou queimaduras em um ambiente fechado devem ser avaliados por um anestesista para intubação precoce.

• Para queimaduras circunferenciais de espessura total, pode ser necessária uma escarotomia para evitar dificuldade respiratória ou redução da circulação para os membros devido à constrição.⁸

Transfira para um centro de queimaduras ou outro centro de cuidados apropriado conforme indicado.

Encaminhamento para uma unidade especializada em queimaduras

Todas as lesões complexas devem ser encaminhadas - especialmente:²

• Idade inferior a 5 anos ou superior a 60 anos.

• Local da lesão: rosto, mãos, períneo, qualquer flexura (incluindo pescoço ou axila) e queimaduras dérmicas circunferenciais ou uma queimadura de espessura total do membro, tronco ou pescoço.

• Lesão por inalação.

• Mecanismo da lesão:

  • Queimaduras químicas afetando mais de 5% da área total da superfície corporal queimada (mais de 1% para queimaduras de ácido fluorídrico).

  • Exposição à radiação ionizante.

  • Lesão por vapor de alta pressão.

  • Lesão elétrica de alta tensão.

• Suspeita de lesão não acidental em uma criança.

• Grande área afetada:

  • Idade abaixo de 16 anos: mais de 5% da área total da superfície corporal queimada.

  • Idade de 16 anos ou mais: mais de 10% da área total da superfície corporal queimada.

• Condições coexistentes - por exemplo, condições médicas graves, gravidez ou fraturas associadas, lesão na cabeça ou lesões por esmagamento.

• A insuficiência circulatória causada por um membro queimado circunferencialmente é melhor aliviada por escarotomia. Escarotomias geralmente não são necessárias nas primeiras seis horas após a lesão por queimadura.

• Fasciotomy: seldom required, but may be necessary to restore circulation for patients with associated skeletal trauma, lesão por esmagamento, lesão elétrica de alta voltagem ou queimaduras envolvendo tecido abaixo da fáscia de revestimento.

• Inserção de sonda gástrica: se houver náusea, vômito, distensão abdominal ou se mais de 20% da superfície corporal total estiver queimada.

• Analgésicos e sedação:

  • Pacientes com queimaduras graves podem estar agitados e ansiosos devido à hipóxia ou hipovolemia, em vez de dor. O paciente então responde melhor à administração de oxigênio ou aumento de fluidos, em vez de analgésicos narcóticos ou sedativos que podem mascarar os sinais de hipóxia ou hipovolemia.

  • Analgésicos narcóticos intravenosos e sedativos podem ser administrados em pequenas doses frequentes.

• Cuidados com feridas:

  • Queimaduras de espessura parcial (segundo grau) são dolorosas quando correntes de ar passam sobre a superfície queimada. Cobrir suavemente a queimadura com linho limpo alivia a dor e desvia as correntes de ar.

  • Não estoure as bolhas nem aplique um agente antisséptico.

  • Qualquer medicação aplicada deve ser removida antes que agentes tópicos antibacterianos apropriados possam ser aplicados.

  • A aplicação de compressas frias pode causar hipotermia. Não aplique água fria em um paciente com queimaduras extensas.

• Antibióticos: devem ser reservados para o tratamento de infecções.

• Tétano: a determinação do status de imunização é muito importante.

• Queimaduras de espessura total: requerem excisão e enxerto, a menos que tenham menos de 1 cm de diâmetro. O enxerto é necessário dentro de três semanas para minimizar cicatrizes. Portanto, o encaminhamento precoce é essencial.¹¹

• Após a cicatrização:²

  • A área de queimaduras cicatrizadas deve ser hidratada e massageada para reduzir a secura.

  • Um protetor solar de alto fator deve ser usado para prevenir danos adicionais e alterações de pigmentação.

• Pode resultar da exposição a produtos ácidos, alcalinos ou derivados de petróleo.

• Queimaduras alcalinas tendem a ser mais profundas e mais graves do que queimaduras ácidas.

• Enxágue imediatamente o produto químico com grandes quantidades de água por pelo menos 20 a 30 minutos (mais tempo para queimaduras alcalinas). Queimaduras alcalinas nos olhos requerem irrigação contínua durante as primeiras oito horas após a queimadura.

• Se ainda houver pó seco na pele, escove-o antes de irrigar com água.

• Frequentemente são mais sérios do que parecem à primeira vista.

• A rabdomiólise resulta na liberação de mioglobina, o que pode causar lesão renal aguda. Se a urina estiver escura, inicie imediatamente a terapia para mioglobinúria.

• A administração de fluidos deve ser aumentada para garantir uma produção urinária de pelo menos 100 ml/hora no adulto.

• A acidose metabólica deve ser corrigida mantendo uma perfusão adequada e adicionando bicarbonato de sódio.

• Desconforto respiratório devido à inalação de fumaça ou uma queimadura grave no peito.

• Perda de fluidos, hipovolemia e choque.

• Infecção.

• Aumento da taxa metabólica levando à perda de peso aguda.

• Aumento da viscosidade do plasma e trombose.

• Insuficiência vascular e isquemia distal devido a uma queimadura circunferencial de membro ou dígito.

• O dano muscular causado por uma queimadura elétrica pode ser grave, mesmo com lesão mínima na pele; a rabdomiólise pode causar insuficiência renal aguda.

• Intoxicação por inalação de gases nocivos liberados pela queima (por exemplo, envenenamento por cianeto devido à queima de plásticos).

• Hemoglobinúria e dano renal.

• Cicatrizes e possíveis consequências psicológicas. Cicatrizes hipertróficas são mais comuns após queimaduras profundas tratadas com cirurgia e enxertos de pele do que com queimaduras superficiais.²

• Dependerá da profundidade da queimadura e da área de superfície corporal afetada.

• Queimaduras superficiais geralmente cicatrizam em duas semanas sem cirurgia.²

• Fatores de risco para morte incluem idade acima de 60 anos, mais de 40% da superfície corporal afetada e lesão por inalação.²

• A morte pode resultar de queimaduras extensas graves ou choque elétrico.

Existem muitos aspectos importantes na prevenção de queimaduras, incluindo:

• Segurança no local de trabalho.

• Segurança em casa, incluindo a verificação regular dos alarmes de fumaça.

• Boa parentalidade para proteger as crianças.

• Cuidado dos idosos frágeis e dos socialmente isolados.

• Prevention of sunburn: appropriate duration and timing of sunbathing, sun protection creams and regulation of tanning booths. See the separate Queimadura solar artigo.