Nefropatia por IgA

Desde sua primeira descrição por Berger e Hinglais em 1968, a nefropatia por IgA (NIA) permaneceu sendo a forma mais comum de glomerulonefrite idiopática que leva à doença renal crônica (DRC) nos países desenvolvidos.¹

A GNIA é uma doença renal autoimune que surge das consequências do aumento dos níveis circulantes de IgA1 com glicosanos deficientes em galactose na região de dobradiça O-glicosilada. Para que isso cause dano renal, são necessários vários processos adicionais, incluindo a síntese de anticorpos circulantes direcionados contra os glicosanos aberrantemente glicosilados na região de dobradiça O, formando complexos imunes, o acúmulo desses complexos no mesângio e a ativação das células mesangiais. Fatores genéticos aparentemente influenciam a expressão desses processos.²

Sistema de classificação de Oxford³

Um sistema de classificação atualizado foi desenvolvido por um grupo de trabalho de consenso internacional, com base em características patológicas específicas. Quatro variáveis detectadas na biópsia renal foram consideradas fatores prognósticos independentes para a progressão para doença renal. Estes são:

• A pontuação de hipercelularidade mesangial (uma estimativa da densidade das células mesangiais ao redor dos vasos sanguíneos renais).

• Glomeruloesclerose segmentar (uma reflexão de tecido cicatricial que se desenvolve nos glomérulos).

• Hipercelularidade endocapilar (aumento no número de células dentro das luminações dos capilares glomerulares).

• Atrofia tubular/fibrose intersticial (a fibrose intersticial reflete um aumento do tecido conjuntivo de suporte no parênquima renal; a atrofia tubular implica a presença de túbulos com membranas basais espessas e redundantes ou uma redução no diâmetro tubular).

A nefropatia por IgA é a doença glomerular primária mais comum. Sua incidência mundial é de 2,5 por 100.000 habitantes, com maior prevalência nos países da Ásia Oriental e do Pacífico. É rara nos países africanos. Em pacientes europeus e americanos, há uma proporção de 2:1 de homens para mulheres.

O diagnóstico atinge o pico durante a segunda e a terceira décadas.

It is associated with a number of other diseases, including Púrpura de Henoch-Schönlein. IgA deposits are also found in lúpus eritematoso sistêmico (LES), hepatitis, dermatite herpetiforme e espondilite anquilosante. It may also be associated with cirrose e doença celíaca and it has occasionally been linked to infecção por HIV.

Também foi descrita uma forma familiar de nefropatia por IgA, herdada como uma condição autossômica dominante.⁵

A doença pode ser altamente variável, variando de hematúria microscópica a glomerulonefrite rapidamente progressiva. A maioria dos casos apresenta um curso benigno.

Symptoms and findings⁴

• May present with gross hematúria, geralmente com uma infecção do trato respiratório superior ou, com menos frequência, gastroenterite.

• Alternativamente, pode não haver sintomas, mas a urina apresenta eritrócitos, cilindros e proteinúria.

• Muito menos frequentemente, a apresentação pode ser de lesão renal aguda que geralmente reverte espontaneamente, ou DRC.

• A maioria dos pacientes apresenta histórico de infecção do trato respiratório superior e, seja no início ou nas primeiras 24-48 horas, há hematúria visível que dura menos de três dias. A urina fica vermelha ou marrom e pode haver dor na região lombar.

• A hematuria macroscópica tende a ocorrer em pacientes mais jovens, enquanto a hematuria microscópica é mais comum na faixa etária mais avançada.

• Doenças que podem precipitar hematúria incluem infecção do trato urinário, pneumonia, infecção por estafilococos, gastroenterite aguda, gripe e febre glandular.

• Entre episódios de hematúria macroscópica, pode haver hematúria microscópica persistente.

• Daqueles que não se recuperam, há uma progressão lenta para a doença renal terminal (DRT).

Sinais

Usually there is no abnormality to find, although occasionally there may be hipertensão. This is uncommon at presentation but may occur if renal function fails. If glomerulonephritis leads to síndrome nefrótica there will be oedema.

Outras descobertas

Hematuria microscópica geralmente é acompanhada por uma leve albuminúria. Proteinúria intensa que causa hipoalbuminemia e edema é uma apresentação incomum, ocorrendo em cerca de 5%. Pode remitir ou persistir.

• Testes de urina com fita reagente provavelmente mostrarão albumina e sangue de leve a moderado.

• O exame de microscopia de urina é necessário para detectar glóbulos vermelhos, leucócitos e cilindros.

• Deve-se realizar a medição da excreção de proteína em 24 horas. Uma estimativa semi-quantitativa a partir de uma amostra de urina isolada e extrapolação com base no conteúdo de creatinina é menos satisfatória. Se o paciente tiver mais de 50 anos, deve-se realizar eletroforese de proteínas para excluir mieloma.

• Avalie a função renal com U&Es, creatinina e um teste de depuração de creatinina de 24 horas.

• Os níveis de IgA no plasma estão elevados em cerca de metade dos casos. Níveis elevados de IgA no plasma também ocorrem em outras condições, e o valor preditivo deste teste é pobre.

• IgA subgalactosilada no soro está sendo investigada como um teste diagnóstico e pode levar a uma maior elucidação da patogênese da condição.

• O teste diagnóstico padrão-ouro atual para IgAN é por biópsia renal. São necessários microscopia óptica, microscopia eletrônica e imunofluorescência.

Não há terapia específica disponível para IgAN, portanto o objetivo é o manejo de suporte. A redução da pressão arterial e a inibição do sistema renina-angiotensina continuam sendo a base do tratamento. Os pacientes devem ser orientados a seguir uma dieta com baixo teor de sal.

• Pacientes com hematúria, mas sem albuminúria, precisam de monitoramento por análise de urina, função renal e verificação da pressão arterial.

• Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA)/antagonistas do receptor de angiotensina II (AIIRAs):
  

  • Hipertensão necessita de tratamento precoce e agressivo, ajustando até a dose máxima tolerada. Inibidores da ECA ou ARA-II são as drogas de escolha. Eles protegem a função renal e também são benéficos quando a pressão arterial está normal.

• Esteroides:⁹
  

  • A terapia com esteroides está associada à redução da proteinúria e a uma diminuição estatisticamente significativa do risco de ESKD.

  • Os corticosteroides devem ser administrados por seis meses a pacientes com função renal preservada, síndrome nefrótica e poucas alterações histológicas na microscopia de luz. Um regime típico é 1 g de metilprednisolona intravenosa por três dias consecutivos no início dos meses um, três e cinco, com corticosteroides orais em dose baixa a cada dois dias durante seis meses. Pode haver benefício em estender além do período de seis meses.

  • A introdução de corticosteroides em estágio inicial em pacientes com IgAN proliferativa desacelera o desenvolvimento de alterações histológicas patológicas e reduz a proteinúria. Em pacientes com proteinúria moderada (1,5-3,5 g/dia), os corticosteroides retardam a deterioração da função renal.

  • Imunossupressores (micofenolato, azatioprina, ciclofosfamida) são reservados para pacientes com alto risco de progressão, com nefropatia por IgA crescentic progressiva, e devem ser evitados se a biópsia mostrar fibrose intersticial avançada ou atrofia tubular.¹

IRC necessita dialysis or transplantation. A recorrência de IgAN após o transplante de rim é uma causa importante de falha do enxerto.¹¹

Há evidências de que a tonsilectomia desacelera a progressão da nefropatia por IgA.¹² However, it is not currently recommended in guidelines, unless otherwise indicated due to recurrent infection.⁸ .

Na maioria das vezes, esta é uma doença benigna, mas a DRC e a IRC podem eventualmente aparecer em 40% dos pacientes dentro de 20 anos.^{1 4} This is a significant number with a serious adverse outcome, and a benign course is usually a retrospective diagnosis.

A mortalidade em pacientes com IgAN foi encontrada em um estudo como o dobro da taxa esperada, mas não aumentou significativamente antes da terapia de substituição renal.¹³

O grau de proteinúria e hipertensão, bem como a presença de redução do eGFR no momento da biópsia, são os principais fatores preditores de um desfecho ruim.¹ The risk for CKD increases with higher levels of proteinuria. Histological features associated with a poor prognosis include segmental glomerulosclerosis, interstitial fibrosis, and endocapillary proliferation.