Esteroides tópicos para a pele

O que são corticosteroides tópicos?

Os corticosteroides tópicos são usados para tratar condições inflamatórias da pele, suprimindo a reação inflamatória e aliviando os sintomas. No entanto, eles não são curativos, e tentativas de aumentar a potência muitas vezes estão associadas a mais efeitos adversos. A ênfase deve estar no uso limitado, seletivo e cuidadoso, com explicação e orientação claras aos pacientes.

Para que são usados os corticosteroides tópicos? (Indicações)

• Eczema - the most important indication for topical steroids because it is very common both in adults and children. See separate Dermatite Atópica e Eczema artigo.

• Contact dermatitis. See the separate Dermatite de Contato e Ocupacional artigo.

• Seborrhoeic dermatitis (although the mainstay of treatment is with antifungals). See the separate Dermatite Seborreica artigo.

• Psoriasis. See the separate Psoríase Gutata artigo.

• Other inflammatory skin conditions including: discoid lupus erythematosus; líquen plano under specialist supervision.

Avaliação e investigação pré-prescrição

• Estabeleça um diagnóstico correto. Considere se a lesão atende aos critérios diagnósticos de, por exemplo, eczema atópico.

• Considere diagnósticos que requerem uma abordagem de tratamento diferente e que podem potencialmente piorar com o uso de corticosteroides — por exemplo, sarna, infecção bacteriana (sugerida por crostas e secreção), infecção por herpes (sugerida por vesículas ou erosões em forma de buraco).

• Considere questões de gestão mais amplas:¹
  

  • Fatores agravantes.

  • Tratamentos anteriores.

  • Impacto na qualidade de vida.

  • Outros medicamentos.

  • Gráfico de crescimento em crianças.

Quando a indicação deve ser considerada?

A necessidade de encaminhamento dependerá de muitos fatores individuais, e a grande maioria dos pacientes tratados com corticosteroides tópicos não precisará de encaminhamento. No entanto, o encaminhamento pode ser considerado se:

• O diagnóstico não estiver claro.

• Existem certos diagnósticos em que a distribuição e a gravidade exigem encaminhamento.

• Infecção grave suspeita - por exemplo, eczema herpético (encaminhamento no mesmo dia).

• Há falta de resposta ao tratamento da condição primária (veja em 'Orientação', abaixo)

• Falha no tratamento da infecção secundária.

• Há dermatite de contato que requer teste de contato.

• É necessário aconselhamento ou tratamento adicional,

• Deve-se considerar o uso de agentes imunomoduladores (como tacrolimus e pimecrolimus).²

• Fatores dietéticos são suspeitos.

Orientações para prescrição de corticosteroides tópicos^{3 4}

Orientações sobre a prescrição de corticosteroides tópicos lembram os profissionais de saúde de prescrever o corticosteroide menos potente que seja eficaz pelo menor tempo possível. Deve-se equilibrar entre eficácia e redução de efeitos adversos. A educação é fundamental para maximizar a eficácia e reduzir os efeitos colaterais. O uso de informações impressas pode ser útil (incluindo detalhes de como usar emolientes e corticosteroides tópicos) e a educação envolvendo enfermeiros de prática para ajudar a melhorar a eficácia dos tratamentos e fornecer informações aos pacientes.

Choice of formulation

• Os cremes são melhores para áreas úmidas ou com secreção. Os cremes são frequentemente preferidos por não serem gordurosos ao serem utilizados.

• Pomadas são melhores para áreas secas, escamosas ou lichenificadas. O efeito emoliente dura mais tempo nas pomadas do que nos cremes.

• Loções são úteis para áreas maiores ou com pelos.

• Curativos oclusivos aumentam a absorção. Cuidado e supervisão próxima são necessários.

• Géis, mousses e soluções são opções menos comuns. Podem ser usados com mais frequência para condições do couro cabeludo.

Escolha da potência

Existem quatro níveis reconhecidos de corticosteroides tópicos, determinados principalmente pela quantidade de vasoconstrição que eles induzem:

• Levemente potente (por exemplo, hidrocortisona).

• De potência moderada (por exemplo, valerato de betametasona 0,025%, butirato de clobetasona 0,05%).

• Potente (por exemplo, valerato de betametasona 0,1%, furoato de mometasona 0,1%).

• Muito potente (por exemplo, propionato de clobetasol 0,1%). Não devem ser usados continuamente por mais de três semanas sem orientação de um especialista.

Deve-se usar o corticosteroide de menor potência que seja eficaz. Assim que o controle for alcançado, reduza gradualmente a potência.

A potência do corticosteroide deve ser adequada à idade, gravidade da doença e local. Por exemplo:

• Face, genitals and flexures:
  

  • A pele é fina e se autoobstrui na dobra da pele, aumentando a absorção.

  • Esteroides mais suaves devem, portanto, ser prescritos.

• Eyelids:
  

  • A pele é fina. Limite-se a um corticosteroide suave intermitente por no máximo 14 dias e evite contato com os olhos.

  • Acima de 35 anos, cuidado com o risco de glaucoma se usado por mais de 14 dias e monitore a pressão intraocular (PIO).

• Palms, soles of feet and scalp:
  

  • A pele está mais espessa. Esteroides mais fortes são necessários.

  • Considere técnicas de oclusão.

• Trunk and limbs in adults:
  

  • Use a menor potência necessária para alcançar o controle em 14 dias, de acordo com a gravidade da inflamação e a resposta anterior ao tratamento.

• Idosos:

  • Pessoas mais velhas são mais suscetíveis aos efeitos adversos dos corticosteroides tópicos porque possuem uma epiderme mais fina. Além disso, elas apresentam uma diminuição do colágeno dérmico devido à idade e aos danos causados pelo sol.

• Crianças:
  

  • Crianças também são mais suscetíveis aos efeitos adversos dos corticosteroides tópicos porque possuem uma epiderme mais fina.

  • Use corticosteroides mais fracos, especialmente quando uma área grande for tratada.

  • Considere encaminhamento para um especialista se forem necessários corticosteroides de força moderada para manter o controle.

Duração do tratamento

• O tratamento oferece apenas alívio sintomático e a duração do tratamento deve ser limitada ao máximo possível para reduzir o risco de efeitos adversos.

• O tempo de tratamento depende da condição para a qual os corticosteroides tópicos são utilizados.

• O uso de um corticosteroide tópico de potência moderada a forte por menos de três meses provavelmente não resultará em efeitos adversos. (No entanto, isso é mais provável se aplicado no rosto, pescoço, áreas de dobras da pele e sob oclusão.)

• Se os sintomas não melhorarem após 3-7 dias, reavalie o diagnóstico.

• Picos curtos de corticosteroides mais potentes podem ser usados para obter controle em alguns dias.

• Esteroides muito potentes não devem ser usados por mais de três semanas, a menos que sob supervisão de um especialista.

Quantidade de esteroide

• Forneça informações específicas sobre a quantidade a ser aplicada (pois quantidade excessiva pode causar efeitos colaterais e quantidade insuficiente pode ser ineficaz). Isso pode ser especificado de acordo com o cálculo de que uma unidade de ponta de dedo (FTU, ou comprimento espremido do tubo entre a ponta do dedo e a primeira dobra da pele) é suficiente para cobrir uma área aproximadamente duas vezes maior que a área do aspecto palmar da mão (e pesa aproximadamente 500 mg).

• It may help to print or point people towards o folheto informativo ao paciente relacionado Unidades de Dedo para Corticosteróides Tópicos, which lays out specific quantities for each area.

• A aplicação não deve exceder duas vezes ao dia e as diretrizes do Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) sugerem que uma aplicação diária pode ser tão eficaz quanto aplicações mais frequentes.⁵ This may also reduce side-effects.

• Não deve ser usado mais de 50 g por semana de esteroides potentes ou muito potentes, e a aplicação diária é recomendada.

• Orientações específicas sobre a quantidade de creme ou pomada que deve ser prescrita são úteis. Por exemplo, um guia de quantidades a prescrever para aplicação duas vezes ao dia durante duas semanas para uma crise aguda de eczema em adultos é:

Uso de emolientes

• Os corticosteroides tópicos não devem ser usados para efeito emoliente.

• Emolientes devem ser aplicados pelo menos 30 minutos antes do corticosteroide tópico.

• O uso frequente e intensivo de emolientes no eczema reduzirá a quantidade de corticosteroides necessários.

Monitoramento do tratamento

• Revisões regulares do tratamento devem ser realizadas para garantir que a força mínima necessária esteja sendo utilizada e para verificar efeitos colaterais.

• Deve-se tomar cuidado ao acompanhar de perto o uso de corticosteroides mais potentes, crianças e áreas do corpo onde a pele é fina.

• Crianças que usam grandes quantidades de corticosteroides tópicos devem ter seu crescimento monitorado.

• Agentes imunomoduladores como tacrolimus e pimecrolimus estão disponíveis como alternativa aos corticosteroides tópicos. São tão eficazes, mas mais caros. A iniciação geralmente requer encaminhamento.²

Precauções/contraindicações³

Os corticosteroides tópicos estão contra-indicados em:

• Infecção não tratada (bacteriana, fúngica e viral).

• Rosácea.

• Dermatite perioral.

• Extensive psoríase em placas.

Devem ser usados com cautela especial em crianças, em determinados locais como o rosto e (esteroides potentes/muito potentes) na psoríase.

Os corticosteroides tópicos, além dos muito potentes, são considerados seguros para uso em mulheres grávidas e lactantes, desde que as diretrizes normais de prescrição segura sejam seguidas. Apenas um corticosteroide suave deve ser aplicado aos mamilos e áreas areolares, e qualquer corticosteroide aplicado ao peito deve ser lavado antes da amamentação.

Efeitos colaterais dos esteroides tópicos³

Estes podem ser sistêmicos ou locais. A ocorrência e a gravidade dos efeitos adversos estão diretamente relacionadas a:

• Potência do esteroide utilizado.

• Duração do tratamento - quanto mais longo, maior a probabilidade de efeitos sistêmicos.

• Quantidade de área da pele na qual o esteroide é aplicado.

• A condição da pele - a absorção é mais comum em peles finas e inflamadas.

• Se o creme de corticosteroide é aplicado sob occlusão (o que aumenta o risco de absorção sistêmica).

• Idade (risco aumentado em crianças e idosos).

Efeitos adversos sistêmicos

Os efeitos colaterais sistêmicos são raros quando os corticosteroides tópicos são usados seguindo as diretrizes acima. Se ocorrer absorção sistêmica significativa, há o risco dos efeitos colaterais normalmente associados aos corticosteroides orais, como:

• Supressão adrenal.

• Síndrome de Cushing.

• Supressão do crescimento em crianças.

• Glaucoma.

Efeitos adversos localizados

Os efeitos localizados incluem:

• Infecção disseminada.

• Depigmentação.

• Afinamento da pele.

• Estrias.

• Telangiectasias.

• Dermatite de contato.

• Dermatite perioral.

• Acne.

• Rosácea.

• Hipertricose.

Efeitos como afinamento da pele são improváveis de ocorrer em menos de três meses com esteroides de força leve a moderada, mas podem ocorrer com esteroides potentes dentro de uma a três semanas. Isso geralmente, mas nem sempre, reverte dentro de quatro semanas após a interrupção.

A evitabilidade da infecção pode ser promovida por combinações de esteróides e antibióticos (não há evidências suficientes), preparações antimicrobianas emolientes, não deixar potes abertos, dispensadores de bomba e medidas gerais de higiene das mãos.