See also separate article Gestão do HIV na Gravidez.

HIV infection in young children most commonly arises as a result of mother-to-child transmission (MTCT). It is thought that only 1.5-2% of MTCT occurs transplacentally during pregnancy. The vast majority occurs due to maternofetal transmission of blood during parturition or postnatal breast-feeding. A negative maternal HIV test at booking não exclui neonatal infection - maternal infection and seroconversion can occur at qualquer momento during pregnancy and lactation. This is well documented in countries with a high prevalence of HIV and has been seen in the UK.¹

Outras vias de infecção, como o uso precoce de drogas intravenosas ou abuso/atividade sexual, devem ser consideradas como cenários mais raros, que se tornam cada vez mais comuns à medida que as crianças se aproximam da adolescência.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) agora define a Doença Avançada pelo HIV (DAH) como contagem de células CD4 inferior a 200 células/mm3 ou estágio 3 ou 4 da OMS em adultos e adolescentes. Todas as crianças com HIV menores de 5 anos de idade são consideradas como tendo doença avançada pelo HIV.²
As crianças sofrem não apenas com os efeitos diretos da AIDS em si, mas também pelo fato de que seus cuidadores principais provavelmente também são afetados ou morreram da doença.

Quão comum é o HIV infantil? (Epidemiologia)³

O número de crianças (com menos de 16 anos) diagnosticadas com infecção por HIV adquirida verticalmente no Reino Unido aumentou de cerca de 70 diagnósticos por ano no início dos anos 1990 para um pico de 164 em 2003, e depois diminuiu para 74 em 2011 e 29 em 2015.

Durante a última década, cerca de dois terços das crianças recém-diagnosticadas no Reino Unido nasceram no exterior. No entanto, apesar da alta adesão ao rastreamento pré-natal e intervenções eficazes, infecções perinatais ainda ocorrem no Reino Unido.

O número permaneceu estável em cerca de 30–40 por ano entre 2001 e 2007. No entanto, à medida que o número total de nascimentos de mulheres vivendo com HIV se estabilizou e depois diminuiu, e a adesão e o impacto das triagens e intervenções melhoraram, esse número reduziu substancialmente e agora é inferior a 5 por ano.

Globalmente, em 2021, 1,7 milhões de crianças (com menos de 15 anos) viviam com HIV, 160.000 adquiriram a infecção por HIV e 98.000 crianças morreram de causas relacionadas ao HIV.²

Fatores de risco

Os seguintes fatores aumentam o risco de MTCT:

• Níveis mais altos de viremia materna.

• Antígenos centrais do HIV.

• Contagem de CD4 materna mais baixa.

• Infecção primária por HIV ocorrendo durante a gravidez.

• Corioamnionite.

• Coexistência de outra infecção sexualmente transmissível (IST).

• Procedimentos invasivos intraparto - por exemplo, eletrodos de couro cabeludo fetal, fórceps, ventosa.

• Ruptura das membranas (especialmente se o parto ocorrer mais de quatro horas após a ruptura das membranas).

• Parto vaginal.

• Idade materna avançada.

• O primogênito de gêmeos (nascido de uma mãe infectada pelo HIV).

• Parto prematuro.

• Bebês do sexo feminino têm maior probabilidade de serem infectados precocemente (vias transplacentárias/perinatais).⁴

• A malária coexistente pode aumentar as taxas de transmissão do HIV, embora isso não esteja firmemente estabelecido.⁵

Espera-se que a maioria dos casos de infecção por HIV em mães grávidas no Reino Unido seja identificada antes do parto, de modo que a infecção pelo HIV na criança seja improvável/antecipada. No entanto, a vigilância e a suspeita adequadas de infecção por HIV em crianças doentes são importantes.

Os bebês geralmente apresentam:

• Falha em prosperar, e/ou

• Pneumonia por Pneumocystis, ou

• Doença por citomegalovírus, ou

• encefalopatia por HIV.

Deve-se suspeitar de comprometimento das defesas imunológicas celulares (do tipo encontrado em infecções por HIV) em crianças que se apresentam após o primeiro ano de vida com:

• Infecções recorrentes, como infecções do trato respiratório superior.

• Apresentações graves de infecções comuns na infância.

• Diarreia crônica.

• Herpes zoster.

• Pneumonia severa.

• Tuberculose.

• Linfadenopatia.

• Any AIDS-defining condition (eg, Sarcoma de Kaposi - see also Vírus da Imunodeficiência Humana e Complicações da Infecção por HIV.

• Causes of prejuízo no crescimento ou falha em prosperar.

• Causas de atraso ou regressão no desenvolvimento.

• Other causes of anemia aguda na infância ± immunosuppression.

• Agamaglobulinemia de Bruton or transient hipogamaglobulinemia of infancy.

• Imunodeficiência comum variável.

• Causes of linfadenopatia.

• Má absorção intestinal.

• Neglect or desnutrição of child.

• Mononucleose infecciosa.

• Imunodeficiência combinada grave.

• Aplasia tímica.

• Primária tuberculose (TB).

• Doença metabólica infantil - por exemplo, acidúrias orgânicas.

• Doença dermatológica primária.

• Fibrose cística.

Deve-se oferecer às gestantes exames de rotina para detecção de infecção por HIV durante a gravidez. Aqueles com resultados positivos devem ser encaminhados a um centro com expertise no manejo do diagnóstico de HIV da mãe e da gravidez, a fim de reduzir a probabilidade de MTCT.

Testing a child for HIV has large implications for the family, as most cases involve vertical transmission. Information given should be culturally appropriate and interpreters used as needed. See also separate article Consentimento para Tratamento em Crianças (Capacidade Mental e Legislação de Saúde Mental).

Testes diagnósticos

O diagnóstico precoce da infecção por HIV é crucial e, idealmente, deve ocorrer rapidamente no período pós-natal, onde as mães são conhecidas por serem HIV-positivas, pois isso permite a profilaxia contra e a detecção precoce e tratamento de infecções oportunistas em neonatos.

Os testes ELISA padrão são pouco confiáveis nos primeiros 18 meses devido à transmissão de anticorpos maternos que persistem por algum tempo no bebê.

A reação em cadeia da polimerase (PCR) do DNA viral pode ser usada para a detecção precoce em bebês de mães com HIV e geralmente é realizada em 0-2 dias, 6 semanas e 3 meses.

Os testes de segunda linha, de confirmação, incluem:

• PCR de RNA do HIV.

• Resistência basal ao HIV (+/- resistência materna ao HIV).

• Contagem de CD4.

Testes adicionais

Testes adicionais são realizados no diagnóstico para avaliar infecções concomitantes e o risco de diferentes infecções oportunistas, podendo incluir:

• Sorologia para hepatite A, hepatite B, hepatite C, vírus Epstein-Barr, CMV, vírus herpes simplex, caxumba, sarampo, rubéola, VDRL e toxoplasmose.

• Exame de lâmina para malária.

• Teste de Mantoux/culturas de TB.

• Radiografia de tórax basal.

• Ultrassom/Ressonância Magnética do cérebro (onde há sinais neurológicos).

• Genótipo HLAB5701 (fortemente associado à hipersensibilidade ao agente antirretroviral abacavir).

Monitoramento

• Contagem de CD4.

• Carga viral.

• Triagem - audiologia, odontologia, neurodesenvolvimento, oftalmologia, TB.

• Testes adicionais de acordo com os protocolos de terapia medicamentosa e o estado clínico.

Existem vários sistemas de estadiamento clínico disponíveis, sendo os mais comumente usados a classificação pediátrica de HIV dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e os sistemas de classificação da OMS:^{8 9}

• Categoria N - asymptomatic.

• Categoria A - mildly symptomatic. 2 or more of:
  

  • Linfadenopatia.

  • Hepatomegalia.

  • Esplenomegalia.

  • Dermatite.

  • Parotidite.

  • Infecção recorrente/persistente do trato respiratório superior (ITRS), sinusite ou otite média.

• Categoria B - moderately symptomatic with illnesses that result from HIV infection. These include:
  

  • Meningite bacteriana, pneumonia ou sepse (episódio único).

  • Candidíase orofaríngea durando mais de dois meses.

  • Diarreia recorrente ou crônica.

  • Pneumonia intersticial linfóide.

  • Nefropatia.

  • Febre durando pelo menos um mês.

  • Varicela disseminada.

• Categoria C - severely symptomatic with an AIDS-defining illness.

Dentro dessas categorias, uma medida de supressão imunológica (com base na contagem de CD4 relacionada à idade) é designada por um número (1 = sem supressão, 2 = supressão moderada e 3 = supressão severa). Por exemplo, A2 refere-se a uma criança levemente sintomática com supressão moderada da contagem de CD4.

No mundo em desenvolvimento, a gestão é amplamente ditada pela disponibilidade de recursos de saúde e pela falta de reconhecimento da infecção por HIV em mulheres grávidas. A alimentação com mamadeira pode apresentar riscos significativos em áreas onde há pouco acesso a água potável limpa, e precisa ser equilibrada com a redução do risco de transmissão do HIV.

Gestão de mulheres grávidas infectadas pelo HIV no mundo desenvolvido

Terapia antirretroviral (TAR) para gestantes e recém-nascidos (particularmente se estiverem amamentando).

• ART é administrado para prevenir a MTCT e para prevenir a progressão da doença materna. O regime ideal é determinado caso a caso de acordo com as diretrizes vigentes.

• Zidovudina (ZDV) é indicada para uso na gravidez para prevenção da transmissão vertical do HIV, mas a terapia com ZDV como agente único, que não suprime a viremia plasmática a níveis indetectáveis, pode permitir o surgimento de vírus resistentes.

• Combinações potentes de três ou mais medicamentos antirretrovirais tornaram-se agora o padrão de cuidado. (A terapia antirretroviral combinada às vezes recebe a sigla cART.) Mulheres com HIV avançado devem ser tratadas com um regime de TAR. O início do tratamento deve ser adiado, se possível, até após o primeiro trimestre e deve ser continuado após o parto.

For further details, see separate article Gestão do HIV na Gravidez.

Neonatos nascidos de mães infectadas pelo HIV³

• A monoterapia com ZDV para o bebê é apropriada quando uma mãe em terapia combinada dá à luz com uma carga viral de <50 cópias de RNA do HIV/mL. A monoterapia com ZDV duas vezes ao dia por quatro semanas é o tratamento de escolha.

• Quando a carga viral da mãe é >50 cópias de RNA do HIV/mL, a terapia com três medicamentos deve ser administrada por quatro semanas. Uma combinação comum é ZDV, lamivudina e nevirapina.¹⁰ Treatment should be started as soon as possible and no later than 72 hours after birth.

• Bebês nascidos de mães HIV-positivas não tratadas devem igualmente receber terapia com três medicamentos por quatro semanas.

• P. jirovecii pneumonia prophylaxis, with co-trimoxazole, should be started from four weeks of age in:

  • Todos os lactentes infectados pelo HIV.

  • Lactentes com resultado inicial positivo no teste de DNA/RNA do HIV até que o HIV seja excluído.

  • Lactentes cuja carga viral da mãe às 36 semanas de gestação ou no parto é >1.000 cópias de RNA do HIV/mL, apesar da TARV ou desconhecida, e continuada até que a infecção pelo HIV tenha sido excluída).

Crianças com soroconversão confirmada para HIV

Eles devem receber tratamento especializado em doenças infecciosas pediátricas. Crianças e jovens devem ser envolvidos tanto quanto possível nas decisões sobre seus cuidados, mesmo quando não são capazes de tomar decisões independentes.¹¹

Terapia antirretroviral (TAR)¹²

As opções de tratamento melhoraram significativamente em um período de 14 anos e, assim como para adultos, a base do tratamento é uma potente combinação de medicamentos antirretrovirais:

• A TARV reduziu significativamente a incidência de infecções oportunistas em crianças e reduziu as taxas de mortalidade em 80-90%.¹²

• Os medicamentos utilizados irão variar de acordo com as diretrizes. Existem controvérsias atuais na literatura em relação à terapia tripla versus quádrupla e à eficácia relativa, custo e toxicidade dos diversos agentes.¹³

• Atualmente, a terapia tripla é comum, mas aqueles com uma carga viral muito alta ou doença sintomática podem iniciar a terapia quádrupla.

Quando o TAR deve ser iniciado em crianças?

• Isso é altamente controverso. Embora existam diretrizes de consenso do Reino Unido para o uso de TAR em adultos e neonatos, diretrizes semelhantes para crianças mais velhas ainda precisam ser desenvolvidas. Na ausência destas, estão disponíveis diretrizes europeias, publicadas pela Rede Europeia Pediátrica para Tratamento da AIDS (PENTA).¹⁴ It advocates a move away from treatment which simply prolongs survival to an approach which promotes an active and healthy life. The guidelines recommend that ART should be started:

  • Em todas as crianças infectadas pelo HIV com menos de 1 ano de idade.

  • Em todas as crianças com doença significativa (estágio 3 ou 4 da OMS ou estágio B ou C do CDC).

  • Em crianças assintomáticas com mais de 1 ano de idade, com base nos limiares de contagem de CD4 específicos para a idade (conforme detalhado nas diretrizes PENTA).

  • Antes que a contagem de CD4 atinja o limiar de tratamento de CD4.

  • Naqueles com coinfecção pelo vírus da hepatite C ou TB ativa.

• Outras possíveis indicações são:

  • Crianças assintomáticas com mais de 5 anos com contagens de CD4 de 350-500 células/μl, para potencialmente otimizar a contagem de CD4 na idade adulta.

  • Crianças com alta carga viral (>100.000 cópias/mL).

  • Crianças assintomáticas com idades entre 1-3 anos, independentemente do estado imunológico e da carga viral.

  • Adolescentes sexualmente ativos, para minimizar o risco de transmissão subsequente.

  • Sintomas clínicos significativos relacionados ao HIV.

  • Co-infecção pelo vírus da Hepatite B independentemente do estado imunológico.

O Estudo Nacional de HIV na Gravidez e Infância, organizado pelo CHIPS, garante que os dados estejam disponíveis para informar diretrizes de gestão e monitorar resultados no Reino Unido.¹³

Profilaxia de infecção oportunista¹⁵

Standardly, HIV-positive infants receive co-trimoxazole for the first year of life (regardless of CD4 count) against P. jirovecii pneumonia. Thereafter, its continued use depends on age-specific CD4 count.

A profilaxia para outras infecções também é às vezes utilizada, seja para prevenir a infecção primária ou para evitar a recorrência. Consulte as diretrizes atuais.

Imunização

• Esquema de rotina, mas evite imunizações com vacinas vivas (exceto sarampo, caxumba e rubéola (MMR), que são contraindicadas apenas em casos de imunossupressão grave, conforme definido pela contagem de CD4 apropriada para a idade).

• Crianças com AIDS podem não desenvolver imunidade protetora a partir da imunização, portanto, procure orientação se houver contato com sarampo/catapora, etc.

• BCG é contra-indicado.

• Um curso de hepatite B deve ser administrado desde o nascimento pelas mesmas indicações que para a população não infectada pelo HIV - todas as crianças devem receber na adolescência, a menos que já tenham sido imunizadas ou haja outras indicações clínicas.

• A vacinação deve ser adiada até que a carga viral seja <50 por seis meses e o CD4 >15%, se a TARV for necessária.

• O uso da vacina pneumocócica (normalmente administrada após os 2 anos de idade) em crianças infectadas pelo HIV é recomendado pelo 'Green Book', embora existam algumas preocupações sobre sua segurança (por exemplo, há algumas evidências de redução das contagens de CD4 após a vacinação).¹⁶

• A vacina contra o vírus da varicela (VZV) pode ser considerada (como nos EUA) em crianças soronegativas para VZV com mais de 1 ano de idade. Duas doses devem ser administradas com pelo menos um mês de intervalo e na ausência de imunossupressão grave. A administração de MMR ao mesmo tempo que VZV não é aconselhável, pois isso dificultaria o monitoramento de eventos adversos atribuíveis. Deve haver pelo menos um mês de intervalo entre a imunização com MMR e VZV.

Nutrição

• Monitore o peso e o crescimento. Aumente a suplementação oral quando forem identificados déficits nutricionais.

• A suplementação enteral é às vezes justificada.

Terapias futuras podem ser geradas pela pesquisa atual, que está investigando a inibição eficiente do ciclo de vida da infecção pelo HIV.¹⁷ The addition of micronutrients such as zinc and vitamin A may be important in resource-poor countries but in developed countries their benefits are less clear.¹⁸

• P. jirovecii e toxoplasmose are the primary infections seen in infected children, with P. jirovecii pneumonia being the principal cause of death.

• Pneumonite intersticial linfocítica, uma condição raramente vista em adultos, pode tornar a respiração cada vez mais difícil e exigir internação hospitalar.

• Infecções bacterianas graves são mais comuns em crianças infectadas do que em adultos.

• Severe and recurrent infection with Candida spp.

• encefalopatia por HIV.

• Iatrogênico - relacionado a efeitos colaterais e interações de múltiplos medicamentos.

• A infecção perinatal promove uma progressão acelerada da doença em crianças em comparação com adultos, devido à relativa imaturidade do sistema imunológico.

• Crianças com infecção natural não tratada progridem rapidamente para a doença e aproximadamente 25% das crianças desenvolvem AIDS no primeiro ano de vida. Em ambientes com poucos recursos, a mortalidade é superior a 50% aos 2 anos de idade.¹⁹

• O status de órfão não afeta o resultado da TARV, desde que o apoio da família extensa esteja disponível.²⁰

• A prevenção da transmissão perinatal requer cuidados médicos e obstétricos adequados durante a gravidez e o parto em todo o mundo. A ampla disponibilidade de antirretrovirais é um aspecto importante na prevenção da transmissão vertical do HIV. O uso prolongado de antirretrovirais no período pós-natal ajuda a prevenir a transmissão associada à amamentação.

• Educação de crianças e adolescentes HIV-positivos - à medida que crianças infectadas pelo HIV sobrevivem até a idade adulta jovem, elas precisam estar cientes de como gerenciar sua identidade sexual em desenvolvimento à luz de seu status de HIV.

• Consider broader responsibilities to todas children in terms of HIV prevention. Health professionals may provide STI advice and treatment, without parental knowledge or consent, to those under 16 years where:¹¹
  

  • A criança entende o conselho e suas implicações.

  • A criança não pode ser convencida a contar aos pais ou a permitir que você conte a eles.

  • É muito provável que a criança tenha relações sexuais sem orientação ou tratamento.

  • A saúde física ou mental da criança sofrerá sem orientação ou tratamento.

  • É no melhor interesse da criança.

• O desenvolvimento de vacinas continua sendo um objetivo importante.²²