Suporte nutricional no hospital

Um alto nível de desnutrição foi relatado em adultos no hospital e está ligado a um desfecho clínico ruim.^{1 2 3}

Os resultados dos estudos sugerem que o suporte nutricional está associado à redução da mortalidade entre pacientes hospitalizados com desnutrição.⁴

O suporte nutricional oral, enteral ou parenteral, isoladamente ou em combinação, deve ser considerado para todas as pessoas que estão desnutridas ou em risco de desnutrição. Problemas potenciais de deglutição devem ser levados em consideração.⁵

O artigo a seguir é sobre pacientes adultos no hospital.

Identificando pacientes em risco^{5 6}

• Todos os pacientes internados no hospital na admissão e todos os pacientes ambulatoriais na sua primeira consulta devem ser avaliados.⁷ Assessment of nutritional status should be repeated weekly for inpatients and, when there is clinical concern, for outpatients.

• Infelizmente, a triagem de rotina simples demonstra pouca melhoria mensurável nas medidas de resultado.⁸

• No entanto, um foco multidisciplinar na melhoria do estado nutricional provavelmente melhorará o prognóstico e reduzirá as complicações.^{9 10}

• Nutritional support should be considered in people who are malnourished, as defined by any of the following:
  

  • Um índice de massa corporal (IMC) inferior a 18,5 kg/m².

  • Perda de peso não intencional superior a 10% nos últimos 3-6 meses.

  • Um IMC inferior a 20 kg/m² and unintentional weight loss greater than 5% within the preceding 3-6 months.

• Nutritional support should be considered in people at risk of malnutrition, defined as those who have:
  

  • Consumiu pouco ou nada por mais de cinco dias e/ou é provável que consuma pouco ou nada por cinco dias ou mais.

  • Uma capacidade de absorção deficiente.

  • Altas perdas de nutrientes.

  • Aumento das necessidades nutricionais devido a causas como o catabolismo.

• Pacientes com náusea devem receber antieméticos.

• Pacientes com disfagia (por exemplo, devido a um estreitamento esofágico) podem conseguir comer refeições pastosas ou líquidas.

• Distúrbios de deglutição de causas neurológicas se beneficiam de líquidos mais viscosos, e espessantes podem ser adicionados.

• O alívio adequado da dor pode melhorar o apetite.

• Deve-se dedicar tempo suficiente para alimentar pacientes que têm dificuldade em se alimentar sozinhos. Isso pode ser feito por enfermeiros, assistentes de saúde ou parentes.

• Quando essas medidas são inadequadas, suplementos orais podem ser adicionados.

• Se essas falharem, pode ser necessária nutrição enteral ou parenteral - por exemplo, para pacientes com inconsciência prolongada, incapacidade de engolir ou falência intestinal. Elas também podem ser necessárias após grandes cirurgias gastrointestinais (GI) e em quimioterapia agressiva com inflamação severa da boca.

• Quando possível, a nutrição oral ou enteral deve ser preferida à parenteral porque é mais barata, simples e tem outros benefícios - por exemplo, mantém a integridade da barreira intestinal.

See also separate Alimentação Enteral artigo.

• Pacientes capazes de se sentar na cama e proteger suas vias aéreas podem ser alimentados no estômago.

• A posição de todas as sondas nasogástricas deve ser confirmada após a colocação e antes de cada uso por aspiração e papel de pH graduado (com raio-X, se necessário).⁵

• Os tubos de alimentação podem ser colocados diretamente no trato gastrointestinal, utilizando enterostomias de tubo para suporte nutricional enteral a longo prazo.

• Gastrostomias permitem alimentação em bolus, mas jejunostomias necessitam de infusão contínua.

Sistemas de suporte nutricional enteral

• Uma ampla gama de soluções comercialmente preparadas está disponível.

• Na maioria dos casos, soluções isotônicas sem lactose ou fibras são preferidas.

• Geralmente contêm 1.000 kcal e 37-45 g de proteína/litro.

• Também estão disponíveis preparações com soluções elementares contendo proteínas hidrolisadas ou aminoácidos cristalinos sem conteúdo significativo de gordura para pacientes com má absorção, especialmente insuficiência pancreática. Elas são altamente hipertônicas e podem causar diarreia severa.

Complicações da nutrição enteral

• As complicações mais comuns são náusea ou vômito, inchaço e cólicas abdominais, diarreia e constipação.

• Inconsciência e dificuldade em engolir ou vômito podem causar pneumonia por aspiração, também causada por refluxo. Isso pode ser prevenido administrando alimentação diretamente no intestino delgado através de uma sonda nasogástrica colocada diretamente no intestino delgado. A alimentação é controlada por uma bomba de infusão para evitar transbordamento.

• Para prevenir a diarreia, evite a contaminação dos alimentos com bactérias, controle a taxa de infusão e administre fosfato de codeína ou loperamida.

• Distúrbios metabólicos podem ocorrer - por exemplo, hipoglicemia de rebote após retirada súbita, hipocalemia, hipofosfatemia durante a realimentação.

• Tubos de alimentação bloqueados: lave com água, solução morna de bicarbonato de sódio, enzimas pancreáticas. Considere usar refrigerantes gaseificados.

Monitoramento do peso corporal

• O estado de hidratação e o estado clínico geral precisam de avaliação diária, com a nutrição ajustada de acordo.

• Também é necessário medir eletrólitos, glicose sérica, fósforo, magnésio, cálcio, creatinina e ureia diariamente até estabilizar.

See also separate Alimentação Parenteral artigo.

Indicações para nutrição parenteral

• Obstrução intestinal mecânica completa.

• Íleo ou hipomotilidade intestinal.

• Diarreia grave incontrolável.

• Pancreatite aguda grave.

• Fístulas de alto débito.

• Choque.

Em pacientes que necessitam de suporte imediato, mas que se espera que melhorem dentro de 1-2 semanas, o suporte nutricional por via venosa periférica pode ser administrado através de linhas intravenosas (IV) padrão. O suporte nutricional precisa incluir lipídios, dextrose e aminoácidos.

Complicações da nutrição parenteral

• Mal posicionamento do cateter venoso central e possível pneumotórax.

• Bloqueio do cateter devido ao refluxo de sangue para o cateter ou coagulação da alimentação - considere solução de heparina de rotina. Remova o coágulo com sucção suave ou uroquinase, cloreto de hidrogênio ou álcool para bloqueio lipídico.

• Infecções: tipicamente organismos da pele. Precisa ser inserido sob condições assépticas e não deve ser usado para qualquer outro propósito.

• Fluid and electrolyte abnormalities:
  

  • Esses são comuns (por exemplo, hiperglicemia), especialmente se a taxa de infusão não for devidamente regulada.

  • Alterações nas LFTs, deficiências de fosfato e ácidos graxos essenciais, hiperlipidemia, hiperamonemia, uremia, deficiência de minerais e vitaminas, dificuldade respiratória, atrofia intestinal e doença óssea metabólica.