Vacinação BCG

A cepa viva atenuada de Mycobacterium bovis conhecido como bacilo de Calmette-Guérin (BCG) usa antígenos compartilhados para estimular o desenvolvimento de imunidade cruzada a Mycobacterium tuberculosis e Mycobacterium leprae.

A vacina BCG também é usada como um imunomodulador intravesical no tratamento do câncer de bexiga (veja o artigo separado sobre Câncer de Bexiga), mas no momento da escrita há uma escassez mundial da preparação usada para este propósito.

Programa de imunização BCG

O programa de imunização BCG foi introduzido no Reino Unido em 1953. O programa foi inicialmente direcionado a crianças em idade de conclusão escolar (então 14 anos), já que a incidência máxima de tuberculose (TB) ocorria em jovens adultos em idade de trabalho.

Cessação

Em 2005, após um declínio contínuo nas taxas de TB na população indígena do Reino Unido, o programa escolar foi interrompido. O programa de imunização BCG é agora um programa baseado em risco, sendo a parte principal um programa neonatal voltado para proteger as crianças mais expostas ao risco de TB, particularmente das formas mais graves da doença na infância.

Efetividade da vacina BCG

A vacina BCG contém uma cepa viva atenuada derivada de M. bovis. Estudos sobre a eficácia da vacina BCG variam de nenhuma proteção a 70-80% de proteção. No entanto, a vacina é 70-80% eficaz contra as formas mais graves da doença, como a meningite tuberculosa em crianças. Ela é menos eficaz na prevenção de doenças respiratórias, que são a forma mais comum em adultos.¹

Foi demonstrado que a proteção dura de 10 a 15 anos. Os dados sobre a duração da proteção após esse período são limitados, mas a proteção pode diminuir com o tempo. Embora a proteção conferida pela vacina BCG possa diminuir com o tempo, não há evidências de que a revacinação ofereça proteção adicional significativa e a revacinação com BCG não é recomendada.¹

Existem poucos dados sobre a proteção fornecida pela vacina BCG quando administrada a adultos (com 16 anos ou mais), e não há dados para pessoas com 35 anos ou mais. A BCG geralmente não é recomendada para pessoas com mais de 16 anos, a menos que o risco de exposição seja grande (por exemplo, profissionais de saúde ou trabalhadores de laboratório em risco ocupacional).¹

Administração da vacina BCG¹

A vacina BCG deve ser administrada por via intradérmica, normalmente na face lateral do braço superior esquerdo ao nível da inserção do músculo deltóide. O braço esquerdo é recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Nenhuma outra imunização deve ser administrada no braço usado para a imunização BCG por pelo menos três meses devido ao risco de linfadenite regional. Vacinas vivas podem ser administradas a qualquer momento antes ou depois da vacinação BCG.

Deve ser administrada uma única dose de:

• 0,05 ml para bebês com menos de 12 meses.

• 0,1 ml para crianças com 12 meses ou mais e adultos.

Quem deve receber a vacina BCG? (Indicações)¹

A imunização com BCG deve ser oferecida a:

• Todos os bebês (de 0 a 12 meses) que vivem em áreas do Reino Unido onde a incidência anual de TB é de 40/100.000 ou mais.

• Todos os bebês (de 0 a 12 meses) com um pai, mãe ou avô, avó que nasceu em um país onde a incidência anual de TB é de 40/100.000 ou maior.

• Crianças anteriormente não vacinadas com idades entre 1 e 5 anos, com um pai ou avô nascido em um país onde a incidência anual de TB é de 40/100.000 ou maior.

• Crianças anteriormente não vacinadas, tuberculina-negativas, com idades de 6 a menos de 16 anos, com um pai ou avô nascido em um país onde a incidência anual de TB é de 40/100.000 ou mais.

• Indivíduos não vacinados previamente, tuberculino-negativos, com menos de 16 anos, que são contatos de casos de TB respiratória com esfregaço positivo.

• Indivíduos anteriormente não vacinados, tuberculino-negativos, com menos de 16 anos de idade, que nasceram ou viveram por um período prolongado (pelo menos três meses) em um país com uma incidência anual de TB de 40/100.000 ou maior.

O teste de Mantoux não deve ser realizado rotineiramente antes da vacinação BCG em crianças menores de 6 anos, a menos que tenham histórico de residência ou permanência prolongada (mais de um mês) em um país com alta incidência de TB.²

Pessoas em risco ocupacional

Pessoas nos seguintes grupos ocupacionais têm mais probabilidade do que a população em geral de entrar em contato com alguém com TB:

• Profissionais de saúde que terão contato com pacientes com TB ou com materiais clínicos potencialmente infecciosos ou isolados derivados.

• Pessoal de laboratório que terá contato com pacientes, materiais clínicos ou isolados derivados.

• Veterinários e funcionários como trabalhadores de matadouros que lidam com espécies animais conhecidas por serem suscetíveis à tuberculose.

• Prison staff working directly with prisoners.

• Equipe de albergues para pessoas sem-teto e instalações que acomodam refugiados e solicitantes de asilo.

• Equipe trabalhando com pessoas que têm problemas de abuso de drogas ou álcool.

Recomenda-se que indivíduos não vacinados e tuberculino-negativos nessas ocupações recebam a vacina BCG. Não há dados sobre a proteção oferecida pela vacina BCG quando administrada a adultos com 35 anos ou mais. No entanto, como esses grupos têm um alto risco de exposição, e na ausência de preocupações de segurança para os maiores de 35 anos, é provável que os benefícios superem os riscos, mesmo acima dos 35 anos.

Nem todos os profissionais de saúde estão em risco igual de TB. É provável que existam categorias de profissionais de saúde que estejam em risco particular de TB e que devem fazer parte da avaliação de risco clínico quando o uso de BCG estiver sendo considerado para um profissional de saúde com mais de 35 anos de idade.

Trabalhadores da saúde, além dos listados, provavelmente têm um risco de TB não superior ao da população em geral e, portanto, não requerem vacinação rotineiramente.

Viajantes e aqueles que vão residir no exterior

BCG pode ser necessário para indivíduos não vacinados anteriormente e tuberculina-negativos, de acordo com o destino e a natureza da viagem. No entanto, para turistas, o risco de contrair TB é baixo e a vacinação não é necessária.

A vacina é recomendada para menores de 16 anos que vão viver ou trabalhar com pessoas locais por mais de três meses em um país onde a incidência anual de TB é de 40/100.000 ou maior e/ou onde o risco de TB multirresistente é alto. Também é recomendada para profissionais de saúde em ambientes de alto risco de exposição a pacientes diagnosticados com TB, particularmente TB multirresistente.

Quem não deve receber a vacina BCG? (Contraindicações)¹

A vacina não deve ser administrada a:

• Those who have already had a BCG vaccination.

• Aqueles com histórico anterior de TB.

• Aqueles com uma induração de 5mm ou mais após o teste cutâneo de tuberculina de Mantoux.

• Aqueles que tiveram uma reação anafilática confirmada a um componente da vacina.

• Crianças com menos de 2 anos em um domicílio onde um caso ativo de TB é suspeito ou confirmado.

• Pessoas que são imunocomprometidas em virtude de doença ou tratamento - por exemplo:
  

  • Pacientes recebendo tratamento com corticosteroides ou outros imunossupressores, incluindo radiação geral. Esteroides inalados não são uma contraindicação

  • Aqueles que sofrem de uma condição maligna, como linfoma, leucemia, doença de Hodgkin ou outro tumor do sistema retículo-endotelial.

  • Pacientes que receberam, nos últimos 12 meses, terapia biológica imunossupressora, como terapia anti-TNF, a menos que seja indicado por um especialista que devam receber a BCG.

  • Aqueles que tomaram corticosteroides orais em alta dose por mais de uma semana nos últimos três meses. Uma alta dose é equivalente a mais de 40 mg de prednisolona diariamente, ou 2 mg/kg/dia para crianças com menos de 20 kg.

  • Aqueles que tomaram corticosteroides orais por duas semanas nos últimos três meses em uma dose ligeiramente menor (mais de 20 mg para adultos ou mais de 1 mg/kg/dia para crianças com menos de 20 kg).

  • Aqueles que estão recebendo imunossupressores orais, como metotrexato, azatioprina ou 6-mercaptopurina.

BCG is contra-indicated in all HIV-positive individuals, regardless of CD4 count, use of antiretrovirals, viral load and clinical status.

Precauções¹

• Doenças leves sem febre ou mal-estar sistêmico não são razões válidas para adiar a imunização.

• Se uma pessoa estiver gravemente doente, a imunização deve ser adiada até que ela esteja completamente recuperada. Isso é para evitar confundir o diagnóstico diferencial de qualquer doença aguda, atribuindo erroneamente qualquer sinal ou sintoma aos efeitos adversos da vacina.

• Indivíduos com condições de pele séptica generalizada não devem ser vacinados. Se houver eczema, um local de imunização deve ser escolhido que esteja livre de lesões na pele.

Não foram demonstrados efeitos nocivos no feto devido à BCG durante a gravidez; no entanto, é prudente evitar a vacinação, especialmente no primeiro trimestre, e sempre que possível, adiar até após o parto. A amamentação não é uma contraindicação para a BCG, mas se houver preocupações de que um bebê amamentado possa estar imunossuprimido devido à terapia que a mãe está fazendo, deve-se buscar aconselhamento especializado.

Reação à imunização e cuidados com o local da imunização¹

A reação usual à vacinação bem-sucedida com BCG é a induração no local da injeção, seguida por uma lesão local que começa como uma pápula duas ou mais semanas após a vacinação. Pode ulcerar e, em seguida, diminuir lentamente ao longo de várias semanas ou meses até cicatrizar, deixando uma pequena cicatriz plana. Também pode incluir o aumento de um linfonodo regional para menos de 1 cm.

Não é necessário proteger o local de ficar molhado durante a lavagem e o banho. Um curativo seco temporário pode ser usado até que uma crosta se forme, caso ocorra alguma secreção.

Reações graves no local da injeção, úlceras grandes e locais com secreção, abscessos e cicatrizes queloides são frequentemente causadas por técnica de injeção inadequada, dosagem excessiva ou vacinação de indivíduos que são tuberculina-positivos.

Outras reações adversas à vacina incluem dor de cabeça, febre e aumento de um linfonodo regional para mais de 1 cm, podendo ulcerar. Reações alérgicas (incluindo reações anafiláticas), reações locais mais graves, como formação de abscesso, e complicações disseminadas do BCG (como osteíte ou osteomielite) são raras.

Todas as reações adversas graves ou incomuns possivelmente associadas à vacinação com BCG (incluindo abscesso e cicatrizes queloides) devem ser registradas e relatadas à Comissão de Medicamentos Humanos através do Sistema de Cartão Amarelo, e os protocolos e técnicas de vacinação devem ser revisados. Todo esforço deve ser feito para recuperar e identificar o organismo causador de qualquer lesão que constitua uma complicação grave.

Gestão de reações adversas¹

Indivíduos com reações locais graves (ulceração maior que 1 cm, lesões caseosas, abscessos ou drenagem no local da injeção) ou com linfadenite supurativa regional com fístulas de drenagem após a vacinação BCG devem ser encaminhados a um pneumologista ou pediatra para investigação e tratamento.

Um linfonodo aderente, supurante ou fistulado pode necessitar de incisão e drenagem.

A infecção disseminada por BCG deve ser encaminhada a um pneumologista ou pediatra para aconselhamento especializado e normalmente exigirá tratamento sistêmico anti-TB seguindo as orientações atuais de manejo M. bovis infecção. Testes in vitro mostraram que tanto a isoniazida quanto a rifampicina são eficazes. No entanto, não está claro se os antibióticos orais (isoniazida, eritromicina ou uma combinação de isoniazida com rifampicina) são eficazes para a resolução da doença induzida por BCG.³

Desenvolvimentos futuros

O BCG é ineficaz na proteção contra a tuberculose pulmonar em adultos nas partes do mundo onde uma boa vacina é mais necessária.^{4 5} Muitas novas vacinas estão em desenvolvimento. ^{6 7} Os novos candidatos incluem atenuados vivos M. tuberculosis, BCG recombinante, vacinas de DNA e proteínas de fusão com adjuvantes inovadores, e todos visam proporcionar uma resposta imunológica mais forte e duradoura em populações heterogêneas.