Deficiência de ferro sem anemia

O que é deficiência de ferro sem anemia?

A deficiência de ferro é uma redução do conteúdo total de ferro no corpo. A anemia por deficiência de ferro (ADF) ocorre quando a deficiência de ferro é suficiente para reduzir a eritropoiese e, portanto, o nível de hemoglobina (Hb) cai. No entanto, problemas relacionados à depleção de ferro podem se desenvolver antes desse estágio. Globalmente, a deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia.¹

A deficiência de ferro não anêmica (DFNA) é às vezes chamada de 'depleção de ferro', 'deficiência de ferro latente' ou 'reservas de ferro esgotadas'.

Há um separado artigo sobre anemia por deficiência de ferro .

A depleção de ferro pode ser três vezes mais comum do que a anemia por deficiência de ferro (ADF), que tem uma prevalência de 2-5% em homens adultos e mulheres pós-menopáusicas no mundo desenvolvido. A depleção de ferro é mais comum no mundo em desenvolvimento.²

Fatores de risco para deficiência de ferro sem anemia

• A deficiência de ferro é comum em crianças e adolescentes.³

• A deficiência de ferro é relativamente comum na população idosa.⁴

• Mulheres em idade fértil estão mais em risco de deficiência de ferro devido às perdas na menstruação e gravidez.⁵ A deficiência de ferro pode ser uma causa sub-reconhecida de fadiga em mulheres em idade fértil.⁶

• A obesidade também é um fator de risco para a deficiência de ferro. ⁷ Isso se deve à inflamação associada à adiposidade e ao aumento dos níveis circulantes do reagente de fase aguda hepcidina.

• O equilíbrio de ferro é regulado pela absorção de ferro em vez de pela excreção, porque os humanos não podem excretar ferro ativamente. O ferro é absorvido pelo intestino delgado.

• O ferro dietético está em uma de duas formas principais, ferro heme (a forma orgânica, encontrada principalmente na carne) e ferro não-heme ou livre (a forma inorgânica, principalmente de plantas). O ferro heme é mais facilmente absorvido. O ferro não-heme pode estar na forma ferrosa ou férrica. O ferro ferroso pode ser absorvido diretamente pelas células intestinais; o ferro férrico precisa ser convertido antes de ser absorvido. A absorção de ferro não-heme pode ser melhorada pela ingestão de carne e ácido ascórbico (vitamina C). A absorção é inibida por cálcio, fitatos (em alguns alimentos vegetais) e polifenóis (no chá e café). Se o ferro não for necessário pelo corpo, ele é armazenado pela proteína de armazenamento de ferro, ferritina. Se necessário, ele é convertido em ferro ferroso e transportado na circulação ligado à transferrina.

• A regulação da absorção e transporte de ferro é complexa; parece haver um papel importante para a hepcidina, um hormônio secretado pelo fígado. A hepcidina tem um efeito sobre a transferência de ferro para o plasma a partir de enterócitos, hepatócitos e macrófagos.

• O ferro é perdido do corpo através das células da pele descamadas e dos enterócitos descamados do intestino, e por qualquer forma de perda de sangue.

• Um feto maduro possui reservas de ferro, que são necessárias porque a amamentação não atende às necessidades de ferro do bebê. Bebês com baixo peso ao nascer não possuem essa reserva.

• As necessidades de ferro aumentam em períodos de crescimento (primeira infância e adolescência), durante a gravidez e com a menstruação.

• O ferro está presente em muitos alimentos, portanto, a ingestão de ferro em si está parcialmente relacionada à ingestão calórica total, embora a absorção e o metabolismo subsequentes sejam afetados por muitas variáveis.

Ingestão inadequada (deficiência nutricional de ferro):

• Dietas à base de plantas com pouca carne.

• Baixa ingestão calórica em relação à necessidade de ferro - por exemplo, crianças em crescimento, mulheres grávidas e idosos.

Absorção inadequada:

• Má absorção - por exemplo, doença celíaca.

• Consumo excessivo de alimentos que reduzem a absorção - por exemplo, leite de vaca, chá.

• Acloridria (o ácido gástrico mantém o ferro férrico em solução, portanto, auxilia na absorção) - por exemplo, de inibidores da bomba de prótons ou pós-gastrectomia.

• Helicobacter pylori a colonização reduz a absorção de ferro.⁸

Perda excessiva:

• Sangramento menstrual intenso.

• Perdas gastrointestinais (GI):
  

  • Úlcera péptica, erosão, esofagite.

  • Malignidade gastrointestinal (embora isso tenda a causar deficiência de ferro com anemia).

  • Doença inflamatória intestinal.

  • Doença celíaca.

  • Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).

  • Outras perdas gastrointestinais - por exemplo, sangramento recorrente de hemorróidas, sangramento dental ou epistaxe.

  • Parasitas intestinais - por exemplo, ancilostomídeos.

• Hematúria.

• Doação de sangue.

• Hemólise intravascular (raramente).

• Atletas de resistência podem estar em risco de depleção de ferro devido a perdas aumentadas.

Deficiência funcional de ferro:

• Este é um fornecimento inadequado de ferro para a medula óssea, enquanto o ferro de armazenamento está presente nas células retículo-endoteliais.

• Pode ocorrer na doença renal crônica (DRC) e em muitas doenças inflamatórias crônicas (por exemplo, artrite reumatoide e doença inflamatória intestinal).

• A deficiência de ferro pode ser absoluta ou funcional em pacientes com insuficiência cardíaca, e é um preditor independente de desfechos e contribui significativamente para a intolerância ao exercício, independentemente da presença de anemia. Pode ser causada por perda de sangue devido a medicamentos (antiagregantes plaquetários, anticoagulantes), má absorção ou redução da captação intracelular de ferro.⁹ Pacientes com insuficiência cardíaca devem ser avaliados quanto aos níveis de ferro, mesmo que não sejam anêmicos, pois o tratamento da depleção pode melhorar o prognóstico.¹⁰

Sintomas

Pode não haver sintomas. Sintomas que podem estar relacionados à depleção de ferro são:³

• Fadiga.¹¹

• Atenção e memória fracas.

• Língua dolorida.

• Condição precária da pele, unhas ou cabelo, incluindo queda de cabelo.

• Cicatrização retardada de feridas na pele.¹²

• Atraso no desenvolvimento.

• Síndrome das pernas inquietas.¹³

Sinais

Pode não haver sinais. Possíveis sinais de depleção de ferro (embora mais comumente vistos em IDA) são:

• Queilite angular ou estomatite angular.

• Glossite atrófica.

• Unhas que podem apresentar fragilidade, estriamento ou coiloniquia (unhas em forma de colher).

• Condição ruim da pele ou do cabelo.

Investigação inicial do estado do ferro

O hemograma completo e a ferritina sérica são os testes iniciais mais úteis para a depleção de ferro na maioria das pessoas.

O hemograma completo pode mostrar:

• Microcitose - volume corpuscular médio (VCM) reduzido - e hipocromia - hemoglobina corpuscular média (HCM) reduzida. HCM é o mais confiável desses dois. Note que HCM e VCM são afetados pela deficiência de vitamina B12 ou folato.

• Aumento da largura de distribuição dos glóbulos vermelhos (RDW).

• O nível de Hb é necessário para excluir anemia.

Interpretação dos níveis de ferritina

• Os níveis de ferritina refletem as reservas de ferro no corpo em pessoas saudáveis. O teste de ferritina sérica tornou-se o exame padrão para a avaliação das reservas de ferro.

• No entanto, os níveis de ferritina são pouco confiáveis em:

  • Inflamação aguda ou crônica. Verificar simultaneamente outro marcador inflamatório, como VHS ou PCR, pode ajudar a estabelecer se a inflamação pode ser um fator de confusão na interpretação da ferritina.

  • DRC.

  • Insuficiência cardíaca.

  • Doença hepática.

  • Consumo excessivo de álcool.

  • Malignidade.

  • Hipertireoidismo.

Investigação adicional do estado do ferro

Quando o diagnóstico não é claro, o seguinte pode ser útil:

• Discussão com um hematologista.

• Exame de sangue.

• Níveis de vitamina B12 e folato.

• Testes para outras causas de fadiga, microcitose, inflamação, etc:
  

  • Eletroforese de Hb (para hemoglobinopatias).

  • TFTs.

  • Função hepática e renal.

  • Marcadores inflamatórios: taxa de sedimentação de eritrócitos (VHS) e proteína C-reativa (PCR).

• Outros testes de status de ferro:
  

  • Conteúdo de hemoglobina em reticulócitos: um indicador precoce de depleção de ferro, mas nem sempre disponível; fornece valores normais falsos em algumas situações - por exemplo, talassemia e VCM elevado.

  • Outros marcadores séricos de depleção de ferro são: baixo ferro sérico, baixa saturação de transferrina, altos níveis de receptor de transferrina, capacidade total de ligação do ferro elevada, alta porcentagem de glóbulos vermelhos hipocrômicos e protoporfirina eritrocitária elevada.

  • Em doenças crônicas, uma medida mais útil pode ser a razão entre os receptores de transferrina sérica/log 10 da ferritina sérica.

  • Biópsia de medula óssea: pode avaliar o status do ferro e procurar outras causas de anormalidades no hemograma - por exemplo, mielodisplasia.

  • Teste terapêutico de ferro. Se a deficiência de ferro for provável, mas difícil de confirmar - por exemplo, na presença de doença crônica - pode ser apropriado tentar a terapia com ferro e repetir os exames de sangue após algumas semanas.

• Gravidez:
  

  • O VCM pode aumentar naturalmente em aproximadamente 4 fL.

  • No 2º-3º trimestre, se os níveis de ferro precisarem ser avaliados, os indicadores mais úteis são os níveis de protoporfirina eritrocitária ou os receptores de transferrina. Os níveis de ferritina, ferro sérico e transferrina não são úteis neste cenário.

• DRC:
  

  • Existem diretrizes específicas do Instituto Nacional para Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) para a avaliação do status de ferro na DRC. ¹⁶ Neste cenário, a ferritina ou a saturação de transferrina isoladamente não devem ser usadas para avaliar o estado de deficiência de ferro. Idealmente, mede-se a porcentagem de glóbulos vermelhos hipocrômicos (% HRC), mas se isso não for possível (a amostra deve ser processada em até seis horas), então o conteúdo de Hb dos reticulócitos ou equivalente pode ser utilizado.

Investigando a causa do desequilíbrio de ferro

É menos certo quem precisa ser investigado em relação à depleção de ferro, mas as informações a seguir podem ser relevantes:

• Doença celíaca é comum e facilmente despercebido. Alguns autores afirmam que a doença celíaca também pode se manifestar como depleção de ferro.

• As diretrizes da Sociedade Britânica de Gastroenterologia comentam que, com base nas evidências atuais, a prevalência de malignidade gastrointestinal é baixa em pacientes com depleção de ferro. Elas sugerem que, a partir das evidências disponíveis, o limiar para investigação deve ser baixo nos seguintes grupos: homens, mulheres pós-menopáusicas, aqueles com sintomas gastrointestinais ou histórico familiar de patologia gastrointestinal.

• Dietas que estão no limite inferior de ferro são comuns.

• Se o quadro sanguíneo não melhorar com o tratamento - por exemplo, um teste de terapia com ferro - então avalie mais a fundo. Veja 'Terapia com ferro', abaixo.

Outras causas de um quadro sanguíneo semelhante (microcitose e hipocromia) são:

• Hemoglobinopatias - por exemplo, talassemia, anemia falciforme.

• Hipotireoidismo.

• Anemia de doença crônica (mas a deficiência de ferro pode coexistir).

• Distúrbios mielodisplásicos.

Os objetivos do tratamento são restaurar os índices de células vermelhas para o normal, repor os estoques de ferro e tratar qualquer causa subjacente. Não há consenso sobre o tratamento na ausência de anemia, mas há evidências de algum grau de melhora sintomática, particularmente para fadiga.

¹¹ A suplementação de ferro é frequentemente associada a efeitos colaterais, por isso faz sentido tratar aqueles que são sintomáticos e monitorar todos para o desenvolvimento de anemia.⁵

Quando a dieta é um fator, o aconselhamento nutricional pode ser útil. Recomenda-se o consumo regular de ferro heme (por exemplo, carne vermelha, aves, peixe) cinco vezes por semana, juntamente com ferro não-heme regular na forma de vegetais verdes, etc.⁵

Terapia com ferro

• Sais de ferro ferroso:
  

  • Sulfato ferroso, gluconato ferroso ou fumarato ferroso: um comprimido diário é o tratamento de primeira linha recomendado pela Sociedade Britânica de Gastroenterologia.

  • Os dados sugerem que um comprimido por dia pode ser tão eficaz quanto dois ou três vezes por dia e é melhor tolerado.

  • Se o acima não for tolerado, considere: um comprimido em dias alternados, uma preparação oral alternativa ou ferro parenteral. ³

  • Efeitos colaterais comuns são constipação, diarreia, náusea e dor epigástrica.

  • A absorção de sais de ferro é significativamente prejudicada se ingeridos com alimentos, por isso devem ser tomados com o estômago vazio.

  • Mantenha as preparações de ferro fora do alcance das crianças.

• Pesquisas recentes mostram que o ácido ascórbico (vitamina C) não melhora a absorção de ferro nem reduz os efeitos colaterais, portanto, não deve ser recomendado.

• Altos níveis de hepcidina bloqueiam a absorção de ferro oral. Tomar um suplemento de ferro oral aumenta os níveis de hepcidina e reduz a absorção por 24 horas, portanto, o ferro não deve ser tomado mais de uma vez ao dia, e em dias alternados pode ser igualmente eficaz. ¹⁷

• As preparações de ferro parenteral podem ser indicadas quando o ferro oral não é tolerado ou absorvido. Efeitos colaterais e reações adversas graves são possíveis.

• Existem diretrizes separadas para o tratamento da deficiência de ferro na DRC.¹⁶ Isso envolve o uso de agentes estimulantes da eritropoiese e/ou terapia com ferro oral ou intravenoso. Para mais informações, consulte o Anemia na Doença Renal Crônica .

• A depleção de ferro pode causar fadiga e redução no desempenho no trabalho.

• A depleção de ferro pode afetar o desenvolvimento cognitivo ou motor em crianças. No entanto, as evidências são ambíguas.

• A depleção de ferro pode afetar a função imunológica.

• A depleção de ferro pode aumentar o risco de desenvolver insuficiência cardíaca e parece afetar negativamente o prognóstico da insuficiência cardíaca existente.¹⁸

• O risco de crônica envenenamento crônico por chumbo pode ser aumentado pela depleção de ferro.

• O excesso de ferro pode resultar de uma reposição excessiva, e pode haver uma hemocromatose secundária.⁵

A terapia com ferro deve resolver os sintomas, sinais e quadro sanguíneo, a menos que haja uma causa subjacente séria. A depleção provavelmente ocorrerá novamente, a menos que a causa seja tratada.

• Dieta adequada. Isso pode ser complementado por:
  

  • Evitando o consumo excessivo de alimentos que inibem a absorção de ferro - por exemplo, chá e café, leite de vaca.

  • Para bebês, amamentação e uma dieta de desmame adequada.

• Tratamento de infecções por parasitas intestinais.

• A suplementação rotineira de ferro (particularmente para mulheres em idade fértil) ou a fortificação de alimentos é viável. No entanto, a suplementação de ferro não direcionada pode ter efeitos adversos; seus benefícios e malefícios são debatidos.²