Contraceptivos intrauterinos (DIU e DIU-LNG) - gerenciamento

O que é um dispositivo contraceptivo intrauterino?

An intrauterine contraceptive device (IUD) is a small device made of plastic that is placed into the uterus as an effective method of contraception. There are two types - the copper IUD (Cu-IUD) and the levonorgestrel IUD (LNG-IUD).

Este artigo aborda a teoria relacionada às práticas de inserção desses dispositivos. Não é um substituto para o treinamento prático: a inserção de dispositivos intrauterinos deve ser realizada apenas por um profissional de planejamento familiar devidamente treinado, que mantenha a competência inserindo pelo menos um DIU/DIU-LNG por mês e se mantenha atualizado.

Nas Américas, os DIUs são usados por bem menos de 10% das mulheres em idade reprodutiva. No Reino Unido, seu uso está entre 11,3% e 12,1%.¹

Existem dois tipos de contraceptivos intrauterinos disponíveis para uso no Reino Unido:

• Dispositivos de liberação de cobre - várias marcas desses estão disponíveis.

• Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) - há 5 marcas disponíveis: Mirena®, Benilexa®, Levosert®, Kyleena® e Jaydess®.

Indications, contra-indications and side-effects of each device are listed in the respective separate Dispositivo Intrauterino e dispositivo intrauterino de levonorgestrel (LNG-IUD) articles.

• Após o aconselhamento, a maioria das mulheres pode escolher entre um DIU de cobre e um DIU de levonorgestrel.

• If a woman chooses a DIU de cobre then the device with the longest duration of use and lowest failure rate should be used first-line.

• Se o útero medir 6,5 cm ou menos, então um dispositivo com haste mais curta ou um dispositivo sem estrutura pode ser usado.

• Não há evidências que sugiram que uma escolha diferente deva ser feita em mulheres nulíparas.

• Ambos os tipos de DIU podem ser inseridos a qualquer momento do ciclo menstrual, desde que a gravidez possa ser razoavelmente excluída (veja 'Excluindo gravidez', abaixo). Documentar um teste de gravidez negativo pode ser sensato, se possível.

• Se o DIU-LNG não for inserido entre o dia 1 e o dia 5 do ciclo menstrual, recomenda-se o uso de preservativos nos primeiros sete dias de uso.²

• A inserção no final do período menstrual, ou logo após, pode ser mais confortável para a paciente.

Excluindo gravidez

Pregnancy may be reasonably excluded if the woman meets any of the following criteria: ^{3 2}

• Ela não teve relações sexuais desde a última menstruação normal ou desde o parto, aborto, aborto espontâneo, gravidez ectópica ou evacuação uterina por doença trofoblástica gestacional (DTG).

• Ela tem usado correta e consistentemente um método confiável de contracepção, incluindo métodos de barreira, se eles foram usados corretamente em cada relação sexual.

• Ela está no dia 1-5 de um ciclo menstrual normal.

• Ela está no dia 1-5 após a interrupção, ectópica, evacuação uterina para GTD ou aborto espontâneo.

• Ela está amamentando exclusivamente, está em amenorreia e está dentro dos seis meses após o parto. No entanto, mesmo que todos esses critérios sejam atendidos, a taxa de falha da amamentação como método contraceptivo é de 2%, e por isso muitas mulheres também desejarão usar um método adicional.

• Ela não teve relações sexuais por ≥ 21 dias e tem um teste de gravidez negativo.

Inserção pós-parto

• Os critérios de elegibilidade médica do Reino Unido afirmam que os riscos geralmente superam os benefícios se a inserção pós-parto ocorrer entre 48 horas e quatro semanas.⁴ This reflects an increased rate of uterine perforation due to the softness of the postpartum uterus. Expulsion of the device is more common for insertions after 48 hours post-delivery.

• Beyond four weeks postpartum, benefits outweigh risks, even if the woman is breastfeeding (there is no increased copper level in breast milk) and in post-caesarean section mothers.

Inserção durante ou após a interrupção da gravidez²

• A inserção durante a interrupção cirúrgica da gravidez é segura e prática. Muitas vezes pode ser um momento conveniente para realizar o procedimento e evita desconforto. As taxas de expulsão são marginalmente aumentadas.

Contracepção de emergência⁵

• A Cu-IUD (or advice on how to obtain one) should be offered to all women attending for contracepção de emergência (CE) even if presenting within 72 hours of UPSI, as the failure rate is significantly lower than for oral EC.

• DIUs com cobre em faixas nos braços e contendo pelo menos 380 mm² de cobre têm as menores taxas de falha para EC e devem ser a primeira escolha.

• Idealmente, um DIU de emergência deve ser colocado na primeira consulta, mas a inserção pode ser oferecida posteriormente, conforme a conveniência da mulher ou se isso for necessário para a prestação do serviço. Nesse caso, a contracepção de emergência oral deve ser administrada no intervalo.

• Um DIU de cobre pode ser inserido até cinco dias após o primeiro episódio de relação sexual desprotegida (RSD). Se o momento da ovulação puder ser estimado de forma confiável, a inserção pode ocorrer além de cinco dias após a RSD, desde que não ocorra mais de cinco dias após a data estimada da ovulação.

• O DIU-LNG não é adequado para CE.

Antes de o dispositivo ser instalado, os pacientes devem receber orientações sobre o seguinte:

• Modo de ação: um DIU de cobre (Cu-IUD) previne principalmente a fertilização através do efeito tóxico do cobre sobre o esperma e o óvulo; o cobre no muco cervical também reduz a passagem do esperma para o útero, e há uma resposta inflamatória endometrial que pode impedir a implantação. O DIU de levonorgestrel (LNG-IUD) também reduz a passagem do esperma para o útero, através dos efeitos do progestógeno, e pode reduzir a implantação devido aos efeitos no endométrio. Em algumas mulheres, a ovulação será inibida.

• Failure rates (0.8% for the Cu-IUD and 0.2% for the LNG-IUD for typical use in the first year). See also the separate Dispositivo Intrauterino artigo.³

• Risco de perfuração (0-2 por 1.000 inserções).²

• Risco de expulsão (1 em 20, mais comum nos primeiros três meses após a colocação).²

• Não há atraso no retorno à fertilidade após a remoção, embora possa haver um atraso no retorno das menstruações regulares após a remoção de um DIU-LNG.

• Aumento do risco de infecção pélvica nas três semanas após a colocação, mas o risco absoluto ainda é baixo (<1%).²

• Sangramento irregular e, às vezes, dor são comuns nos primeiros 3-6 meses de uso do DIU. Esses sintomas podem ser gerenciados, e se forem discutidos durante o aconselhamento, as mulheres têm mais probabilidade de antecipá-los e buscar ajuda, em vez de remoção, caso ocorram. O sangramento irregular e o spotting frequentemente continuam nos primeiros seis meses de uso do DIU-LNG, embora oligomenorreia ou amenorreia sejam comuns dentro de um ano.

• Hormonal side-effects from the LNG-IUD are uncommon and rarely a reason to discontinue

• O procedimento de inserção pode ser desconfortável; analgésicos orais antes da inserção podem ser úteis

• Triagem de IST: é necessário um histórico clínico antes da inserção, para avaliar o risco individual de saúde sexual de cada mulher.

• Examination and testing for STIs - Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae - may then be offered and performed, if appropriate.

• O teste para qualquer IST deve ser oferecido às mulheres que o solicitarem.

Preparação

• Obtenha consentimento informado. O consentimento oral é aceitável.

• Oferecer um acompanhante.

• Um assistente devidamente treinado deve estar presente (para monitorar o paciente e auxiliar em uma emergência) - esta é uma declaração de 'deve' em vez de 'obrigatório' - se um assistente não estiver disponível, o instalador deve ter certeza de que pode chamar ajuda rapidamente sem deixar o paciente.

• A avaliação básica de risco inclui a coleta de informações sobre procedimentos intrauterinos anteriores. Pacientes que tiveram eventos adversos anteriores durante a inserção podem ter mais probabilidade de tê-los novamente.

• A documentação rotineira da frequência do pulso e da pressão arterial não é necessária.

• A necessidade de alívio da dor durante a inserção deve ser discutida com o paciente.

• A profilaxia antibiótica de rotina não é recomendada antes da inserção. No entanto, para mulheres com risco aumentado de ISTs, nas quais os testes não foram concluídos, antibióticos profiláticos são aconselhados.

• Antibiotic prophylaxis is no longer recommended for women at risk of endocardite - eg, those who have had previous endocarditis or who have a prosthetic heart valve or valvular heart disease. This does not mean that there is no risk, and the woman's cardiologist should be consulted if there are any concerns.

• Para mulheres com infecção pélvica sintomática, o tratamento deve ser administrado antes da inserção, que deve ser adiada até que os sintomas desapareçam.

• A limpeza cervical deve ser realizada com solução antisséptica.

• Deve-se adotar uma técnica estéril 'sem toque'.

• Um exame pélvico deve ser realizado antes de inserir o dispositivo, para avaliar o tamanho, forma, posição e mobilidade do útero.

• A avaliação do comprimento uterino deve ser realizada usando uma sonda uterina.

• Um tenáculo é usado para estabilizar o colo do útero durante a inserção e reduzir o risco de perfuração.

• Alguns operadores oferecem anestesia cervical para o procedimento.

• A inserção pode ser oferecida sob anestesia geral para pacientes que não conseguem tolerar o procedimento.

• A documentação deve ser feita nas anotações do caso sobre o aconselhamento pré e pós-inserção, o procedimento, o tipo de dispositivo inserido e quaisquer eventos adversos.

Procedimento: dispositivos liberadores de cobre

A maioria dos DIUs terá um folheto dentro da caixa, descrevendo a inserção, com diagramas - o mecanismo varia de acordo com a marca e, portanto, não será discutido mais detalhadamente aqui.

DIU no lugar

Procedimento: DIU-LNG

O DIU-LNG possui uma bula dentro da caixa, descrevendo o processo. Mmecanismo varies by marca e so will confiar be further discussed here.

Falha na inserção

• A dor durante a inserção está associada a uma taxa de falha mais alta.

• Outros fatores estão relacionados à experiência do médico.

• As dificuldades incluem problemas ao passar o som ou o DIU pelo colo do útero e expulsão imediata.

Síncope

• A síncope pode ser experimentada durante a inserção devido à estimulação vagal do colo do útero.

• Bradicardia é mais comum em mulheres nulíparas.

Suspeita de perfuração na inserção

• A taxa de perfuração em operadores experientes é baixa, 1-2 por 1.000 inserções.²

• O risco de perfuração, embora ainda pequeno, é significativamente aumentado em mulheres lactantes.

• Os sintomas mais comuns são dor abdominal (geralmente leve) associada a fios perdidos e sangramento anormal.

• A maioria das perfurações não é reconhecida no momento da inserção e é descoberta quando há um encurtamento ou desaparecimento dos fios, ou uma gravidez.

• Alguns pacientes são assintomáticos e a situação pode ser descoberta apenas porque os fios estão perdidos.

• Dor mais intensa pode ocorrer, e complicações graves foram descritas, incluindo danos às vísceras e peritonite.

• O dispositivo não pode ser considerado eficaz se ocorrer perfuração, portanto, a gravidez é uma complicação adicional.

• As taxas de perfuração são maiores durante o período pós-parto.

Se houver suspeita de perfuração no momento da inserção, interrompa o procedimento e verifique os sinais vitais. Se estes estiverem alterados, monitore até estabilizar ou busque ajuda se o paciente estiver gravemente doente. Ultrassom ou radiografia abdominal simples para localizar o dispositivo deve ser providenciado o mais rápido possível (dispositivos de cobre têm braços laterais flexíveis contendo sulfato de bário, que é visível no raio-X).

Íons de cobre são inflamatórios, e há relatos de DIUs erodindo na bexiga ou no trato gastrointestinal. Portanto, é recomendado que o DIU seja removido o mais rápido possível.

Colapso vasovagal/choque cervical

• Abandone o procedimento, abaixe a cabeça e/ou levante as pernas.

• O DIU pode precisar ser removido.

• Um assistente deve monitorar os sinais vitais.

• Garanta uma via aérea desobstruída.

• Oxigênio e sucção conforme necessário.

• Considere o uso de atropina 0,6 mg/ml IV para bradicardia persistente.

• Considere o uso de adrenalina (epinefrina) 1:1000 IM (1 mg/nl) para o manejo da anafilaxia.

• Desfibrilador externo automático (DEA) deve estar disponível.

• Providencie a transferência de ambulância se não houver melhora rápida.

Cãibras

Isso é comum nas primeiras 24-48 horas e geralmente não persiste além disso.

Expulsão

• Isso pode ocorrer imediatamente. É mais provável onde o procedimento é menos bem tolerado e em mulheres nulíparas, mas também está relacionado à habilidade do operador.

• No geral, ocorre em 1 em cada 20 mulheres, mais comumente nos primeiros três meses durante a menstruação.² The patient may be unaware that expulsion has taken place.

• A expulsão é mais comum com dispositivos de cobre, pacientes mais jovens e pacientes nulíparas.

• A expulsão é mais provável de ocorrer nas primeiras 72 horas após a inserção e pode, em alguns casos, estar relacionada a um orifício cervical alargado.

Infecção

• O risco de doença inflamatória pélvica (DIP) associado a um DIU está relacionado à inserção - é maior do que o normal nas primeiras 3 semanas, mas o risco absoluto permanece < 1%.

Fios perdidos ³

• Se os fios não estiverem visíveis, ou se estiverem, mas o corpo do dispositivo for palpável, a mulher deve ser aconselhada a usar preservativos ou abster-se de relações sexuais até que o local do dispositivo (se presente) possa ser determinado.

• Realize um exame com espéculo para garantir que o dispositivo não está no fórnice posterior.

• Determine se a mulher já está grávida - se ela teve relações sexuais nos últimos 21 dias, então um teste de gravidez pode precisar ser repetido 21 dias após a última relação em que um método alternativo de contracepção não foi utilizado.

• Com consentimento, explore a parte inferior do canal endocervical com pinças arteriais estreitas: fios que foram puxados um pouco para cima geralmente são encontrados por este método.

• Um operador experiente pode, após analgesia apropriada (por exemplo, ácido mefenâmico 500 mg), explorar a cavidade uterina com um gancho de recuperação.

• A contracepção de emergência hormonal pode ser indicada.

• O ultrassom deve ser agendado para localizar o dispositivo.

• Se o ultrassom não localizar o dispositivo e não houver um histórico definido de expulsão, então deve-se realizar um raio-X abdominal para procurar um dispositivo extrauterino.

• A expulsão não deve ser presumida de outra forma.

• A histeroscopia pode ser útil se o ultrassom for equívoco.

• É aconselhada a remoção cirúrgica de um dispositivo extrauterino.

Gestão de problemas em andamento

See the separate Dispositivo Intrauterino article, which discusses management of problems which may be associated with IUD use, and the separate Sistema Intrauterino article which discusses management of problems which may be associated with LNG-IUD use.

Instrua a paciente sobre como sentir os fios e aconselhe-a a procurar orientação médica se não conseguir senti-los. Se a mulher conseguir sentir os fios e não apresentar sintomas que a preocupem, não há necessidade de um exame de rotina em seis semanas, que anteriormente era feito como rotina.

Verifique se o paciente está se sentindo bem o suficiente para sair.

Certifique-se de que a mulher esteja ciente de quando o DIU precisará ser trocado - isso pode variar dependendo da indicação. Por exemplo, algumas marcas de DIU-LNG podem ser usadas por até 8 anos para contracepção,⁷ but only for 5 years if used as the progestogenic component of HRT. Where there are 2 concurrent indications for use, the device should be replaced at the shorter time interval.

É aconselhável que a seguinte documentação seja mantida para a inserção do DIU:

Histórico médico e avaliação clínica

• Idade.

• Histórico menstrual (incluindo a data da última menstruação).

• Contracepção anterior utilizada (incluindo dificuldade na inserção do DIU).

• Histórico obstétrico (incluindo gravidez ectópica).

• Histórico médico anterior (doença cardiovascular relevante, histórico ginecológico/cirurgia cervical, incluindo tratamento no colo do útero, histórico de ISTs e DIP, histórico médico e condições relevantes, alergias).

• Histórico coital.

• Histórico sexual para identificar risco de ISTs.

Informação, aconselhamento e orientação

• Opções contraceptivas discutidas.

• Riscos/benefícios/incertezas discutidos.

• Modo de ação e eficácia do DIU, escolha do dispositivo e duração de uso.

• Efeitos no padrão de sangramento.

• Risco de expulsão espontânea e perfuração.

• Risco de infecção pélvica pós-inserção.

• Explicação do procedimento de inserção, consentimento obtido, folhetos entregues, incluindo informações do paciente do fabricante.

• Verificação de tópicos e ensino.

Detalhes do procedimento de inserção

• Nome do assistente.

• Quaisquer testes realizados.

• Exame bimanual e achados do espéculo.

• Anestesia/analgesia local se utilizada.

• Aplicação de pinça de Allis, sondagem uterina/comprimento uterocervical, uso da técnica 'no-touch', problemas encontrados, se houver, e ações tomadas.

• Tipo de dispositivo inserido/removido e data de remoção.

Orientações de acompanhamento pós-inserção

• Outro tratamento, se houver (por exemplo, antibióticos; instruções especiais, se houver, como DIU pós-coital).

• Acompanhe se houver algum problema ou se os fios não puderem ser sentidos.

• Detalhes da remoção.

• Motivo da remoção.

• Histórico de relações sexuais (desde a última menstruação) para identificar o risco de gravidez após a remoção.

• Método contraceptivo alternativo aconselhado/fornecido, se houver.

• Técnica de remoção utilizada; problemas encontrados, se houver, e ações tomadas.

Dr. Mary Lowth é autora ou a autora original deste folheto.