Queimaduras - avaliação e manejo

O que é uma queimadura?

Uma queimadura é uma lesão causada por energia térmica, química, elétrica ou de radiação. Uma escaldadura é uma queimadura causada por contato com um líquido quente ou vapor, mas o termo 'queimadura' é frequentemente usado para incluir escaldaduras. As queimaduras são classificadas como complexas ou não complexas:¹

Queimaduras complexas incluem:

• Todas as queimaduras elétricas e químicas.

• Qualquer lesão por queimadura térmica que afete uma área crítica (rosto, mãos, pés, períneo ou genitália), queimaduras que cruzam articulações e queimaduras circunferenciais.

• Qualquer queimadura térmica que cubra mais de 15% da área total da superfície corporal em adultos, mais de 10% em crianças, ou mais de 5% em crianças com menos de um ano de idade.

Queimaduras não complexas incluem:

• Qualquer queimadura térmica de espessura parcial que cubra até 15% da área total da superfície corporal em adultos, até 10% em crianças, ou até 5% em crianças com menos de um ano de idade, que não afete uma área crítica (rosto, mãos, pés, períneo ou genitália), não cruze nenhuma articulação e não seja circunferencial.

• Uma queimadura de espessura parcial profunda cobrindo até 1% do corpo.

A maioria das queimaduras cicatriza sem problemas, mas a cura completa em termos de resultado estético muitas vezes depende de cuidados adequados, especialmente nos primeiros dias após a queimadura. A maioria das queimaduras simples pode ser tratada nos cuidados primários, mas queimaduras complexas e todas as queimaduras graves exigem uma abordagem especializada e multidisciplinar qualificada para um resultado clínico bem-sucedido.²

• A taxa de internação no Reino Unido é de 0,29 por 1.000 com queimaduras ou inalação de fumaça (veja o Lesão por inalação artigo).

• No Reino Unido, estima-se que a cada ano cerca de 250.000 pessoas sofram queimaduras. No Reino Unido, cerca de 90% das queimaduras são feridas não complexas.¹

• O número de mortes relacionadas a queimaduras no Reino Unido é, em média, de 300 por ano.²

Fatores de risco

• As taxas mais altas são observadas em crianças com menos de 5 anos e em idosos com mais de 75 anos.

• Bebês e crianças pequenas estão em alto risco de queimaduras ao derramar bebidas quentes sobre si mesmos e em risco particular de queimaduras ao tocar em ferros de passar, chapinhas ou fogões.³

• Avalie vias aéreas, respiração, circulação, incapacidade, exposição (prevenir hipotermia) e a necessidade de ressuscitação com fluidos. Além disso, avalie a gravidade das queimaduras e o nível de consciência.^{4 5}

• Estabeleça a causa: considere lesão não acidental.

• Avaliar lesões associadas: lesões associadas podem ocorrer enquanto a vítima tenta escapar do incêndio. Explosões podem lançar o paciente a alguma distância e resultar em lesões internas ou fraturas.

• É essencial que o momento da lesão por queimadura seja estabelecido.

• Queimaduras sofridas em um espaço fechado sugerem possível lesão por inalação.

• Doenças preexistentes, terapia medicamentosa, alergias e sensibilidades a medicamentos também são importantes.

• Estabeleça o status de imunização contra o tétano do paciente.

• Avaliar a área de superfície corporal afetada: - ⁶

  • Regra dos Nove: o corpo adulto é dividido em regiões anatômicas que representam 9%, ou múltiplos de 9%, da superfície total do corpo. Portanto, 9% para a cabeça e cada membro superior; 18% para cada membro inferior, frente do tronco e costas do tronco.

  • A superfície palmar da mão do paciente, incluindo os dedos, representa aproximadamente 1% da superfície corporal do paciente.

  • A área de superfície corporal difere consideravelmente para crianças - o gráfico de Lund e Browder leva em consideração as mudanças na área de superfície corporal com a idade e o crescimento.² Se não disponível:

    • Para crianças <1 ano: cabeça = 18%, perna = 14%.

    • Para crianças >1 ano: adicione 0,5% à perna, subtraia 1% da cabeça, para cada ano adicional até que os valores de adulto sejam atingidos.

• Profundidade da queimadura (anteriormente descrita como queimaduras de primeiro grau, segundo grau e terceiro grau). As feridas de queimaduras são dinâmicas e precisam ser reavaliadas nas primeiras 24-72 horas, pois a profundidade pode aumentar como resultado de tratamento inadequado ou infecção adicional. Queimaduras podem ser superficiais em algumas áreas, mas mais profundas em outras áreas:²

  • Epidérmico (espessura parcial superficial): vermelho, brilhante, dor, ausência de bolhas e rápido preenchimento capilar. Não é uma ameaça à vida e normalmente cicatriza dentro de uma semana, sem deixar cicatrizes.

  • Dermal superficial: aparência rosa pálido ou manchada com inchaço associado e pequenas bolhas. A superfície pode ter uma aparência úmida e lacrimejante e é extremamente hipersensível. Reenchimento capilar rápido. Cura em 2-3 semanas com cicatrização mínima e recuperação funcional completa.

  • Dermal profundo: formação de bolhas, seco, vermelho cereja manchado, não branqueia, sem preenchimento capilar e sensação reduzida ou ausente. 3-8 semanas para cicatrizar com cicatrizes; pode necessitar de tratamento cirúrgico para melhor recuperação funcional.

  • Espessura total (terceiro grau): seco, branco ou preto, sem bolhas, ausência de preenchimento capilar e ausência de sensibilidade. Requer reparo cirúrgico e enxerto.

  • Quarto grau: inclui gordura subcutânea, músculo e, possivelmente, osso. Requer reconstrução e, muitas vezes, amputação.

• Queimaduras circunferenciais nas extremidades: avalie o estado da circulação distal, verificando cianose, preenchimento capilar prejudicado ou sinais neurológicos progressivos. A avaliação dos pulsos periféricos em pacientes com queimaduras é melhor realizada com um ultrassom Doppler.

• Determinação de base para o paciente com queimadura grave:

  • Sangue: FBC, tipo e compatibilidade, carboxi-hemoglobina, glicose sérica, eletrólitos e teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil. Gases sanguíneos arteriais.

  • CXR. Outros raios-X podem ser indicados para lesões associadas.

  • Monitoramento cardíaco: disritmias podem ser o primeiro sinal de hipóxia e anormalidades eletrolíticas ou ácido-base.

  • Circulação: pacientes com queimaduras graves podem apresentar choque hipovolêmico:

    • A pressão arterial pode ser difícil de obter e pode ser pouco confiável.

    • Monitorar a diurese horária avalia de forma confiável o volume sanguíneo circulante, portanto, um cateter urinário permanente deve ser inserido.

Interromper o processo de gravação

• Remova todas as roupas do paciente - roupas sintéticas aderentes e alcatrão devem ser resfriados ativamente com água e deixados para desbridamento formal.

• Pós químicos secos devem ser cuidadosamente removidos da ferida.

• Enxágue as áreas do corpo afetadas com grandes quantidades de água da torneira. Resfrie a queimadura com água corrente de uma torneira fria por pelo menos 20 minutos, mas evite usar gelo ou água refrigerada, pois isso pode causar mais vasoconstrição e danos aos tecidos. É necessário ter muito cuidado, pois o resfriamento pode causar hipotermia, especialmente em crianças e naqueles com queimaduras extensas - e pode piorar o choque.⁴

• Remova roupas apertadas e joias antes de cobrir o paciente com lençóis quentes, limpos e secos, para prevenir a hipotermia.

• Limpe queimaduras com sabão e água, ou um desinfetante diluído à base de água para remover a pele solta.

• Bolhas menores que 1 cm de diâmetro (ou menores que a unha do dedo mínimo do paciente) devem ser deixadas intactas para minimizar o risco de infecção.⁷

• Bolhas maiores ou aquelas em uma posição incômoda (em risco de estourar) devem ser aspiradas sob técnica asséptica.

• Curativos não adesivos com acolchoamento de gaze são geralmente eficazes; no entanto, curativos biológicos são melhores, especialmente para crianças.

• Os curativos devem ser examinados após 48 horas para reavaliar a queimadura, incluindo a profundidade.

• Os curativos em queimaduras superficiais de espessura parcial podem ser trocados após 3-5 dias na ausência de infecção.

• Se ocorrer infecção, é necessário inspecionar a ferida diariamente e trocar o curativo. O paciente deve receber prescrição de sete dias de flucloxacilina como primeira linha ou eritromicina. Claritromicina deve ser usada se o paciente for intolerante à eritromicina.

• Garanta analgesia adequada e avalie a necessidade de profilaxia contra tétano.

O tratamento inicial de queimaduras precisa incluir as seguintes possíveis lesões:

• Lesão térmica direta causando edema das vias aéreas superiores e/ou obstrução.

• Inalação de produtos de combustão (partículas de carbono) e fumos tóxicos, levando a traqueobronquite química, edema e pneumonia.

• Intoxicação por monóxido de carbono (CO).

Tratamento imediato de queimaduras

Vias aéreas

• As vias aéreas acima da glote são muito suscetíveis a obstruções devido à exposição ao calor. A apresentação clínica da lesão por inalação pode ser sutil e muitas vezes não aparece nas primeiras 24 horas.

• Indicações clínicas de lesão por inalação incluem:

  • Queimaduras no rosto e/ou pescoço.

  • Chamuscamento das sobrancelhas e ao redor do nariz.

  • Depósitos de carbono e alterações inflamatórias agudas no orofaringe.

  • Partículas de carbono vistas no escarro.

  • Rouquidão.

  • Histórico de consciência prejudicada - por exemplo, álcool ou lesão na cabeça, e/ou confinamento em um ambiente em chamas.

  • Explosão, com queimaduras na cabeça e no tronco.

  • Nível de carboxi-hemoglobina superior a 10% se o paciente estiver envolvido em um incêndio.

• Gestão de lesão inalatória aguda:

  • O manejo precoce pode exigir intubação endotraqueal e ventilação mecânica.

  • Transferir para um centro de queimados.

  • Estridor é uma indicação para intubação endotraqueal imediata.

  • Queimaduras circunferenciais no pescoço podem levar ao inchaço dos tecidos ao redor das vias aéreas e, portanto, requerem intubação precoce.

Respiração

• As determinações de gases no sangue arterial devem ser obtidas como linha de base, mas PO arterial₂ não prevê de forma confiável a intoxicação por CO. Portanto, os níveis basais de carboxi-hemoglobina devem ser obtidos e 100% de oxigênio deve ser administrado.

• A elevação da cabeça e do tórax em 20-30° reduz o edema do pescoço e da parede torácica. Se uma queimadura de espessura total da parede torácica levar a uma restrição severa do movimento da parede torácica, pode ser necessária uma escarotomia da parede torácica (incisão da queimadura no tecido subcutâneo e tecido mole subjacente; não é necessário anestésico).

• Intoxicação por CO: tem uma afinidade muito maior do que o oxigênio pela hemoglobina e, portanto, desloca o oxigênio:

  • Assuma exposição ao CO em pacientes queimados em áreas fechadas.

  • O diagnóstico de envenenamento por CO é feito principalmente a partir de um histórico de exposição.

  • Pacientes com níveis de CO inferiores a 20% geralmente não apresentam sintomas físicos.

  • Níveis mais altos de CO podem resultar em dor de cabeça e náusea, confusão, coma e morte.

  • O CO se dissocia muito lentamente, mas isso é acelerado ao respirar oxigênio de alto fluxo através de uma máscara sem reinalação.

Acesso intravenoso e reposição de fluidos

• Linhas intravenosas de grande calibre devem ser estabelecidas imediatamente em uma veia periférica.

• Qualquer adulto com queimaduras afetando mais de 15% da área total da superfície corporal queimada (onde queimaduras superficiais são desconsideradas) ou uma criança com mais de 10% da área total da superfície corporal queimada requer reposição de fluidos.

• Os fluidos de reposição necessários nas primeiras 24 horas a partir do momento da lesão visam manter uma boa produção de urina - 0,5-1 ml/kg em adultos, 1-2 ml/kg em crianças:²

  • Adultos:

    • Para queimaduras de espessura parcial e total, ou aquelas com lesão inalatória associada, use 4 ml de solução de Hartmann/kg de peso corporal/% da área de superfície corporal total (queimaduras superficiais são desconsideradas aqui).

    • Metade deste volume calculado é administrada nas primeiras oito horas e a outra metade é administrada nas 16 horas seguintes.⁸

  • Crianças:

    • Fluido de reposição como acima, mais manutenção (0,45% de solução salina com 5% de dextrose), que deve ser ajustado de acordo com a alimentação por sonda nasogástrica ou ingestão oral:

    • 100 ml/kg para os primeiros 10 kg de peso corporal, mais 50 ml/kg para os próximos 10 kg de peso corporal, mais 20 ml/kg para cada kg extra.

• Garanta analgesia adequada: opiáceos fortes devem ser utilizados.

• Prevenir hipotermia.

Gerenciamento e tratamento de queimaduras²

• A irrigação imediata com água corrente fria da torneira por pelo menos 20 minutos (mas não mais de uma hora) proporciona resfriamento adequado. Água muito fria, gelo e objetos do congelador para resfriar a área devem ser evitados, pois causam vasoconstrição e podem piorar a isquemia tecidual e o edema local. Queimaduras químicas podem necessitar de períodos mais longos de irrigação, mas a irrigação não deve durar mais de uma hora como período máximo.

• Curativos ajudam a aliviar a dor e manter a área limpa, mas evite envolvimentos circunferenciais, pois isso pode causar constrição. A escolha do curativo pode variar entre unidades especializadas.⁹ No entanto, alguns estudos sugerem que curativos de gaze com parafina são uma opção valiosa em queimaduras superficiais, enquanto curativos à base de prata são preferíveis em queimaduras mais profundas.¹⁰

• Todos os pacientes com queimaduras faciais ou queimaduras em um ambiente fechado devem ser avaliados por um anestesista para intubação precoce.

• Para queimaduras circunferenciais de espessura total, pode ser necessária uma escarotomia para evitar dificuldade respiratória ou redução da circulação para os membros devido à constrição.⁸

Transfira para um centro de queimaduras ou outro centro de cuidados apropriado conforme indicado.

Encaminhamento para uma unidade especializada em queimaduras

Todas as lesões complexas devem ser encaminhadas - especialmente:²

• Idade inferior a 5 anos ou superior a 60 anos.

• Local da lesão: rosto, mãos, períneo, qualquer flexura (incluindo pescoço ou axila) e queimaduras dérmicas circunferenciais ou uma queimadura de espessura total do membro, tronco ou pescoço.

• Lesão por inalação.

• Mecanismo da lesão:

  • Queimaduras químicas afetando mais de 5% da área total da superfície corporal queimada (mais de 1% para queimaduras de ácido fluorídrico).

  • Exposição à radiação ionizante.

  • Lesão por vapor de alta pressão.

  • Lesão elétrica de alta tensão.

• Suspeita de lesão não acidental em uma criança.

• Grande área afetada:

  • Idade abaixo de 16 anos: mais de 5% da área total da superfície corporal queimada.

  • Idade de 16 anos ou mais: mais de 10% da área total da superfície corporal queimada.

• Condições coexistentes - por exemplo, condições médicas graves, gravidez ou fraturas associadas, lesão na cabeça ou lesões por esmagamento.

• A insuficiência circulatória causada por um membro queimado circunferencialmente é melhor aliviada por escarotomia. Escarotomias geralmente não são necessárias nas primeiras seis horas após a lesão por queimadura.

• Fasciotomia: raramente necessária, mas pode ser essencial para restaurar a circulação em pacientes com trauma esquelético associado, lesão por esmagamento, lesão elétrica de alta voltagem ou queimaduras envolvendo tecido abaixo da fáscia de revestimento.

• Inserção de sonda gástrica: se houver náusea, vômito, distensão abdominal ou se mais de 20% da superfície corporal total estiver queimada.

• Analgésicos e sedação:

  • Pacientes com queimaduras graves podem estar agitados e ansiosos devido à hipóxia ou hipovolemia, em vez de dor. O paciente então responde melhor à administração de oxigênio ou aumento de fluidos, em vez de analgésicos narcóticos ou sedativos que podem mascarar os sinais de hipóxia ou hipovolemia.

  • Analgésicos narcóticos intravenosos e sedativos podem ser administrados em pequenas doses frequentes.

• Cuidados com feridas:

  • Queimaduras de espessura parcial (segundo grau) são dolorosas quando correntes de ar passam sobre a superfície queimada. Cobrir suavemente a queimadura com linho limpo alivia a dor e desvia as correntes de ar.

  • Não estoure as bolhas nem aplique um agente antisséptico.

  • Qualquer medicação aplicada deve ser removida antes que agentes tópicos antibacterianos apropriados possam ser aplicados.

  • A aplicação de compressas frias pode causar hipotermia. Não aplique água fria em um paciente com queimaduras extensas.

• Antibióticos: devem ser reservados para o tratamento de infecções.

• Tétano: a determinação do status de imunização é muito importante.

• Queimaduras de espessura total: requerem excisão e enxerto, a menos que tenham menos de 1 cm de diâmetro. O enxerto é necessário dentro de três semanas para minimizar cicatrizes. Portanto, o encaminhamento precoce é essencial.¹¹

• Após a cicatrização:²

  • A área de queimaduras cicatrizadas deve ser hidratada e massageada para reduzir a secura.

  • Um protetor solar de alto fator deve ser usado para prevenir danos adicionais e alterações de pigmentação.

• Pode resultar da exposição a produtos ácidos, alcalinos ou derivados de petróleo.

• Queimaduras alcalinas tendem a ser mais profundas e mais graves do que queimaduras ácidas.

• Enxágue imediatamente o produto químico com grandes quantidades de água por pelo menos 20 a 30 minutos (mais tempo para queimaduras alcalinas). Queimaduras alcalinas nos olhos requerem irrigação contínua durante as primeiras oito horas após a queimadura.

• Se ainda houver pó seco na pele, escove-o antes de irrigar com água.

• Frequentemente são mais sérios do que parecem à primeira vista.

• A rabdomiólise resulta na liberação de mioglobina, o que pode causar lesão renal aguda. Se a urina estiver escura, inicie imediatamente a terapia para mioglobinúria.

• A administração de fluidos deve ser aumentada para garantir uma produção urinária de pelo menos 100 ml/hora no adulto.

• A acidose metabólica deve ser corrigida mantendo uma perfusão adequada e adicionando bicarbonato de sódio.

• Desconforto respiratório devido à inalação de fumaça ou uma queimadura grave no peito.

• Perda de fluidos, hipovolemia e choque.

• Infecção.

• Aumento da taxa metabólica levando à perda de peso aguda.

• Aumento da viscosidade do plasma e trombose.

• Insuficiência vascular e isquemia distal devido a uma queimadura circunferencial de membro ou dígito.

• O dano muscular causado por uma queimadura elétrica pode ser grave, mesmo com lesão mínima na pele; a rabdomiólise pode causar insuficiência renal aguda.

• Intoxicação por inalação de gases nocivos liberados pela queima (por exemplo, envenenamento por cianeto devido à queima de plásticos).

• Hemoglobinúria e dano renal.

• Cicatrizes e possíveis consequências psicológicas. Cicatrizes hipertróficas são mais comuns após queimaduras profundas tratadas com cirurgia e enxertos de pele do que com queimaduras superficiais.²

• Dependerá da profundidade da queimadura e da área de superfície corporal afetada.

• Queimaduras superficiais geralmente cicatrizam em duas semanas sem cirurgia.²

• Fatores de risco para morte incluem idade acima de 60 anos, mais de 40% da superfície corporal afetada e lesão por inalação.²

• A morte pode resultar de queimaduras extensas graves ou choque elétrico.

Existem muitos aspectos importantes na prevenção de queimaduras, incluindo:

• Segurança no local de trabalho.

• Segurança em casa, incluindo a verificação regular dos alarmes de fumaça.

• Boa parentalidade para proteger as crianças.

• Cuidado dos idosos frágeis e dos socialmente isolados.

• Prevenção de queimaduras solares: duração e horário adequados para tomar sol, cremes de proteção solar e regulamentação de cabines de bronzeamento. Veja o Queimaduras Solares .