Dor e alívio da dor

Introdução^{2 3 4}

• A dor pode ser definida como uma experiência sensorial ou emocional desagradável associada a danos teciduais reais ou potenciais.

• A dor crônica é definida como dor que ainda está presente após três meses, apesar do tratamento adequado.

• A dor de ruptura é definida como dor de intensidade moderada ou severa que ocorre sobre um fundo de dor crônica controlada.

• Fatores emocionais, ambientais e sociais estão sendo cada vez mais reconhecidos como questões que precisam ser abordadas no manejo da dor crônica.

A dor crônica primária não tem uma condição subjacente clara ou a dor ou seu impacto é desproporcional a qualquer lesão ou doença observável. Todas as formas de dor podem causar sofrimento e incapacidade, mas essas características são particularmente proeminentes em apresentações de dor crônica primária.²

Fibromialgia (chronic widespread pain) is a type of chronic primary pain. The WHO disease classification ICD-11 also categorises síndrome de dor regional complexa, cefaleia primária crônica e dor orofacial, dor visceral primária crônica e dor musculoesquelética primária crônica como tipos de dor primária crônica.⁵

Na dor secundária crônica, uma condição subjacente explica adequadamente a dor ou seu impacto.

A dor é frequentemente maltratada ou subtratada e pode levar à depressão, insônia, letargia e redução do funcionamento físico e mental. O controle bem-sucedido é mais provável de ser alcançado se for feita uma avaliação adequada, que deve incluir:

• O local da dor.

• A duração, a velocidade de início e se a dor é intermitente ou constante.

• O caráter da dor - isso indicará se é neuropática ou nociceptiva, somática ou visceral.

• Fatores agravantes e de alívio.

• Impacto na vida diária.

• Aspectos sociais, emocionais e psicológicos.

• Gravidade - o uso de escalas de dor pode tornar isso mais objetivo.⁶

O gerenciamento eficaz da dor com medicamentos depende da seleção do medicamento apropriado na dosagem correta e do equilíbrio entre eficácia e efeitos adversos. Por essa razão, a Organização Mundial da Saúde introduziu o conceito da escada analgésica. Isso tem cumprido bem seu propósito.

However, increased survival rates in cancer and advances in the management of pain have made it less relevant in some circumstances. For example, new formulations of drugs such as nasal sprays and sublingual tablets and the increasing use of adjuvant therapy to reduce the amount of opioid have widened the options available for pain management. See the separate article Controle da Dor nos Cuidados Paliativos para mais detalhes.

Analgésicos orais são geralmente usados como primeira linha.

• Passo um - analgésicos não opioides (eg, aspirin, paracetamol, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)). If anticipation of pain can be abolished, it may not be necessary to step up to opioids. Give non-opioids regularly and use adjuvants if necessary.

• Passo dois - opioides leves (eg, codeine) with or without non-opioid:
  

  • Codeína - eficaz para o alívio de dores leves a moderadas, mas causa constipação demais para uso prolongado.

  • Dihidrocodeína - eficácia semelhante à codeína. Pode ser administrada a cada quatro horas. As doses podem precisar ser ajustadas individualmente de acordo com o grau de analgesia e efeitos colaterais. Se necessário, passar para morfina ou fentanil (para iniciar, considere envolver um especialista em cuidados paliativos). Organize para que as doses sejam administradas em intervalos regulares - 'pelo relógio', em vez de 'conforme necessário', usando a via oral sempre que possível.

• Passo três - opioides fortes with or without non-opioid:
  

  • Útil para dor moderada a severa, particularmente de origem visceral. A prescrição a longo prazo é mais comum para cuidados paliativos em doenças malignas, mas também pode ser apropriada para condições crônicas não malignas, em conjunto com aconselhamento especializado.

  • Uma das principais razões pelas quais pacientes com dor intensa não recebem analgesia adequada é o medo de dependência. Se a condição for câncer terminal, essa preocupação não é apropriada.

  • See also the separate article on Analgésicos Opioides.

• Antidepressivos - low-dose antidepressants (eg, amitriptyline 75-150 mg nocte) are useful for controlling neuropathic pain. See separate article Dor Neuropática e seu Tratamento para mais detalhes.

• Anticonvulsivantes, mais comumente carbamazepina, também são úteis para dor neuropática, embora tenham apresentado resultados inconsistentes em ensaios clínicos randomizados. Gabapentina e pregabalina também são licenciadas para esse uso. Sua principal indicação é na neuropatia diabética e neuralgia do trigêmeo, mas também em dores lancinantes que não respondem a antidepressivos - por exemplo, dor do membro fantasma.

• Espasmo muscular - consider a muscle relaxant such as diazepam or baclofen.

• Compressão nervosa may be reduced by a corticosteroid such as dexamethasone, which reduces oedema around the tumour, thus reducing compression.

• Receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) in the postsynaptic area of the neuron have a role in the conduction of pain and NMDA receptor agonists, such as ketamine and methadone, may be useful adjuncts in pain control.

• NICE recomenda um programa de exercícios em grupo para gerenciar a dor crônica primária e incentivar as pessoas com dor crônica primária a se manterem fisicamente ativas
  para benefícios gerais de saúde a longo prazo.

• O NICE também recomenda considerar a terapia de aceitação e compromisso (ACT) ou a terapia cognitivo-comportamental (TCC) para dor crônica primária.

Reversível

• Anestésicos locais:
  

  • Bloqueia a condução nervosa de forma reversível.

  • Bloqueios frequentes às vezes resultam em uma cura permanente.

  • Os bloqueios regionais têm sido usados com bons resultados em dores no ombro, neuralgia intercostal, dores pós-operatórias de cicatrizes e outras neuralgias periféricas.

• Esteroides epidurais e bloqueios das articulações facetárias:
  

  • Comumente usado para dor crônica nas costas.

  • Os testes mostram uma melhoria estatisticamente significativa por até um ano.

  • Não se sabe se a adição de esteroide ao anestésico local é essencial. Há evidências de apoio para essa combinação no controle da dor de hérnia de disco e estenose espinhal.¹³

  • Melhores resultados são obtidos quanto mais cedo o paciente é tratado e em pacientes que não passaram por cirurgia na coluna.

  • Pode levar até uma semana para que o benefício seja sentido.

  • Vale a pena repetir se houver alívio de curta duração, e um curso de três injeções é frequentemente recomendado.

  • A injeção na articulação facetária com anestésico local e esteroide é indicada quando a dor piora ao sentar e é provocada pela rotação lateral e extensão da coluna.

• Electrical physical modalities for chronic primary pain .

• Acupuntura - NICE recommends a single course of acupuncture or dry needling, within a traditional Chinese or Western acupuncture system, to manage chronic primary pain.²

Irreversível

• Bloqueios neurolíticos - aimed at destroying nerves conducting pain by cutting, burning or damaging. Plasticity theory counsels against this approach due to the ability of the CNS to 'rewire'. The evidence base supporting their use in cancer pain is limited. However, there are a large number of positive anecdotal reports and they still have a place in cancer pain, principally when there is short prognosis or where alternatives are not helping or possible.¹⁴

• Cirurgia:

  • Exemplos específicos onde a cirurgia pode ser apropriada incluem a fixação interna de ossos longos fraturados patologicamente, a estabilização de fraturas vertebrais e a construção de um shunt para drenar ascite progressiva para a veia jugular superior.

  • Intervenções neurocirúrgicas são frequentemente utilizadas para dor ortopédica.¹⁵ The effectiveness of dorsal column stimulation has improved with advances in technology.¹⁵

  • Há um interesse renovado em procedimentos destrutivos, como rizotomia, cordotomia e lesões na zona de entrada da raiz dorsal (DREZ) no manejo da dor do câncer, mas mais pesquisas são necessárias.¹⁶

A terapia com radioisótopos sistêmicos pode ser útil no controle da dor de metástases ósseas.

Embora muitos tipos de câncer se tornem resistentes à quimioterapia nas fases posteriores, o mieloma múltiplo e o câncer de pulmão de pequenas células mantêm sua sensibilidade, e isso pode ser explorado no controle da dor de metástases ósseas.

A terapia antiestrogênica para o câncer de mama pode ter um efeito significativo no controle da dor da doença metastática.¹⁷ Anti-androgen therapy is effective in controlling the pain from metastatic prostate disease but its effectiveness in localised prostate cancer require further research.¹⁸

Estes são cada vez mais utilizados para controlar a dor óssea metastática em uma variedade de cânceres. No entanto, eles não inibem o desenvolvimento de novas metástases. Medicamentos como denosumabe e o uso de radionuclídeos estão atualmente sendo explorados a esse respeito.¹⁹

• Quiropraxia - randomised controlled trials support the use of this discipline in the management of acute and chronic neck pain and acute and chronic low back pain.^{20 21}

• Fisioterapia - popular and economically viable but limited long-term success demonstrated in systematic reviews.

• Medicina complementar - homeopathy, hypnosis and herbal treatments - lack of controlled clinical trials but found helpful by some patients.²²