Sepse intra-abdominal e abscessos

Introdução

Terminologia

Peritonite primária
Este é um termo usado para uma condição na qual a inflamação ocorre no peritônio em si, em vez de ser resultado de uma patologia originada em outro órgão. Infecção bacteriana decorrente de diálise intraperitoneal é um exemplo típico de peritonite primária. A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma condição específica que ocorre em pacientes com ascite secundária a doença hepática crônica; ela é vista principalmente em pacientes hospitalizados e é rara em pacientes ambulatoriais assintomáticos.¹

Peritonite secundária
Isso ocorre quando um processo patológico adjacente ao peritônio causa inflamação. A perfuração de um órgão é um exemplo típico.

Peritonite localizada
Este termo é usado quando a inflamação está em uma área limitada, como ao lado de um apêndice ou divertículo inflamado antes da ruptura.

Peritonite generalizada
Como se pode suspeitar, esse termo é usado quando a inflamação está disseminada - por exemplo, após a ruptura de um viscéreo.

Sepse intra-abdominal
Este é um termo usado para qualquer infecção intra-abdominal e engloba tanto a peritonite localizada quanto a generalizada.

Abscessos
Estas são coleções localizadas de líquido infectado e podem ser simples ou complexas (multiloculadas). As áreas mais comuns são os sulcos subhepático, pélvico e paracólico, mas abscessos também podem se desenvolver no saco menor, na região periesplênica e entre pequenos laços intestinais e seu omento.

O processo patológico que sustenta a peritonite envolve o omento (o 'policial abdominal'), que tenta confinar a área envolvendo a infecção. O intestino adjacente e as aderências fibrinosas também estão envolvidos. Acredita-se que mecanismos químicos, como a liberação de citocinas e peptídeos antimicrobianos, também contribuam para o processo. Se esse processo falhar, ocorre uma peritonite generalizada que ameaça a vida.²

A causa da sepse intra-abdominal e abscessos é ampla. Exemplos incluem:

• Trato gastrointestinal superior (esôfago, estômago e duodeno) - malignidade, trauma, perfuração de úlcera péptica, iatrogênico (por exemplo, endoscopia).

• Trato gastrointestinal inferior (cólon, ceco, reto e ânus) - intestino isquêmico, diverticulite, hérnia, obstrução, doença inflamatória intestinal, apendicite, trauma.

• Fígado/vias biliares/pâncreas/bombriga/rins - colecistite. malignidade, pancreatite, endocardite.

• Vias geniturinárias - doença inflamatória pélvica, malignidade.

A incidência depende da causa. Em um ambiente hospitalar, a prevalência de SBP é de aproximadamente 10-30%.³ Três estudos com pacientes com apendicite perfurada encontraram uma incidência de formação de abscesso pós-operatório de 20%. Outro estudo com pacientes submetidos à apendicectomia encontrou uma incidência de peritonite localizada e generalizada de 26,4% e 14,0%, respectivamente.⁴

Abscesso
Os sintomas são altamente variáveis e dependem da localização do abscesso. Os sintomas podem incluir febre, dor em qualquer parte do abdômen, diarreia ou íleo. Um abscesso subfrenico pode causar dor no peito e também dor no ombro. Abscessos no músculo psoas podem levar a dor na região lombar que irradia para a virilha.

Peritonite
A principal característica da peritonite é a dor abdominal. Dependendo do local da infecção e da patologia subjacente, ela pode ser insidiosa, de dor surda e mal localizada desde o início, tornando-se gradualmente pior e mais localizada à medida que a infecção se espalha. Pode desenvolver-se uma dor mais generalizada se a condição não for contida. Em alguns casos (por exemplo, perfuração gástrica), há dor aguda generalizada desde o início. A anorexia, náusea e vômito também podem estar presentes.

Sinais

Abscesso
O gráfico de temperatura é geralmente descrito como ' oscilante' ou 'pontiagudo' (febre oscilante). Pode haver uma massa inflamatória abdominal palpável ou uma massa quente e sensível ao exame retal (típico após apendicectomia). Nos estágios iniciais, o quadro clínico pode ser de um paciente doente com poucos sinais físicos, especialmente se o abscesso estiver localizado profundamente.

Peritonite
O paciente geralmente parece indisposto e angustiado. Uma febre alta está presente nos estágios iniciais, mas na peritonite grave pode ocorrer hipotermia. A taquicardia geralmente está presente. Os sinais abdominais clássicos são sensibilidade à palpação, defesa muscular e dor à descompressão. A sensibilidade será máxima na área da patologia. Pacientes gravemente doentes terão rigidez e podem ficar com os joelhos flexionados para minimizar o movimento da parede abdominal. Podem estar hipotensos devido à desidratação e apresentar sinais de choque séptico. Os sons intestinais podem estar ausentes. O exame retal pode aumentar a dor abdominal (tipicamente à direita se o apêndice estiver envolvido e anteriormente se houver inflamação pélvica).

Isso dependerá da patologia suspeita, mas os seguintes fatores provavelmente contribuirão na maioria dos casos.

• FBC - geralmente há leucocitose.

• U&Es e creatinina - pode haver desidratação.

• Testes de função hepática, amilase e lipase - especialmente se pancreatite for suspeita.

• Culturas de sangue - aeróbicas e anaeróbicas para excluir sepse sanguínea.

• Fluido peritoneal - para cultura e nível de amilase.

• Exame de urina - para excluir patologias do trato renal.

• Imagem - isso pode incluir Raio-X abdominal, Raio-X em pé, ultrassom, tomografia computadorizada, ressonância magnética e estudos com contraste.

Abscesso

Medicamentos
Antibióticos geralmente são necessários por via parenteral. O tratamento deve ser baseado nos resultados do sangue ou do material de cultura do abscesso. Tanto organismos aeróbicos quanto anaeróbicos precisam ser tratados, portanto, é necessária uma combinação de dois agentes ou um antibiótico de amplo espectro.

Cirurgia
'Drenar ou não drenar' é uma questão que tem sido discutida na literatura há muitos anos. A questão foi, em grande parte, respondida com o advento da drenagem percutânea sob orientação de TC ou ultrassom. Este procedimento é relativamente de baixo risco e eficaz na maioria dos pacientes. A falha geralmente ocorre devido a outros fatores complicadores, como deficiência imunológica (o abscesso é frequentemente tuberculoso) ou abscessos multiloculares.^{5 6}

Medicamentos
A SBP inicialmente requer um cefalosporina de terceira geração, com a terapia adicional guiada pelos resultados do cultivo microbiológico. Na peritonite secundária, a terapia antibiótica sistêmica também é utilizada, mas os pacientes podem precisar de suporte de órgãos. Os melhores resultados são alcançados quando os antibióticos são iniciados precocemente. Todos os pacientes provavelmente precisarão de terapia de suporte com fluidos intravenosos.

Cirurgia
Uma tentativa de identificar a causa da infecção deve ser feita antes da cirurgia, se possível. Nos estágios iniciais, pode ser possível adotar uma abordagem de 'esperar e ver' (especialmente se suspeitar de pancreatite); caso contrário, as opções são drenagem percutânea localizada de abscessos, cirurgia aberta ou laparoscopia. A escolha dependerá da provável patologia e do estado clínico do paciente. Cirurgia exploratória de emergência será necessária se o paciente estiver deteriorando-se rapidamente, mesmo que a causa subjacente não possa ser identificada. Cirurgia aberta também é indicada se houver distensão intestinal significativa ou edema extenso da parede abdominal, ou edema de órgãos. Nesses casos, o fechamento fascial primário sob tensão pode ser difícil e está associado à falência múltipla de órgãos, infecção necrosante da parede abdominal e aumento da mortalidade. Pode ser necessária uma operação inicial para drenagem e remoção de tecido necrosado. Outras operações podem seguir para remover completamente o abscesso.

A peritonite associada à pancreatite geralmente necessita de tratamento médico intensivo por 12 a 24 horas antes de serem considerados procedimentos cirúrgicos. A debridamento cirúrgico e a exploração repetida são preferidos, e uma abordagem percutânea deve ser evitada, a menos que coleções definidas de líquido ao redor do pâncreas exijam drenagem em pacientes estáveis.

Abscesso

A previsão melhorou consideravelmente com o advento do drenagem sob tomografia. As mortes geralmente ocorrem devido ao processo da doença subjacente ou focos de infecção não detectados. Fatores de risco para resultados clínicos adversos incluem idade avançada e necessidade de múltiplos procedimentos cirúrgicos.

Peritonite

O principal fator prognóstico na EAS em pacientes cirróticos é a disfunção renal. Um estudo relatou que a taxa de mortalidade entre pacientes com disfunção renal foi de 67%, em comparação com apenas 11% dos pacientes que mantiveram a função renal normal.⁷

Diversos sistemas de pontuação têm sido utilizados para prever o prognóstico da peritonite, a maioria dos quais baseia-se nos sinais sistêmicos do paciente e no grau, se houver, de falência de órgãos. Um dos mais utilizados tem sido o sistema de pontuação Avaliação de Fisiologia Aguda e Saúde Crônica II (APACHE II).⁸ Uma revisão concluiu que nenhum sistema de pontuação funcionou perfeitamente, e uma combinação de sistemas provavelmente produziria os resultados mais precisos.⁹

Um estudo descobriu que o prognóstico na peritonite secundária estava mais relacionado aos organismos presentes no líquido peritoneal do que à causa da peritonite. Assim, embora não houvesse diferença na incidência de choque e no desfecho entre pacientes com peritonite pós-operatória e aqueles com peritonite adquirida na comunidade, enterococos e leveduras no líquido peritoneal estavam associados a um pior desfecho. A origem biliar da peritonite foi um fator de risco independente para mortalidade.¹⁰