Uma ampla gama de técnicas clínicas e investigações está disponível para os profissionais de saúde para avaliar a condição de um feto no útero. Estas podem ser utilizadas desde o início da gravidez até o nascimento. Elas variam desde o uso de equipamentos tradicionais, como o estetoscópio de Pinard, que permite a auscultação direta dos batimentos cardíacos fetais, até a imagem de ultrassom do feto, que fornece uma quantidade cada vez maior de dados morfológicos e funcionais sobre a criança ainda não nascida.

This article deals with those monitoring techniques that are used immediately preceding or during childbirth - known as intrapartum fetal monitoring. Current techniques rely predominantly on the use of monitoramento fetal eletrônico through the use of cardiotocografia (CTG). Esta técnica registra alterações na frequência cardíaca fetal (FCF) (via ultrassom Doppler ou medição direta do ECG fetal com um eletrodo no couro cabeludo fetal) e sua relação temporal com a atividade miometrial e contrações uterinas. A interpretação dos dados coletados depende da relação entre os dois traçados. O objetivo é identificar bebês que possam estar hipóxicos, para que avaliações adicionais do bem-estar fetal possam ser feitas, ou o bebê seja entregue por cesariana ou parto vaginal instrumental.

A técnica passou a ser amplamente utilizada a partir da década de 1960. Antes disso, havia muito pouco que pudesse ser discernido sobre o estado do feto. A nova tecnologia foi amplamente aceita como uma 'coisa boa' indiscutível, que levaria a melhores resultados e reduziria a incidência de condições como a paralisia cerebral, que se postulava serem em grande parte devidas a episódios de isquemia cerebral intraparto. Infelizmente, evidências subsequentes não confirmaram esse otimismo.

Parece improvável que mais do que uma pequena minoria dos casos de paralisia cerebral seja diretamente atribuível à hipóxia fetal intraparto evitável¹²:

• Baixa idade gestacional (24-30 semanas) mais: uso de dexametasona pós-natal; persistência do canal arterial; doença da membrana hialina grave; reanimação na sala de parto; e hemorragia intraventricular têm sido associados a taxas mais altas de paralisia cerebral. Enquanto o uso de corticosteroides antenatais em bebês muito prematuros está associado a uma taxa mais baixa³.

• Parece haver, na melhor das hipóteses, uma conexão tênue entre os achados cardiotocográficos, o que eles significam sobre a condição fetal e qualquer melhoria nos resultados como resultado de intervenções baseadas neles⁴.

• O uso generalizado do monitoramento fetal eletrônico como parte do manejo do trabalho de parto normal foi descartado, como resultado de vozes profissionais e públicas⁵⁶.

• Uma meta-análise Cochrane mostrou que o uso rotineiro de CTG intraparto teve um efeito benéfico menor na incidência de convulsões neonatais, mas nenhuma diferença nas taxas de paralisia cerebral ou mortalidade infantil. No entanto, seu uso aumentou significativamente os partos instrumentais e cesarianas⁷.

• CTG Antenatal: uma revisão sistemática Cochrane não encontrou evidências da utilidade do CTG na avaliação fetal anteparto, embora o CTG computadorizado possa ter vantagens, mas são necessários mais estudos⁸.

Críticas ao uso rotineiro de monitoramento fetal eletrônico

• Pobre compreensão do contexto fisiopatológico das medições coletadas.

• Monitoramento fetal indireto tratado por alguns como um monitor direto da condição fetal.

• Numerosos problemas técnicos que afetam sua utilidade.

• Variabilidade nas técnicas de medição e registro.

• Natureza qualitativa das informações obtidas, exigindo reconhecimento de padrões complexos.

• Uma ausência de sistemas de classificação acordados.

• Confusão sobre as muitas influências no ritmo e na frequência cardíaca fetal.

• Variação significativa intra e interobservador na interpretação dos dados.

• Baixa validade dos achados e alta taxa de achados falso-positivos.

• Uma investigação de triagem para detectar a presença de sofrimento fetal sendo mal utilizada como ferramenta de diagnóstico.

• Inevitavelmente leva a um aumento nas entregas instrumentais ou cirúrgicas, devido à alta taxa de falsos positivos.

• Sem critérios satisfatórios sobre como, quando e quem monitorar.

• Contribui significativamente para a vulnerabilidade médico-legal dos médicos que gerenciam partos.

Pode ser usado como um teste de triagem bastante confiável para indicar uma condição normal do feto; se a FCF e o padrão forem normais, é praticamente certo que o feto não está sofrendo de hipóxia, acidemia ou outras causas de sofrimento. É esse aspecto útil do CTG que levou à sua ampla adoção. Infelizmente, sua presença ubíqua nas salas de parto levou ao seu uso excessivo e interpretação complicada, sem uma base sólida em evidências. O CTG não deve mais ser realizado rotineiramente como parte da avaliação inicial de mulheres de baixo risco e nenhuma decisão sobre o cuidado de uma mulher em trabalho de parto deve ser tomada apenas com base nos achados do CTG.

Existem quatro características de um CTG que podem ser classificadas:

• Frequência Cardíaca Basal (FCB):

  • Normal/reassuring 100-160 beats per minute (bpm) but FHR between 100-109 bpm is only reassuring if all other features are also reassuring.

  • Não tranquilizador 161-180 bpm.

  • Anormal <100 bpm or >180 bpm, although a stable baseline of 90-99 bpm with normal variability may be normal.

• Variabilidade da linha de base:

  • Tranquilizante if >5 bpm.

  • Não tranquilizador if reduced by <5 bpm for 30-90 minutes.

  • Anormal if reduced by <5 bpm for >90 minutes.

• Desacelerações:

  • Tranquilizante: no or early decelerations.

  • Não tranquilizador teve ou variable decelerations of ≤60 bpm and taking ≤60 seconds to recover, present for >90 minutes and occurring with >50% of contractions ou variable decelerations of ≥60 bpm or taking ≥60 seconds to recover, present for up to 30 minutes and occurring with >50% of contractions ou desacelerações tardias presentes por até 30 minutos e ocorrendo em mais de 50% das contrações.

  • Anormal teve ou non-reassuring variable decelerations still observed 30 minutes after starting conservative measures with >50% of contractions ou late decelerations not improving with conservative measures, present for over 30 minutes and occurring with >50% of contractions ou a bradycardia or single prolonged deceleration for more than 3 minutes.

• Acelerações:

  • Tranquilizante has accelerations present. However, the absence of accelerations with otherwise normal trace does not indicate acidosis.

A CTG CTG has all four features that are tranquilizadoras. A CTG is não tranquilizador if it has one feature which is não tranquilizador, but the others are tranquilizadoras. UmCTG anormal CTG has two or more features which are não tranquilizador, or any anormalidades features.

Mais informações sobre a classificação de traçados FHR:

• Se houver acelerações repetidas com variabilidade reduzida, o traçado da FCF deve ser considerado tranquilizador.

• As desacelerações uniformes verdadeiras e precoces são raras e benignas, e, portanto, não são significativas.

• A maioria das desacelerações durante o trabalho de parto são variáveis.

• If a bradycardia occurs in the baby for 3 minutes or more, urgente medical aid should be sought and preparations should be made urgently to expedite the birth of the baby. This could include moving the woman to theatre if the fetal heart has not recovered by 9 minutes. If the fetal heart recovers within 9 minutes the decision to deliver should be reconsidered, in conjunction with the woman.

• Uma taquicardia no bebê de 160-180 bpm, onde estão presentes acelerações e não aparecem outras características adversas, não deve ser considerada anormal. No entanto, um aumento na frequência cardíaca basal, mesmo dentro da faixa normal, com outras características não tranquilizadoras ou anormais deve aumentar a preocupação.

A tabela a seguir de fatores de risco pré-natais e intraparto deve levar a parteira ou o médico a aconselhar o uso de monitoramento fetal eletrônico contínuo. As listas não são exaustivas e outros fatores de risco podem levar ao uso de monitoramento contínuo.

Indicações para monitoramento fetal eletrônico contínuo durante o trabalho de parto

All decisions to use continuous electronic fetal monitoring should be discussed with the woman and the reasons for offering it should be outlined. It is important to note that these criteria are only for the oferecimento of continuous electronic fetal monitoring, not its mandatory use, and the pregnant mother is entitled to decline its use. Where it has been recommended and declined, this fact should be carefully documented in the partogram and clinical record.

All other patients having trabalho de parto normal without associated risk factors should not have continuous electronic fetal monitoring. They should be monitored with normal partogram assessments and have FHR checked by auscultation for a full minute after uterine contractions and at least every 15 minutes in the first stage of labour, and every 5 minutes in the second stage of labour.

Quando o CTG contínuo é indicado, o uso de um eletrodo de couro cabeludo fetal para não apenas medir a FCF, mas também permitir a análise computadorizada automatizada das formas de onda do ECG fetal evita a variabilidade intra e interobservador. Uma revisão sistemática Cochrane indicou que isso resulta em uma redução moderada no número de amostras de sangue retiradas do couro cabeludo do bebê, menos partos vaginais operatórios e menos admissões na Unidade de Cuidados Especiais para Bebês do que apenas o CTG; seu uso não levou, no entanto, a qualquer redução na taxa de cesarianas ou no número de bebês com acidose ou encefalopatia neonatal⁹.

Se disponível, meça o lactato em vez do pH, pois a taxa de falha na obtenção de uma amostra é muito menor, já que é necessária uma amostra menor¹³. Além disso, a associação entre baixo pH e morbidade neonatal também está começando a ser questionada¹⁴. A classificação dos resultados de amostras de sangue fetal pelo Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) é⁵:

Todas as estimativas de sangue do couro cabeludo fetal devem ser interpretadas levando em consideração a medição anterior, a taxa de progresso no trabalho de parto e as características clínicas da mãe e do bebê.

• Normal: oferecer nova amostra de sangue fetal após pelo menos 1 hora, se ainda indicado pelo CTG, ou antes, se surgirem características adicionais não tranquilizadoras ou anormais.

• Limítrofe: oferecer nova amostra de sangue fetal após 30 minutos, se ainda indicado pelo CTG, ou antes, se surgirem características adicionais não tranquilizadoras ou anormais.

• Anormal: informe um obstetra consultor, pois o parto pode precisar ser acelerado¹⁵.

• A estimulação vibroacústica do feto através de um dispositivo colocado no abdômen materno foi proposta como um complemento na presença de um CTG não tranquilizador, reduzindo a incidência de não reatividade (se, por exemplo, o feto estiver dormindo). No entanto, uma revisão sistemática Cochrane, até o momento, encontrou evidências insuficientes para avaliar sua segurança e eficácia para recomendar seu uso¹³.

• A oximetria de pulso fetal não demonstrou melhorar a precisão da avaliação fetal na presença de CTG não tranquilizador e não contribui para a redução das taxas de cesariana nesta situação¹⁶.

• No entanto, o uso de autoanálise computadorizada da oximetria de pulso fetal em combinação com dados de CTG também foi investigado com algumas evidências de utilidade¹⁷.

O monitoramento fetal eletrônico contínuo é uma ferramenta intraparto útil nas mãos de profissionais experientes, se usado de forma seletiva e de acordo com diretrizes baseadas em evidências.

Não deve ser usado rotineiramente, pois este é um dos fatores que aumentou as taxas de partos instrumentais e cesarianas no mundo desenvolvido. Seu uso deve continuar a ser investigado por meio de ensaios clínicos randomizados cuidadosamente planejados para otimizar sua utilidade e comparar os resultados com métodos mais novos e potencialmente mais precisos de avaliar o bem-estar fetal durante o trabalho de parto.