Sintomas medicamente inexplicados

O manejo de pacientes com sintomas de causa não esclarecida (MUS) pode ser muitas vezes frustrante, mas é essencial encontrar um equilíbrio entre uma avaliação adequada da causa subjacente dos sintomas e preocupações do paciente, e evitar investigações excessivas que possam apenas causar mais angústia ao paciente.

Os termos usados para descrever esses sintomas - sintomas inexplicáveis do ponto de vista médico ou sintomas somáticos funcionais - são puramente descritivos e não implicam psicogênese.

Muitos dos pacientes afetados não recebem um diagnóstico correto e passam por inúmeras investigações infrutíferas e tentativas de tratamento. O foco restrito nos aspectos somáticos de um problema complexo pode reforçar suas preocupações de terem uma doença física, contribuir para o desenvolvimento de incapacidades crônicas e fazer com que os custos de saúde se tornem excessivos.

Sintomas sem explicação médica, portanto, representam um problema clínico que deve ser levado a sério.

Definição de sintomas sem explicação médica^{1 2}

O termo 'sintomas de causa não esclarecida' é utilizado em relação a indivíduos que apresentam sintomas persistentes que não podem ser facilmente explicados, mesmo após exame físico adequado e investigações apropriadas. As intervenções comuns realizadas na atenção primária geralmente incluem intervenções psicológicas, terapias comportamentais ou terapias de exercício físico.³

Other names such as somatisation and somatoform disorder have been replaced by somatic symptom disorder (SSD). See the separate article Transtorno de Sintomas Somáticos.

O que causa sintomas de origem desconhecida? (Etiologia)

Os fatores causais para MUS são semelhantes aos da ansiedade e depressão:

• Estresse em casa ou no trabalho, histórico de doenças na infância ou na família e alto índice de privação podem desempenhar um papel.

• Uma história de abuso passado ou recente costuma estar associada — especialmente no caso de dor pélvica crônica, na qual cerca de um terço dos pacientes terão algum histórico de abuso.⁴

Quão comuns são os sintomas de causa não explicada? (Epidemiologia)

Um estudo de clínicas gerais do Reino Unido relatou uma prevalência de 18% de atendentes consecutivos.⁵ Studies report that a biological cause can be found for only 26% of the ten most common symptoms presenting in primary care (chest pain, fatigue, dizziness, headache, swelling, back pain, shortness of breath, insomnia, abdominal pain and numbness). Studies from around the world found that 25-50% of primary care patients presented with MUS.⁶

Características de apresentação

O termo 'MUS' abrange um amplo espectro de queixas que vão de doenças transitórias leves a distúrbios crônicos com deficiência severa.

Os MUC são mais prováveis se houver histórico passado ou atual de depressão ou ansiedade.⁷ One study found that 80% of patients presenting with medically unexplained pain had mood disorder.⁸ Another study found that two thirds of depressed patients seen in primary care presented exclusively with somatic symptoms and over half presented with multiple unexplained somatic symptoms.

There seem to be clusters of typical presenting complaints; for example, many patients with síndrome do intestino irritável also meet the diagnostic criteria for dor pélvica crônica ou fibromialgia and vice versa.⁹ Patients with MUS do not fit into the existing framework of a biomedical model that tends to focus on the exclusion of physical disease. However, the exclusion of relevant physical disease may not in itself cure the patient. He or she may still feel ill and seek medical care.

Conselhos gerais

• Todo o equipe de atenção primária à saúde deve estar ciente do diagnóstico e do plano de manejo. Isso tornará a abordagem de tratamento consistente em toda a prática.

• O exercício físico parece ser benéfico.¹⁰

• Deve-se enfatizar a importância de momentos privados e prazerosos. Isso pode incluir aulas de ioga ou meditação, boliche ou caminhadas na natureza, que, sob o título geral de 'gestão do estresse', podem ser apresentados como tratamentos médicos necessários.¹¹

Tratamento de sintomas sem explicação médica^{1 2}

O cuidado médico de MUS deve incluir melhorias em três elementos interrelacionados: diagnóstico, estratégias de tratamento específicas e comunicação.

Fazendo um diagnóstico

O diagnóstico não consiste apenas na exclusão de problemas físicos graves, mas também na consideração conjunta do MUS e dos transtornos psiquiátricos clássicos.¹²

Uma avaliação física completa e testes diagnósticos são realizados para descartar causas físicas — os testes realizados são determinados pelos sintomas presentes.

Também deve ser realizada uma avaliação psicológica para descartar transtornos relacionados. No entanto, encontrar evidências de uma condição psiquiátrica não descarta ou confirma a somatização. Pode ser uma pista para o diagnóstico.

Há evidências consideráveis de que pacientes com condições psiquiátricas comuns, como depressão e transtornos de ansiedade, podem procurar médicos de atenção primária com sintomas somáticos inespecíficos, incluindo fadiga, dores e desconfortos, palpitações, tontura e náusea.

Infelizmente, muitos pacientes com TEA buscam atendimento para encontrar uma doença orgânica que temem, mas que não possuem. Os médicos então podem realizar exames e até tratar (uma doença) orgânica que não existe. Isso leva ao uso excessivo de serviços, testes laboratoriais e consultas desnecessárias, aumento dos custos e altas taxas de complicações iatrogênicas — por exemplo, exames inadequados, dependência de medicamentos e tratamentos experimentais para doenças orgânicas presumidas, mas ausentes.

Psychotherapy

Approaches derived from terapia cognitivo-comportamental have been shown to reduce the intensity and frequency of somatic complaints and to improve functioning in many somatising patients:¹²

• Este tipo de tratamento começa com um acordo mútuo de que tudo o que o paciente tem pensado e feito em relação à condição não foi bem-sucedido.

• Então começa a desafiar as crenças e comportamentos disfuncionais do paciente, de forma acolhedora.

• A psicoterapia dinâmica intensiva de curto prazo tem se mostrado eficaz na redução de sintomas e nas visitas a unidades de emergência.¹³

• As sessões combinam aconselhamento geral, como gerenciamento de estresse, resolução de problemas e treinamento de habilidades sociais, com intervenções específicas direcionadas à amplificação e às características de necessidade de adoecer da somatização.

• Um ensaio clínico randomizado recente sugere que a terapia cognitiva baseada em mindfulness pode ser eficaz.¹⁴

Modelo de reatribuição

Goldberg e Gask descreveram pela primeira vez o modelo de reatribuição em 1989.¹⁵ This can be used by general practitioners after brief training and is based on a cognitive-orientated approach. The key principles are:

• Para fazer o paciente se sentir compreendido.

• Então para ampliar a agenda.

• Por fim, negociar uma nova compreensão dos sintomas, incluindo fatores psicossociais.

Em 2000, Fink et al. modificaram o modelo para o modelo estendido de reatribuição e gerenciamento, a fim de incluir um espectro mais amplo de transtornos. O modelo de reatribuição tem sido considerado benéfico para as habilidades de entrevista dos médicos de família, os custos de saúde e a saúde dos pacientes.⁶ However, recent criticism that it is too simplistic may lead to revisions of this approach.¹⁶

Comunicação

Pesquisas qualitativas sobre aspectos da comunicação entre médicos e pacientes mostraram que as formas habituais dos médicos de se comunicarem com pacientes que têm MUS podem precisar de ajustes essenciais.

Os métodos atualmente utilizados pelos médicos de família para tranquilizar os pacientes de que seus sintomas fazem parte da normalidade são inadequados. Se o alívio não abordar as preocupações específicas dos pacientes, isso pode agravar a apresentação de sintomas somáticos e aumentar a probabilidade de resultados relacionados ao manejo somático.

Explicações eficazes fornecem mecanismos reais para compreensão, baseados nas preocupações dos pacientes, muitas vezes relacionando fatores físicos e psicológicos. Essas explicações foram aceitas pelos pacientes; aquelas que relacionavam fatores físicos e psicológicos contribuíram para os resultados do tratamento.⁶

Essas descobertas estão de acordo com observações anteriores de que as explicações dos médicos muitas vezes entram em conflito com o próprio pensamento dos pacientes, resultando em conflito, sensação de rejeição e confiança abalada.¹⁷

Essas questões de comunicação foram integradas aos modelos específicos de reatribuição. Estratégias de comunicação aprimoradas e baseadas em evidências são essenciais em qualquer estratégia de gestão abrangente. No entanto, não podem atuar isoladamente. Devem ser incorporadas aos programas de tratamento específicos (veja 'Cuidados colaborativos', abaixo).

Farmacoterapia

Antidepressivos têm sido relatados como tendo algum efeito em pacientes com MUS. Acredita-se que, em alguns pacientes, isso seja provavelmente devido ao tratamento da depressão comórbida.⁹ However, low-dose selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) have also been shown to have a beneficial effect in patients who do not meet the diagnostic threshold for depression.⁶

Cuidado colaborativo⁶

A abordagem de cuidado colaborativo coordena todas as terapias eficazes. Estudos relataram benefícios quando fornecidos por enfermeiros praticantes em doze visitas de 20 minutos ao longo de um ano. Antidepressivos, redução/eliminação do abuso de substâncias e narcóticos ineficazes, exercícios, treinamento de relaxamento, fisioterapia, técnicas de comunicação e manejo de doenças orgânicas foram todos utilizados.

Complicações

Complicações podem resultar de testes invasivos e de múltiplas avaliações realizadas na busca pela causa dos sintomas. Pode-se desenvolver dependência de analgésicos ou sedativos. Uma relação ruim com o profissional de saúde parece piorar a condição, assim como a avaliação por vários profissionais.