Deficiência de ferro sem anemia

O que é deficiência de ferro sem anemia?

A deficiência de ferro é uma redução do conteúdo total de ferro no corpo. A anemia por deficiência de ferro (ADF) ocorre quando a deficiência de ferro é suficiente para reduzir a eritropoiese e, portanto, o nível de hemoglobina (Hb) cai. No entanto, problemas relacionados à depleção de ferro podem se desenvolver antes desse estágio. Globalmente, a deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia.¹

Non-anaemic iron deficiency (NAID) is sometimes termed 'iron depletion', 'latent iron deficiency' or 'depleted iron stores'.

There is a separate artigo sobre anemia por deficiência de ferro artigo.

A depleção de ferro pode ser três vezes mais comum do que a anemia por deficiência de ferro (ADF), que tem uma prevalência de 2-5% em homens adultos e mulheres pós-menopáusicas no mundo desenvolvido. A depleção de ferro é mais comum no mundo em desenvolvimento.²

Fatores de risco para deficiência de ferro sem anemia

• A deficiência de ferro é comum em crianças e adolescentes.³

• A deficiência de ferro é relativamente comum na população idosa.⁴

• Mulheres em idade fértil estão mais em risco de deficiência de ferro devido às perdas na menstruação e gravidez.⁵ Iron deficiency may be an under-recognised cause of fatigue in women of childbearing age.⁶

• Obesity is also a risk factor for iron deficiency. ⁷ This is due to adiposity-associated inflammation and increased circulating levels of the acute phase reactant hepcidin.

• O equilíbrio de ferro é regulado pela absorção de ferro em vez de pela excreção, porque os humanos não podem excretar ferro ativamente. O ferro é absorvido pelo intestino delgado.

• O ferro dietético está em uma de duas formas principais, ferro heme (a forma orgânica, encontrada principalmente na carne) e ferro não-heme ou livre (a forma inorgânica, principalmente de plantas). O ferro heme é mais facilmente absorvido. O ferro não-heme pode estar na forma ferrosa ou férrica. O ferro ferroso pode ser absorvido diretamente pelas células intestinais; o ferro férrico precisa ser convertido antes de ser absorvido. A absorção de ferro não-heme pode ser melhorada pela ingestão de carne e ácido ascórbico (vitamina C). A absorção é inibida por cálcio, fitatos (em alguns alimentos vegetais) e polifenóis (no chá e café). Se o ferro não for necessário pelo corpo, ele é armazenado pela proteína de armazenamento de ferro, ferritina. Se necessário, ele é convertido em ferro ferroso e transportado na circulação ligado à transferrina.

• A regulação da absorção e transporte de ferro é complexa; parece haver um papel importante para a hepcidina, um hormônio secretado pelo fígado. A hepcidina tem um efeito sobre a transferência de ferro para o plasma a partir de enterócitos, hepatócitos e macrófagos.

• O ferro é perdido do corpo através das células da pele descamadas e dos enterócitos descamados do intestino, e por qualquer forma de perda de sangue.

• Um feto maduro possui reservas de ferro, que são necessárias porque a amamentação não atende às necessidades de ferro do bebê. Bebês com baixo peso ao nascer não possuem essa reserva.

• As necessidades de ferro aumentam em períodos de crescimento (primeira infância e adolescência), durante a gravidez e com a menstruação.

• O ferro está presente em muitos alimentos, portanto, a ingestão de ferro em si está parcialmente relacionada à ingestão calórica total, embora a absorção e o metabolismo subsequentes sejam afetados por muitas variáveis.

Ingestão inadequada (deficiência nutricional de ferro):

• Dietas à base de plantas com pouca carne.

• Baixa ingestão calórica em relação à necessidade de ferro - por exemplo, crianças em crescimento, mulheres grávidas e idosos.

Absorção inadequada:

• Má absorção - por exemplo, doença celíaca.

• Consumo excessivo de alimentos que reduzem a absorção - por exemplo, leite de vaca, chá.

• Acloridria (o ácido gástrico mantém o ferro férrico em solução, portanto, auxilia na absorção) - por exemplo, de inibidores da bomba de prótons ou pós-gastrectomia.

• Helicobacter pylori colonisation reduces iron uptake.⁸

Perda excessiva:

• Sangramento menstrual intenso.

• Perdas gastrointestinais (GI):
  

  • Úlcera péptica, erosão, esofagite.

  • GI malignancy (although this tends to cause iron deficiency com anemia).

  • Doença inflamatória intestinal.

  • Doença celíaca.

  • Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).

  • Outras perdas gastrointestinais - por exemplo, sangramento recorrente de hemorróidas, sangramento dental ou epistaxe.

  • Parasitas intestinais - por exemplo, ancilostomídeos.

• Hematúria.

• Doação de sangue.

• Hemólise intravascular (raramente).

• Atletas de resistência podem estar em risco de depleção de ferro devido a perdas aumentadas.

Deficiência funcional de ferro:

• Este é um fornecimento inadequado de ferro para a medula óssea, enquanto o ferro de armazenamento está presente nas células retículo-endoteliais.

• It can occur in chronic kidney disease (CKD) and many chronic inflammatory diseases (eg, rheumatoid arthritis and inflammatory bowel disease).

• A deficiência de ferro pode ser absoluta ou funcional em pacientes com insuficiência cardíaca, e é um preditor independente de desfechos e contribui significativamente para a intolerância ao exercício, independentemente da presença de anemia. Pode ser causada por perda de sangue devido a medicamentos (antiagregantes plaquetários, anticoagulantes), má absorção ou redução da captação intracelular de ferro.⁹ Patients with heart failure should be screened for iron level even if they are not anaemic, as treatment of depletion can improve prognosis.¹⁰

Sintomas

Pode não haver sintomas. Sintomas que podem estar relacionados à depleção de ferro são:³

• Fadiga.¹¹

• Atenção e memória fracas.

• Língua dolorida.

• Condição precária da pele, unhas ou cabelo, incluindo queda de cabelo.

• Cicatrização retardada de feridas na pele.¹²

• Atraso no desenvolvimento.

• Síndrome das pernas inquietas.¹³

Sinais

Pode não haver sinais. Possíveis sinais de depleção de ferro (embora mais comumente vistos em IDA) são:

• Queilite angular ou estomatite angular.

• Glossite atrófica.

• Unhas que podem apresentar fragilidade, estriamento ou coiloniquia (unhas em forma de colher).

• Condição ruim da pele ou do cabelo.

Investigação inicial do estado do ferro

O hemograma completo e a ferritina sérica são os testes iniciais mais úteis para a depleção de ferro na maioria das pessoas.

O hemograma completo pode mostrar:

• Microcitose - volume corpuscular médio (VCM) reduzido - e hipocromia - hemoglobina corpuscular média (HCM) reduzida. HCM é o mais confiável desses dois. Note que HCM e VCM são afetados pela deficiência de vitamina B12 ou folato.

• Aumento da largura de distribuição dos glóbulos vermelhos (RDW).

• O nível de Hb é necessário para excluir anemia.

Interpretação dos níveis de ferritina

• Os níveis de ferritina refletem as reservas de ferro no corpo em pessoas saudáveis. O teste de ferritina sérica tornou-se o exame padrão para a avaliação das reservas de ferro.

• No entanto, os níveis de ferritina são pouco confiáveis em:

  • Inflamação aguda ou crônica. Verificar simultaneamente outro marcador inflamatório, como VHS ou PCR, pode ajudar a estabelecer se a inflamação pode ser um fator de confusão na interpretação da ferritina.

  • DRC.

  • Insuficiência cardíaca.

  • Doença hepática.

  • Consumo excessivo de álcool.

  • Malignidade.

  • Hipertireoidismo.

Investigação adicional do estado do ferro

Quando o diagnóstico não é claro, o seguinte pode ser útil:

• Discussão com um hematologista.

• Exame de sangue.

• Níveis de vitamina B12 e folato.

• Testes para outras causas de fadiga, microcitose, inflamação, etc:
  

  • Eletroforese de Hb (para hemoglobinopatias).

  • TFTs.

  • Função hepática e renal.

  • Marcadores inflamatórios: taxa de sedimentação de eritrócitos (VHS) e proteína C-reativa (PCR).

• Outros testes de status de ferro:
  

  • Conteúdo de hemoglobina em reticulócitos: um indicador precoce de depleção de ferro, mas nem sempre disponível; fornece valores normais falsos em algumas situações - por exemplo, talassemia e VCM elevado.

  • Outros marcadores séricos de depleção de ferro são: baixo ferro sérico, baixa saturação de transferrina, altos níveis de receptor de transferrina, capacidade total de ligação do ferro elevada, alta porcentagem de glóbulos vermelhos hipocrômicos e protoporfirina eritrocitária elevada.

  • In chronic disease a more helpful measure may be the ratio of serum transferrin receptors/log 10 serum ferritin.

  • Biópsia de medula óssea: pode avaliar o status do ferro e procurar outras causas de anormalidades no hemograma - por exemplo, mielodisplasia.

  • Teste terapêutico de ferro. Se a deficiência de ferro for provável, mas difícil de confirmar - por exemplo, na presença de doença crônica - pode ser apropriado tentar a terapia com ferro e repetir os exames de sangue após algumas semanas.

• Gravidez:
  

  • O VCM pode aumentar naturalmente em aproximadamente 4 fL.

  • No 2º-3º trimestre, se os níveis de ferro precisarem ser avaliados, os indicadores mais úteis são os níveis de protoporfirina eritrocitária ou os receptores de transferrina. Os níveis de ferritina, ferro sérico e transferrina não são úteis neste cenário.

• DRC:
  

  • There are specific National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidelines for assessment of iron status in CKD. ¹⁶ In this scenario, ferritin or transferrin saturation alone should not be used to assess iron deficiency status. Ideally, percentage of hypochromic red blood cells (% HRC) is measured, but if this is not possible (the sample has to be processed within six hours) then reticulocyte Hb content or equivalent may be used.

Investigando a causa do desequilíbrio de ferro

É menos certo quem precisa ser investigado em relação à depleção de ferro, mas as informações a seguir podem ser relevantes:

• Doença celíaca is common and easily missed. Some authors state that coeliac disease may also manifest as iron depletion.

• The British Society of Gastroenterology guidelines comment that, on current evidence, the prevalence of GI malignancy is low in patients with iron depletion. They suggest that, from the available evidence, the threshold for investigation should be low in the following groups: men, postmenopausal women, those with GI symptoms or a family history of GI pathology.

• Dietas que estão no limite inferior de ferro são comuns.

• Se o quadro sanguíneo não melhorar com o tratamento - por exemplo, um teste de terapia com ferro - então avalie mais a fundo. Veja 'Terapia com ferro', abaixo.

Outras causas de um quadro sanguíneo semelhante (microcitose e hipocromia) são:

• Haemoglobinopathies - eg, talassemia, anemia falciforme.

• Hipotireoidismo.

• Anemia de doença crônica (but iron-deficiency can co-exist).

• Distúrbios mielodisplásicos.

Os objetivos do tratamento são restaurar os índices de células vermelhas para o normal, repor os estoques de ferro e tratar qualquer causa subjacente. Não há consenso sobre o tratamento na ausência de anemia, mas há evidências de algum grau de melhora sintomática, particularmente para fadiga.

¹¹ Iron supplementation is often associated with side-effects, so it makes sense to treat those who are symptomatic, and monitor all for development of anaemia.⁵

Quando a dieta é um fator, o aconselhamento nutricional pode ser útil. Recomenda-se o consumo regular de ferro heme (por exemplo, carne vermelha, aves, peixe) cinco vezes por semana, juntamente com ferro não-heme regular na forma de vegetais verdes, etc.⁵

Iron therapy

• Sais de ferro ferroso:
  

  • Sulfato ferroso, gluconato ferroso ou fumarato ferroso: um comprimido diário é o tratamento de primeira linha recomendado pela Sociedade Britânica de Gastroenterologia.

  • Os dados sugerem que um comprimido por dia pode ser tão eficaz quanto dois ou três vezes por dia e é melhor tolerado.

  • If the above is not tolerated consider: one tablet on alternate days, an alternative oral preparation or parenteral iron. ³

  • Efeitos colaterais comuns são constipação, diarreia, náusea e dor epigástrica.

  • A absorção de sais de ferro é significativamente prejudicada se ingeridos com alimentos, por isso devem ser tomados com o estômago vazio.

  • Mantenha as preparações de ferro fora do alcance das crianças.

• Pesquisas recentes mostram que o ácido ascórbico (vitamina C) não melhora a absorção de ferro nem reduz os efeitos colaterais, portanto, não deve ser recomendado.

• High hepcidin levels block absorption of oral iron. Taking an oral iron supplement increases hepcidin levels and reduces absorption for 24 hours so iron should not be taken more than once daily, and every other day may be just as good. ¹⁷

• As preparações de ferro parenteral podem ser indicadas quando o ferro oral não é tolerado ou absorvido. Efeitos colaterais e reações adversas graves são possíveis.

• Existem diretrizes separadas para o tratamento da deficiência de ferro na DRC.¹⁶ This involves the use of erythropoietic stimulating agents and/or oral or intravenous iron therapy. For more information, see the separate Anemia na Doença Renal Crônica artigo.

• A depleção de ferro pode causar fadiga e redução no desempenho no trabalho.

• A depleção de ferro pode afetar o desenvolvimento cognitivo ou motor em crianças. No entanto, as evidências são ambíguas.

• A depleção de ferro pode afetar a função imunológica.

• A depleção de ferro pode aumentar o risco de desenvolver insuficiência cardíaca e parece afetar negativamente o prognóstico da insuficiência cardíaca existente.¹⁸

• The risk of chronic envenenamento crônico por chumbo may be increased by iron depletion.

• O excesso de ferro pode resultar de uma reposição excessiva, e pode haver uma hemocromatose secundária.⁵

A terapia com ferro deve resolver os sintomas, sinais e quadro sanguíneo, a menos que haja uma causa subjacente séria. A depleção provavelmente ocorrerá novamente, a menos que a causa seja tratada.

• Dieta adequada. Isso pode ser complementado por:
  

  • Evitando o consumo excessivo de alimentos que inibem a absorção de ferro - por exemplo, chá e café, leite de vaca.

  • Para bebês, amamentação e uma dieta de desmame adequada.

• Tratamento de infecções por parasitas intestinais.

• A suplementação rotineira de ferro (particularmente para mulheres em idade fértil) ou a fortificação de alimentos é viável. No entanto, a suplementação de ferro não direcionada pode ter efeitos adversos; seus benefícios e malefícios são debatidos.²