Dermatose neutrofílica febril

O que é dermatoses neutrofílicas febris?¹

Dermatoses neutrofílicas are a group of heterogeneous inflammatory disorders united by a sterile neutrophilic infiltrate on histopathology, often associated with systemic disease.

As manifestações cutâneas das dermatoses neutrofílicas são diversas, mesmo com várias apresentações clínicas encontradas no mesmo paciente. A localização do infiltrado neutrofílico (epidérmico, dérmico e/ou subcutâneo), a aparência clínica e a cronicidade da doença ajudam a distinguir cada dermatoses neutrofílica. No entanto, as dermatoses neutrofílicas podem ocorrer em um espectro.

Examples include acute febrile neutrophilic dermatosis (Sweet syndrome), pioderma gangrenoso, Doença de Behçet and neutrophilic eccrine hidradenitis.

Dermatose neutrofílica febril aguda is characterised by fever and inflamed or blistered skin and mucosal lesions. Acute febrile neutrophilic dermatosis is also called Sweet syndrome, named after Dr Robert Douglas Sweet from Plymouth, England, who first described it in 1964.²

Quão comum é a dermatoses neutrofílica febril? (Epidemiologia)¹

A dermatoses neutrofílica febril é rara. Pode ocorrer em qualquer idade, mas a idade média de início é entre 30 e 60 anos, com predominância feminina.

Etiologia¹

A dermatoses neutrofílica febril pode ser agrupada em três subtipos principais:

• Clássica (idiopática):

  • Associado a infecções, vacinações, distúrbios inflamatórios e gravidez.

  • As infecções do trato respiratório superior são mais comumente citadas como um gatilho infeccioso; no entanto, uma variedade de infecções bacterianas, virais e fúngicas tem sido implicada.

  • Desde 2019, a dermatoses neutrofílica febril tem sido relatada após COVID-19 e raramente após a vacinação com as vacinas Oxford-AstraZeneca, Moderna e Pfizer-BioNTech.

  • Condições inflamatórias como doença inflamatória intestinal, lúpus eritematoso sistêmico (LES) e outras doenças reumatológicas estão associadas ao desenvolvimento de dermatoses neutrofílicas febris clássicas.

  • Outros estados de desregulação imunológica têm sido associados à dermatoses neutrofílicas febris, incluindo HIV e imunodeficiência comum variável.

• Associado a malignidade:

  • Mais comumente relatado com malignidades hematológicas e distúrbios mieloproliferativos ou mielodisplásicos em comparação com malignidades de órgãos sólidos. As associações mais comuns são leucemia mieloide aguda, seguida por síndromes mielodisplásicas.

  • A dermatoses neutrofílica febril pode preceder ou seguir um diagnóstico de malignidade. A dermatoses neutrofílica febril também pode sinalizar a recorrência do câncer.

• Induzida por medicamentos:

  • Mais comumente associado a fatores estimuladores de colônias, mas também foi relatado com uma variedade de medicamentos, incluindo anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).

Sintomas de dermatoses neutrofílicas febris (apresentação)³

• Início agudo.

• Geralmente, mal-estar sistêmico. Febre moderada a alta que pode ocorrer com as lesões de pele ou precedê-las por dias ou até semanas.

• Outras características gerais podem incluir mal-estar, artralgia e dor de cabeça.

• As lesões geralmente são múltiplas e podem ocorrer em qualquer lugar, mas classicamente nos braços, rosto e pescoço. As lesões podem se espalhar, especialmente se forem secundárias a uma malignidade.

• As lesões típicas são pápulas e nódulos dolorosos, vermelho-arroxeados e sensíveis que se fundem para formar placas, que em alguns casos adquirem uma aparência em alvo. As lesões podem ficar pontilhadas com pústulas e, ocasionalmente, tornarem-se bolhosas. A cicatrização normalmente ocorre sem deixar cicatrizes

• As manifestações oculares podem incluir conjuntivite, episclerite, uveíte e glaucoma.

• Úlceras orais podem ocorrer.

Dermatose neutrofílica febril crônica recorrente e remitente:

• A febre é variável, mas a poliartralgia e o cansaço são comuns.

• Placas e pápulas rosadas urticadas no tronco e nas extremidades proximais predominam. O rosto e o pescoço podem ser afetados, especialmente a região mastoide.

• As lesões variam de completamente assintomáticas a intensamente pruriginosas.

Dermatose neutrofílica das mãos (dorsal):

• Esta é uma condição rara com debate sobre se esta condição é uma forma localizada de dermatoses neutrofílicas febris.

• Nódulos azulados ou cinzentos semelhantes a abscessos aparecem no dorso das mãos. Esses nódulos podem ulcerar.

• This is sometimes known as "pustular vasculite" das mãos, porque a biópsia mostra vasculite com infiltração de células brancas neutrófilas.

Diagnóstico diferencial

• Gangrena de Pyoderma.

• Doença de Behçet.

• Eritema nodoso.

• Reações a medicamentos.

Investigações³

• A contagem de leucócitos está elevada com uma leucocitose neutrofílica.

• A taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) ou a proteína C-reativa (CRP) está elevada.

• A biópsia é frequentemente necessária para confirmação. Numerosas células inflamatórias neutrofílicas são observadas com neutrófilos fragmentados, chamados leucocitoclasia, e inchaço do revestimento endotelial dos vasos sanguíneos.

• Investigações adicionais serão orientadas pelos potenciais diagnósticos diferenciais e pela possível etiologia subjacente.

Critérios de diagnóstico¹

A presença de ambos os achados clínicos principais e dois menores foi proposta como critérios para diagnóstico.

Critérios principais

• Início abrupto de placas ou nódulos eritematosos sensíveis ou dolorosos, ocasionalmente com vesículas, pústulas ou bolhas.

• Infiltração predominantemente neutrofílica na derme sem vasculite leucocitoclástica.

Critérios menores

• Precedendo infecção inespecífica do trato respiratório ou gastrointestinal ou vacinação ou associada a doença inflamatória, distúrbios hemoproliferativos, tumores malignos sólidos ou gravidez.

• Períodos de mal-estar geral e febre com temperatura corporal acima de 38°C.

• Valores laboratoriais no início mostrando VHS maior que 20, PCR positivo, neutrófilos nucleares segmentados, bastonetes excedendo 70% em esfregaços de sangue periférico e leucocitose excedendo 8000/μL. Pelo menos três desses quatro valores são necessários.

• Excelente resposta ao tratamento com corticosteroides sistêmicos ou iodeto de potássio.

Tratamento e manejo da dermatoses neutrofílica febril¹

A resposta ao tratamento geralmente é muito rápida, embora se resolva sem tratamento:

• Encaminhamento urgente para dermatologia para diagnóstico e tratamento.

• 4-6 semanas de prednisolona geralmente são suficientes, mas ocasionalmente é necessário um tratamento de baixa dose a longo prazo.

• Para doença grave ou refratária, pode ser indicado inicialmente o uso de metilprednisolona em pulsos diários por até 5 dias.

• O iodeto de potássio, a colchicina e a dapsona são agentes poupadores de esteroides comuns. Outras opções de tratamento incluem colchicina, indometacina e ciclosporina.

• Os inibidores do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) são eficazes e cada vez mais utilizados na SS associada à DII ou na dermatoses neutrofílicas febris associadas a doenças reumatológicas.

• Um estudo retrospectivo multicêntrico de ustekinumabe para dermatoses neutrofílicas associadas à doença de Crohn demonstrou remissão em 6 de 7 pacientes. O tratamento com anakinra, um antagonista do receptor de IL-1, também foi relatado para dermatoses neutrofílicas febris refratárias.

• A dermatoses neutrofílica febril induzida por medicamentos e induzida pela gravidez pode resolver-se após a remoção do gatilho correspondente.

• Se nenhuma causa subjacente foi encontrada na apresentação inicial, é aconselhável reavaliar um hemograma completo anualmente, tendo em vista a possível associação com doenças hematológicas.

Prognóstico

• Com ou sem tratamento, geralmente há resolução completa sem qualquer cicatriz residual.

• Geralmente há um único episódio, mas até um terço dos pacientes pode desenvolver episódios recorrentes, especialmente aqueles com mielodisplasia subjacente ou malignidade.³