Doença de Hirschsprung

Sinônimos: aganglionose congênita, megacólon congênito, megacólon congenitum

Descrição¹

• A patologia subjacente é a ausência de células ganglionares parassimpáticas no plexo mioentérico e submucoso do reto, possivelmente se estendendo ao cólon.

• As células ganglionares são derivadas da crista neural e migram caudalmente com as fibras do nervo vago ao longo do intestino. Elas chegam ao cólon proximal por volta de 8 semanas de gestação e ao reto por volta de 12 semanas.

• A interrupção na migração leva a um segmento agangliônico que é incapaz de relaxar, resultando em uma obstrução colônica funcional.

• O resultado é a doença de Hirschsprung clínica.

• O intestino delgado também pode (muito raramente) estar envolvido.

• Afeta 1 em cada 5.000 nascidos vivos em todo o mundo.²

• Um estudo no norte da Inglaterra encontrou uma prevalência de nascidos vivos de 1,65 por 10.000 nascidos vivos.³

• A proporção de homens para mulheres é de 4:1.¹

• Pelo menos metade de todos os casos são diagnosticados no primeiro ano de vida e, aos 2 anos de idade, a maioria já foi diagnosticada.

• Há alguns em que o diagnóstico é adiado até a infância tardia ou mesmo a idade adulta.

• Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) lists a number of different gene sites for Hirschsprung's disease:
  

  • Um está no cromossomo X e pode ajudar a explicar a preponderância masculina.⁴

  • Outra variação chamada Hirschsprung 2 está no cromossomo 13.⁵

  • O modificador de Hirschsprung 1 está no cromossomo 10.

  • Há doença de segmento curto devido a problemas nos cromossomos 3 e 19.^{6 7}

• Existem muitas outras variantes também listadas no OMIM.

• There may be an association with neoplasia endócrina múltipla of the MEN2A and MEN2B varieties.⁸

• One study found that 15% of patients with Hirschsprung's disease also had síndrome de Down.⁹

• Outras associações incluem a síndrome de Waardenburg, surdez congênita, má rotação, divertículo gástrico e atresia intestinal.¹⁰

• A síndrome do tampão de mecônio é uma associação em 3-38% dos casos.¹¹

História

Período neonatal

• Distensão abdominal, ausência de eliminação de mecônio nas primeiras 48 horas de vida e vômitos repetidos.

• A passagem tardia do mecônio é muito importante, pois quase metade de todos os bebês com doença de Hirschsprung não passa mecônio dentro de 36 horas e quase metade dos bebês com primeira passagem tardia de mecônio tem doença de Hirschsprung.

Bebês mais velhos e crianças

• These present with chronic constipação that is resistant to the usual treatments and a daily enema may be required.

• Raramente, eles apresentam sujidade e incontinência por transbordamento.

• Isso contrasta com crianças com constipação funcional.

• A doença causa saciedade precoce, desconforto abdominal e distensão devido à constipação, o que leva a uma nutrição inadequada e ganho de peso insuficiente.

Enterocolite

• Isso pode se desenvolver em qualquer idade.

• There is typically dor abdominal, febre, e diarreia com mau cheiro e possivelmente com sangue, acompanhada de vômito.

• Se não for reconhecido precocemente, isso pode evoluir para sepse, necrose intestinal transmural e perfuração.

• A mortalidade com esta condição é de cerca de 30-35% e isso representa a maior parte da mortalidade associada à doença de Hirschsprung.

• Pacientes com doença de Hirschsprung que desenvolvem enterocolite têm uma mistura diferente de organismos entéricos em comparação com aqueles que não desenvolvem.¹²

Exame

Período neonatal

• Eles podem apresentar distensão abdominal (que é timpânica à percussão) e sintomas de obstrução intestinal.

• Eles podem apresentar enterocolite aguda neste grupo etário e (raramente) com síndrome do tampão de mecônio neonatal ou appendicitis.

Um quarto dos bebês com doença de Hirschsprung elimina mecônio dentro de 24 horas após o nascimento e quase metade dentro de 48 horas após o nascimento, limitando a validade do tempo do primeiro mecônio como uma questão de triagem para a doença de Hirschsprung.¹³ In addition, one in three infants with Hirschsprung's disease are discharged home after birth, prior to diagnosis, placing a heavy burden on primary care to ensure timely referral.

Bebês mais velhos e crianças

• Eles têm constipação crônica.

• Pode haver distensão abdominal acentuada com alças dilatadas do cólon palpáveis.

• O exame retal frequentemente revela um reto vazio e pode resultar na expulsão forçada de material fecal ao final do exame.

• Mais raramente, crianças mais velhas podem apresentar desnutrição e possivelmente enterocolite.

In the neonatal period the main alternative diagnosis with delayed passage of meconium is meconium ileus which suggests fibrose cística. In older patients, other causes of constipação crônica and intestinal obstruction should be considered.

• Contagem elevada de glóbulos brancos - possibility of enterocolitis.

• Imagem - plain abdominal X-ray may show obstruction (usually a dilated lower bowel).¹⁴ Contrast imaging may be normal in the first three months of life and in patients with total colon involvement. Double-contrast barium enema may show a markedly dilated proximal colonic segment with a transition zone and a narrowed distal colonic segment. Similar findings may be demonstrated by CT scanning. These appearances in an adult with chronic constipation should suggest a diagnosis of Hirschsprung's disease.¹⁵

• Manometria anorretal - in older children with chronic constipation and an atypical history for either Hirschsprung's disease or functional constipation, anorectal manometry can be helpful in making or excluding the diagnosis. In Hirschsprung's disease there is failure of reflex relaxation of the internal anal sphincter in response to inflation of a rectal balloon. One study found that anorectal manometry was a more accurate diagnostic tool than barium enema.¹⁶ It should not, however, replace rectal suction biopsy.¹⁷

• Biópsia retal - the definitive diagnosis rests on histology of a rectal biopsy. Tissue is obtained either by suction anal biopsy or by transanal wedge resection. Suction biopsy is best performed 2-2.5 cm above the dentate line, on the posterior wall to reduce the risk of perforation. The specimen is examined for the presence or absence of ganglion cells in the myenteric plexus. This may be difficult in short segments or with skip lesions and acetylcholine staining may be helpful.¹⁸

• Detecção de proteínas séricas - the detection of serum proteins to aid early screening and diagnosis of Hirschsprung's disease looks promising.¹⁹

Problemas agudos

• Presença de obstrução intestinal - intravenous rehydration, gastric and intestinal decompression and cessation of oral feeding are required. Decompression may be achieved by a nasogastric tube from above and digital rectal examination or normal saline enemas once or twice a day from below.²⁰

• Presença de enterocolite - requires broad-spectrum antibiotics and aggressive intravenous rehydration.²¹

Opções cirúrgicas

• As opções cirúrgicas são limitadas pela idade do paciente, estado mental, capacidade de realizar atividades da vida diária, comprimento do segmento agangliônico, grau de dilatação do cólon e qualquer enterocolite.

• O procedimento de Swenson foi o procedimento original realizado para a doença de Hirschsprung. Envolve liberar o cólon distal defeituoso até logo acima do canal anal e realizar uma anastomose de extremidade a extremidade. Assim, o segmento agangliônico é removido.

• Mais recentemente, uma abordagem transanal tem sido utilizada. Uma incisão de espessura total é feita na parede retal posteriormente, 0,5 cm acima da linha dentada. O segmento mobilizado é ressecado cerca de 5 cm acima da zona de transição. Seções congeladas são realizadas sempre que a zona de transição não é claramente vista intraoperatoriamente. A operação é concluída por anastomose colo-anal de espessura total.²²

• Várias modificações relacionadas ao comprimento do reto dissecado e à forma e comprimento da anastomose continuam a ser desenvolvidas.²³

Não é necessária uma dieta especial para pacientes com doença de Hirschsprung (a menos que tenham obstrução aguda ou enterocolite) e a correção do defeito geralmente resulta em um trato gastrointestinal funcionando normalmente.

Terapia futura

There is some hope that the use of autologous neural crest-derived enteric stem cells or tissue engineering may be a treatment for Hirschsprung's disease. This would mean avoidance of surgery which has the risks of faecal incontinence. ²

As complicações podem incluir:

• Suja e incontinência (<1%).

• Constipação persistente (~ 10%).

• Vazamento da anastomose.

• Enterocolite - one study reported an incidence of 12%.

• Estenose do segmento ressecado - uma complicação tardia.

• Obstrução intestinal tardia - possivelmente devido a aderências.

• Após a ressecção, 30-50% dos pacientes podem continuar a apresentar sintomas.²

• A maioria das crianças adquire continência fecal e hábitos intestinais normais, mas um número de crianças mais velhas ainda tem problemas contínuos de continência.²⁴ Unsurprisingly, acquirement of faecal continence is associated with an improvement in quality of life.

• O prognóstico para a síndrome de Down é menos favorável e algumas pessoas recomendam colostomia permanente.

• O primeiro relato de um paciente com a doença de Hirschsprung foi feito em 1691 por Frederik Ruysch. Ele foi um anatomista e botânico holandês que viveu de 1638 a 1731. Ele estudou medicina em Leiden e recebeu o título de doutor em 1664. Ele tinha uma paixão pela anatomia e pedia aos coveiros que abrissem túmulos para que pudesse estudar os cadáveres.

• Harald Hirschsprung foi um pediatra dinamarquês que nasceu em 1830 e morreu em 1916. Seu pai fundou uma fábrica de tabaco, mas ele se recusou a entrar no negócio. Ele publicou a descrição clássica do megacólon congênito em 1886.