Programas de triagem no Reino Unido

O que é triagem?

O Comitê Nacional de Triagem do Reino Unido define triagem como: "Um processo de identificar pessoas aparentemente saudáveis que podem estar em maior risco de uma doença ou condição. Elas podem então receber informações, exames adicionais e tratamento adequado para reduzir seu risco e/ou quaisquer complicações decorrentes da doença ou condição."¹

Os critérios para avaliar a viabilidade, eficácia e adequação de um programa de triagem foram inicialmente descritos por Wilson e Jungner para a Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1968, mas ainda são aplicáveis hoje. Os critérios do Comitê Nacional de Triagem do Reino Unido são baseados naqueles dez princípios originais estabelecidos em 1968.

• Knowledge of disease:
  

  • A condição deve ser importante.

  • Deve haver uma fase latente ou sintomática inicial reconhecível.

  • O curso natural da condição, incluindo o desenvolvimento de uma doença latente para uma doença declarada, deve ser adequadamente compreendido.

• Knowledge of test:
  

  • Teste ou exame adequado.

  • Teste aceitável para a população.

  • A busca por casos deve ser contínua (não apenas um projeto pontual).

• Treatment for disease:
  

  • Tratamento aceito para pacientes com doença reconhecida.

  • Instalações para diagnóstico e tratamento disponíveis.

  • Política acordada sobre quem deve ser tratado como paciente.

• Cost considerations:
  

  • Custos de detecção de casos (incluindo diagnóstico e tratamento dos pacientes diagnosticados) equilibrados economicamente em relação aos possíveis gastos com cuidados médicos como um todo.

A condição

• A condição deve ser um problema de saúde importante.

• A epidemiologia e a história natural da condição, incluindo o desenvolvimento de uma doença latente para uma doença declarada, devem ser compreendidas adequadamente e deve haver um fator de risco detectável, marcador da doença, período latente ou estágio sintomático precoce.

• Todas as intervenções de prevenção primária de custo-benefício devem ter sido implementadas na medida do possível.

• Se os portadores de uma mutação forem identificados por meio de triagem, o histórico natural das pessoas com esse status deve ser compreendido, incluindo as implicações psicológicas.

O teste

• Deve haver um teste de triagem simples, seguro, preciso e validado.

• A distribuição dos valores do teste na população-alvo deve ser conhecida, e um nível de corte adequado deve ser definido e acordado.

• O teste deve ser aceitável para a população.

• Deve haver uma política acordada sobre a investigação diagnóstica adicional de indivíduos com resultado de teste positivo e sobre as opções disponíveis para esses indivíduos.

• Se o teste for para mutações, os critérios utilizados para selecionar o subconjunto de mutações a serem cobertas pelo rastreamento, caso nem todas as mutações possíveis estejam sendo testadas, devem estar claramente definidos.

O tratamento

• Deve haver um tratamento ou intervenção eficaz para pacientes identificados por meio de detecção precoce, com evidências de que o tratamento precoce leva a melhores resultados do que o tratamento tardio.

• Deve haver políticas baseadas em evidências acordadas que determinem quais indivíduos devem receber tratamento e qual tratamento adequado deve ser oferecido.

• O manejo clínico da condição e os resultados dos pacientes devem ser otimizados em todos os profissionais de saúde antes da participação em um programa de triagem.

O programa de triagem

• Deve haver evidências de ensaios controlados randomizados de alta qualidade de que o programa de rastreamento é eficaz na redução da mortalidade ou morbidade. Quando o rastreamento tem como objetivo apenas fornecer informações para que a pessoa avaliada possa tomar uma decisão informada (por exemplo, triagem para síndrome de Down, fibrose cística), deve haver evidências de ensaios de alta qualidade de que o teste mede com precisão o risco. As informações fornecidas sobre o teste e seu resultado devem ser valiosas e facilmente compreendidas pelo indivíduo avaliado.

• Deve haver evidências de que o programa de triagem completo (teste, procedimentos diagnósticos, tratamento/intervenção) seja clinicamente, socialmente e eticamente aceitável para os profissionais de saúde e o público.

• Os benefícios do programa de rastreamento devem superar os danos físicos e psicológicos (causados pelo teste, procedimentos diagnósticos e tratamento).

• O custo de oportunidade do programa de triagem (incluindo testes, diagnóstico e tratamento, administração, treinamento e garantia de qualidade) deve ser equilibrado economicamente em relação ao gasto total com cuidados médicos (ou seja, relação custo-benefício). A avaliação com base nesses critérios deve considerar evidências de análises de custo-benefício e/ou custo-efetividade e levar em conta o uso eficiente dos recursos disponíveis.

• Devem ter sido consideradas todas as outras opções para o manejo da condição (por exemplo, aprimorar o tratamento, oferecer outros serviços), para garantir que nenhuma intervenção mais custo-efetiva pudesse ser introduzida ou que as intervenções atuais pudessem ser ampliadas dentro dos recursos disponíveis.

• Deve haver um plano para gerenciar e monitorar o programa de triagem e um conjunto acordado de padrões de garantia de qualidade.

• Recursos humanos e instalações adequadas para testes, diagnóstico, tratamento e gestão do programa devem estar disponíveis antes do início do programa de triagem.

• Informações baseadas em evidências, explicando as consequências de testes, investigações e tratamentos, devem estar disponíveis aos potenciais participantes para ajudá-los a tomar uma decisão informada.

• Espera-se uma pressão pública para ampliar os critérios de elegibilidade para reduzir o intervalo de triagem e aumentar a sensibilidade do processo de teste. As decisões sobre esses parâmetros devem ser justificáveis cientificamente para o público.

• Se a triagem for para uma mutação, o programa deve ser aceitável para as pessoas identificadas como portadoras e para outros membros da família.

• O rastreamento pode reduzir o risco de desenvolver uma condição ou suas complicações, mas não oferece garantia de proteção.

• Em qualquer programa de triagem, existe um mínimo irreducível de resultados falso positivo e falso negativo.

• Triagem é, portanto, cada vez mais apresentada como redução de riscos.

• Muitas condições que potencialmente poderiam ser rastreadas, como o câncer de próstata, não atendem aos critérios para triagem pública generalizada. Essas são revisadas regularmente pelo Comitê Nacional de Triagem, com as informações mais recentes disponíveis em seu site.

Embora os programas de triagem possam beneficiar as populações, nem todos os participantes terão vantagens e alguns podem até ser prejudicados pela participação. A triagem do câncer de mama é um exemplo disso, um programa de triagem bem estabelecido, mas com debate contínuo sobre seus benefícios.

Uma revisão sistemática de 2021 para a Iniciativa Europeia de Câncer sobre câncer de mama analisou 10 ensaios controlados randomizados envolvendo 616.641 mulheres.³ They found mammography for women aged 50-69 years reduced breast cancer mortality (also for those aged 70-74); reduced the likelihood of stage IIA+ cancer and gave a likelihood of overdiagnosis of 17% (23% when under 50 years). Mammography was also associated with a 2.9% risk of an invasive procedure with a benign result. Benefits reduced and likelihood of harms increased outside those age ranges.

• Custos pessoais incluem problemas com resultados falso-positivos, que podem levar ao sofrimento e a tratamentos desnecessários possíveis.

• Indivíduos que optam por não participar do rastreamento podem estar em desvantagem - por exemplo, serem rotulados como pertencentes a uma 'família positiva' em relação à suscetibilidade genética, quando outros membros da família optaram por fazer o rastreamento e foram considerados positivos.

• Testes com resultados falso-negativos. Nenhum teste é 100% sensível, o que pode levar a uma falsa sensação de segurança tanto por parte dos pacientes quanto dos médicos. Isso pode até dissuadir os pacientes de retornarem para exames de triagem futuros.

• Testes com resultados falso-positivos. Nenhum teste é 100% específico, o que leva a exames adicionais (invasivos) que podem ser desnecessários.

• Interpretações incorretas dos resultados podem levar a uma falsa sensação de segurança - por exemplo, pacientes com colesterol normal ou pressão arterial normal podem continuar fumando.

• Custos para a sociedade: custos reais de equipamentos, serviços, tratamentos, etc.; também, o tempo de afastamento do trabalho para que as pessoas possam fazer o teste de triagem e receber o tratamento.

• Mastectomia profilática, embora talvez uma intervenção eficaz na mutação BRCA, requer evidências sobre o impacto psicológico e social.

• Algumas pessoas têm crenças e culturas de saúde diferentes e se opõem ao rastreamento. Isso precisa ser reconhecido ao considerar a autonomia individual.

• Implementar testes de triagem pode significar que os recursos sejam desviados de outros serviços - por exemplo, tratamentos de câncer.

O Comitê Nacional de Triagem do Reino Unido faz recomendações para todo o Reino Unido, mas há algumas variações na implementação dessas recomendações entre os países. O Portal de Triagem do Reino Unido é a melhor fonte de informações sobre os programas de triagem do Reino Unido. Ele possui detalhes atualizados sobre a triagem para as seguintes condições (incluindo avaliações para aquelas condições onde a triagem atualmente não é recomendada).

Atualmente, os seguintes programas de triagem estão em execução no Reino Unido:

Inglaterra

• Programa de Rastreamento de Aneurisma da Aorta Abdominal.

• Programa de Rastreamento de Câncer Intestinal.

• Programa de Rastreamento de Câncer de Mama.

• Programa de Rastreamento Cervical.

• Programa de Rastreamento de Olhos Diabéticos.

• Programa de Rastreamento de Anomalias Fetais.

• Programa de Triagem de Doenças Infecciosas na Gravidez.

• Programa de Triagem de Exame Físico de Recém-Nascidos e Lactentes.

• Programa de Triagem Neonatal por Teste do Pezinho.

• Programa de Triagem Auditiva Neonatal.

• Programa de Triagem de Anemia Falciforme e Talassemia.

Irlanda do Norte

• Triagem de Aneurisma da Aorta Abdominal.

• Triagem de Mama.

• Exame de Câncer de Intestino.

• Rastreamento de Câncer Cervical.

• Programa de Rastreamento de Olhos Diabéticos.

• Triagem Pré-natal.

• Rastreamento de Recém-nascidos, que inclui:

  • Triagem Auditiva Neonatal.

  • Triagem Neonatal do Pezinho.

• Programa de Verificações de Saúde para Famílias Rurais.

Escócia

• Triagem de Aneurisma da Aorta Abdominal (AAA).

• Triagem do Intestino.

• Triagem de Mama.

• Triagem do Colo do Útero.

• Triagem de Retinopatia Diabética (TRD).

• Triagem de Gravidez e Rastreamento de Recém-nascidos, que inclui:

  • Exames de sangue.

  • Triagem para Distúrbios de Anemia Falciforme e Talassemia.

  • Ultrassons no Meio da Gravidez.

  • Teste do Hemocentro do Recém-nascido.

  • Triagem do Exame Físico do Recém-nascido.

  • Teste de Audição do Recém-nascido.

País de Gales

• Programa de Rastreamento de Aneurisma da Aorta Abdominal do País de Gales.

• Rastreamento Intestinal do País de Gales.

• Teste de Mama do País de Gales.

• Rastreamento Cervical País de Gales.

• Triagem Ocular para Diabéticos no País de Gales.

• Triagem Pré-natal no País de Gales, que inclui:

  • Anomalia Fetal.

  • Doenças Infecciosas na Gravidez.

  • Anemia Falciforme e Talassemia.

• Triagem de Sangue do Recém-nascido.

• Triagem Auditiva Neonatal no País de Gales.