Síndrome da apneia obstrutiva do sono

Sinônimos: síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono
(NB: às vezes 'apneia' é escrito como 'apneia''

A definição amplamente aceita da síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é uma condição clínica na qual há colapsos intermitentes e repetidos das vias aéreas superiores durante o sono. Isso resulta em respiração irregular à noite e sonolência excessiva durante o dia.

A OSAS também acredita-se que leve à disfunção autonômica, o que - ao longo do tempo - aumenta o risco de várias doenças cardiovasculares.¹

• A apneia completa é definida como uma pausa de dez segundos na atividade respiratória.

• Apneia parcial, também conhecida como hipopneia, é caracterizada por um período de dez segundos em que a ventilação é reduzida em pelo menos 50%.

• As pesquisas estão focadas no conceito de fragmentação do sono (o sono de má qualidade causado por episódios repetidos de apneia ou hipopneia) e nas medições objetivas da obstrução das vias aéreas superiores.

Epidemiologia

A OSAS é um fenômeno mundial. A prevalência de OSAS nos países ocidentais é de cerca de 4% em homens de meia-idade e cerca de 2% em mulheres de meia-idade.² A incidência está aumentando à medida que a incidência da obesidade aumenta.

A OSAS é altamente prevalente em pessoas com diabetes tipo 2 e condições metabólicas relacionadas, como resistência à insulina e intolerância à glicose.³

Os fatores de risco incluem:^{14 5}

• Obesidade (fator de risco mais importante).

• Gênero masculino.

• Meia-idade (55-59 anos em homens, 60-64 anos em mulheres).

• Uma circunferência do pescoço maior que 43 cm (17 polegadas) em homens e maior que 38 cm (15 polegadas) em mulheres.

• Fumar.

• Medicamentos sedativos.

• Consumo excessivo de álcool.

• Histórico familiar.

• Possível tendência genética relacionada à morfologia da mandíbula.

• Crianças com obesidade - apresentam maior prevalência e gravidade de OSAS.⁶

História

Histórico de ronco e apneias observadas com sintomas de fragmentação do sono, como sonolência excessiva diurna, sugerem OSAS.²

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda obter um histórico de sono e avaliar as pessoas para a apneia obstrutiva do sono (AOS) se apresentarem duas ou mais das seguintes características:⁴

• .

• .

• Sono não reparador.

• Dores de cabeça ao acordar.

• Sono excessivo inexplicado, fadiga ou cansaço.

• Noctúria (acordar durante o sono para urinar).

• Engasgo durante o sono.

• Fragmentação do sono ou insônia.

• Disfunção cognitiva ou prejuízo de memória.

Sintomas como mudança de personalidade, episódios de apneia, irritabilidade e inquietação à noite podem ser melhor identificados ao obter um histórico do parceiro.

O questionário STOP-Bang pode ser útil como uma ferramenta de triagem rápida. Ele utiliza elementos da história clínica e do exame para calcular uma pontuação que varia de zero a oito. Pontuações de zero a dois indicam baixo risco de SAOS, de três a quatro risco intermediário, e de cinco a oito risco alto. Uma resposta 'sim' às perguntas abaixo pontua um ponto por item:⁷

• Você sgritando alto?

• Você costuma sentir tCansado, fatigado ou com sono durante o dia?

• Alguém oVocê percebeu que parou de respirar, engasgar ou ofegar durante o sono?

• Você tem ou está sendo tratado para pressão alta pressure?

• VÍndice de massa corporal superior a 35 kg/m²?

• Atem mais de 50 anos?

• Ntamanho do pescoço grande (maior que 40 cm de circunferência?)

• Ggênero? (Masculino = 1 ponto)

A sonolência diurna às vezes é avaliada usando a Escala de Sonolência de Epworth.⁸ Geralmente, recomenda-se investigação quando a pontuação é superior a 10. No entanto, pelo menos 10% da população têm uma pontuação de 11 ou mais.²

Não use a Escala de Sonolência de Epworth isoladamente para determinar se é necessário encaminhamento, pois nem todas as pessoas com OSAS apresentam sonolência excessiva.⁴

Encaminhamento urgente é recomendado se a pontuação de sonolência de Epworth for >18 ou se o paciente tiver tido um incidente de trânsito ou uma situação de quase acidente.²

Uma avaliação urgente em uma clínica especializada também deve ser considerada se o paciente:⁴

• Tem um emprego de condução profissional.

• Tem um trabalho em que a vigilância é fundamental para a segurança.

• Possui doença cardiovascular instável - por exemplo, arritmia mal controlada, angina noturna ou hipertensão resistente ao tratamento.

• Está grávida.

• Está passando por avaliação pré-operatória para cirurgia de grande porte.

• Possui neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica.

Exame

Não há achados diagnósticos específicos no exame, mas o seguinte pode ser relevante:

• Obesidade.

• A deposição de gordura anterolateral à via aérea superior pode indicar obstrução.

• A circunferência do pescoço é um forte indicador de OSAS (<37 cm é de baixo risco, >48 cm é de alto risco).

• Certas anomalias craniofaciais ou faríngeas estão associadas à apneia obstrutiva do sono (AOS) — por exemplo, retrognatia, micrognatia, amígdalas aumentadas, macroglossia, espessamento ou alongamento do palato mole ou úvula.

• Avalie a presença de pólipos nasais, rinite ou qualquer deformidade no nariz.

• Sono fragmentado (qualidade do sono).

• Privação de sono (quantidade de sono).

• Trabalho em turnos.

• Depressão.

• Narcolepsia.

• Hipotireoidismo.

• Síndrome das pernas inquietasdistúrbio de movimentos periódicos dos membros.

• Medicamentos:

  • Sedativos.

  • Estimulantes ( cafeína, teofilinas, anfetaminas ).

  • Betabloqueadores.

  • Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS).

  • Hiperssonolência idiopática.

  • Consumo excessivo de álcool.

• Condições neurológicas:

  • Miotonia dystrófica.

  • Encefalite anterior.

  • Lesão cerebral anterior.

  • Parkinsonismo.

SAOS é definido por cinco ou mais eventos respiratórios (apneias, hipopneias ou despertares) por hora, associados a sintomas de distúrbios do sono (SDB).

A avaliação clínica não é suficiente para diagnosticar a apneia obstrutiva do sono (AOS). O diagnóstico de AOS é realizado por meio de diferentes níveis de monitoramento noturno dos parâmetros respiratórios, do sono e cardíacos, com o objetivo de detectar os eventos obstrutivos e as alterações subsequentes na saturação de oxigênio no sangue.⁹

O OSAS postural é diagnosticado quando os eventos obstrutivos ocorrem exclusivamente ou principalmente na posição supina, ocorrendo aproximadamente em 30% dos pacientes com OSAS.¹⁰ A posição supina, principalmente devido ao efeito da gravidade na posição da língua e do palato mole, geralmente está associada a um aumento no número de apneias e hipopneias.¹¹

Polissonografia (PSG)¹²

Esta tem sido a investigação padrão de ouro tradicional. Diversos registros fisiológicos são feitos enquanto o paciente está dormindo durante a noite. As técnicas variam bastante, mas os padrões internacionais determinam que um PSG envolve pelo menos um eletroencefalograma (EEG), dois eletrooculogramas (EOGs) para medir os movimentos horizontais e verticais dos olhos, e um eletromiograma (geralmente colocado no queixo) para monitorar o movimento muscular.

No final da investigação, o número de episódios de apneia/hipopneia durante o sono é referido como Índice de Apneia/Hipopneia (AHI). O AHI é utilizado para medir a gravidade da OSAS e é calculado pela soma de apneias e hipopneias dividida pelo número de horas de sono.

• Leve: AHI = 5-14,9 por hora.

• Moderado: AHI = 15-29,9 por hora.

• Grave: AHI ≥30 por hora.

A disponibilidade restrita de PSG e o custo fazem com que a oximetria e o monitoramento respiratório limitado sejam mais utilizados para que um diagnóstico seja feito.

Outras investigações

• Sistemas de diagnóstico domiciliar, como gravação multicanal respiratória, podem medir ronco, fluxo nasal, posição, oximetria e frequência cardíaca, além de detectar apneias e hipopneias.²

• Faixas torácicas e abdominais registram reduções no movimento do tórax (hipopneias) que não chegam a ser apneias e podem diferenciar entre eventos obstrutivos e centrais.

• A nasolaringoscopia é geralmente realizada para visualização das vias aéreas e também pode ajudar a identificar o nível de obstrução.

• A pressão arterial deve ser medida.

• Os exames de tireoide podem ser adequados em pacientes nos quais o hipotireoidismo é suspeitado.

• Gases do sangue arterial podem ser necessários em pacientes que apresentam sintomas de cor pulmonale, para descartar hipóxia diurna ou hipercapnia.

Recomendações do NICE⁴

• Ofereça poligrafia respiratória domiciliar às pessoas com suspeita de OSAS.

• Se o acesso à polissonografia domiciliar for limitado, considere a oximetria domiciliar para pessoas com suspeita de Apneia Obstrutiva do Sono (AOS). Leve em conta que a oximetria isolada pode ser imprecisa para diferenciar entre AOS e outras causas de hipóxia em pessoas com insuficiência cardíaca ou doenças pulmonares crônicas.

• Considere a poligrafia respiratória ou a polissonografia se os resultados da oximetria forem negativos, mas a pessoa apresentar sintomas significativos.

• Considere a polissonografia hospitalar para pessoas com suspeita de OSAS se a polissonografia respiratória domiciliar e a oximetria domiciliar forem impraticáveis ou se for necessário monitoramento adicional.

• Considere a polissonografia se os resultados da poligrafia respiratória forem negativos, mas os sintomas persistirem.

• Use os resultados do estudo do sono para diagnosticar a apneia obstrutiva do sono (AOS) e determinar a gravidade da AOS (leve, moderada ou grave).

• Hipertensão.

• Doença cardiovascular - doença coronariana, derrame, ataque isquêmico transitório, insuficiência cardíaca congestiva, e arritmia cardíaca, particularmente fibrilação atrial. A OSAS está associada a uma morbidade e mortalidade cardiovascular significativas.¹³

• Obesidade.

• Síndrome metabólica.

• Diabetes.

• Asma - há cada vez mais evidências de que pacientes que roncam e têm asma grave apresentam maior risco de desenvolver apneia obstrutiva do sono (AOS).¹⁴

• Síndrome do ovário policístico.

• síndrome de Down.

• Neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica (perda súbita de visão em um olho devido à diminuição do fluxo sanguíneo para o nervo óptico).

• Hipotireoidismo.

• Acromegalia.

• O objetivo do tratamento é restaurar uma respiração ótima durante a noite e também aliviar os sintomas associados.

• Está se tornando cada vez mais claro que a OSAS é uma condição heterogênea que exige uma abordagem personalizada para o tratamento.

• O manejo deve ser baseado em uma abordagem multidisciplinar e holística, que inclua modificações no estilo de vida.

• Os benefícios podem ser observados na redução da sonolência diurna, desempenho na condução simulada, qualidade de vida, pressão arterial e humor. Além da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), não há diminuição do risco vascular em pacientes sem sonolência diurna ou em pacientes assintomáticos. É importante comunicar aos pacientes exatamente o que pode ser alcançado, bem como o que os tratamentos envolvem.

• O gerenciamento bem-sucedido a longo prazo da OSAS requer uma educação cuidadosa do paciente, o apoio da família e a adoção de princípios de autocuidado e estabelecimento de metas pelo paciente.

Conselhos de estilo de vida⁴

• A perda de peso melhora os sintomas e a morbidade em todos os pacientes com obesidade, e a cirurgia bariátrica é uma opção na obesidade grave. No entanto, a perda de peso raramente é curativa por si só.

• A cessação do tabagismo deve ser incentivada sob uma perspectiva de saúde geral; no entanto, novamente, não há garantia de que isso aliviará os sintomas da OSAS.

• O álcool deve ser evitado à noite, assim como medicamentos sedativos e hipnóticos, pois todos eles reduzem a função do dilatador das vias aéreas.

Gerenciando a rinite em pessoas com OSAS⁴

Avalie pessoas com congestão nasal e OSAS para identificar rinite alérgica ou vasomotora subjacente.
Se a rinite for diagnosticada em pessoas com OSAS, ofereça tratamento inicial com:

• Corticosteroides nasais tópicos ou anti-histamínicos para rinite alérgica; ou

• Corticosteróides nasais tópicos para rinite vasomotora.

Para pessoas com OSAS e rinite persistente, considere encaminhamento a um especialista em Otorrinolaringologia se:

• Os sintomas não melhoram com o tratamento inicial; ou

• Suspeita de obstrução anatômica.

CPAP

• CPAP ainda é reconhecido como o tratamento padrão ouro. CPAP nasal (nCPAP) é altamente eficaz no controle dos sintomas, na melhora da qualidade de vida e na redução das sequelas clínicas da apneia do sono.¹³

• CPAP atua como uma tala pneumática, mantendo a permeabilidade das vias aéreas superiores. Um gerador de fluxo fornece pressão através de uma tubulação de ar para uma máscara nasal ou facial usada durante a noite. A maioria dos pacientes necessita de terapia ao longo da vida.

• O uso de CPAP deve ser feito por pelo menos quatro horas todas as noites. No entanto, o CPAP pode causar claustrofobia, rinite, irritação nasal e também incomodar o parceiro, o que pode dificultar a adesão do paciente.²

• A eficácia do CPAP depende estritamente do seu uso constante e que uma recorrência dos sintomas geralmente ocorre após alguns dias de interrupção do tratamento.¹³

• CPAP de dois níveis fornece dois níveis diferentes de pressão (mais alta durante a inspiração e mais baixa durante a expiração) e é uma alternativa para pacientes intolerantes ao CPAP, bem como para pacientes com hipoventilação associada ou doença pulmonar obstrutiva crônica.¹⁶

Tratamentos farmacológicos

• O papel dos agentes farmacológicos tem sido historicamente limitado. O modafinil pode oferecer algum benefício em pacientes com sonolência diurna que seguem o tratamento com CPAP, mas está associado a um risco significativo de eventos adversos.¹⁷ São necessários estudos de longo prazo.

• Um ensaio clínico randomizado publicado em 2024 descobriu que a tirzepatida (um agonista do GLP-1) reduziu os eventos de apneia-hipopneia em aproximadamente 50% do valor basal, além de melhorar várias variáveis secundárias, incluindo o controle da pressão arterial e a qualidade do sono relatada pelos pacientes.¹⁸O Tirzepatide agora possui aprovação da FDA nos EUA para o tratamento de OSAS moderada a grave.

• Medicações como antagonistas dos leucotrienos e corticosteroides nasais tópicos podem ser benéficas para crianças com formas leves de OSAS e também em crianças com doenças alérgicas associadas.¹⁹

• Solriamfetol e pitolisant reduzem a sonolência excessiva diurna, mas as evidências existentes não demonstram melhorias na qualidade de vida; portanto, nenhum dos dois é recomendado pelo NICE para uso.²⁰²¹

Placas de avanço mandibular

Dispositivos orais têm ganhado reconhecimento crescente como uma alternativa útil ao CPAP para o tratamento de pacientes com OSAS de leve a moderada e para aqueles com doença grave intolerantes ao CPAP.²² Os dispositivos orais mais utilizados são as placas de avanço mandibular. Esses dispositivos se fixam aos arcos dentais superior e inferior para avançar e manter a mandíbula em uma posição anterior.

O tratamento com esses aparelhos é seguro. Efeitos colaterais transitórios são comuns e podem incluir salivação excessiva, boca seca e irritação gengival. Efeitos colaterais mais persistentes incluem artralgia, dor nos dentes e alterações na oclusão.²³

O NICE recomenda:⁴

• Para pessoas com OSAS moderada ou grave que não toleram ou optam por não tentar CPAP, uma placa de avanço mandibular personalizada ou semi-personalizada pode ser usada como alternativa ao CPAP, desde que tenham 18 anos ou mais e estejam com saúde bucal e periodontal ótimas.

• Splints de avanço mandibular semi personalizadas podem ser inadequados para pessoas com:

  • Doença periodontal ativa ou cárie dentária não tratada.

  • Poucos ou nenhum dente.

  • .

Modificadores de posição

A terapia posicional pode ser benéfica para aqueles com OSAS postural. Isso deve impedir que eles durmam na posição supina. Muitas estratégias de terapia posicional estão disponíveis. Estas incluem a simples 'técnica da bola de tênis', que consiste em uma bola de tênis presa às costas para desencorajar a posição supina, dispositivos de alarme para posição supina e uma variedade de almofadas posicionais.

Um modificador de posição pode ser considerado para pessoas com OSAS posicional leve ou moderada se outros tratamentos forem inadequados ou não tolerados. Os modificadores de posição provavelmente não serão eficazes na OSAS severa.⁴

Cirurgia

Várias técnicas cirúrgicas foram tentadas; no entanto, a avaliação é difícil devido à inconsistência na metodologia dos estudos. A base de evidências é, no máximo, ambígua.

Procedimentos cirúrgicos geralmente são considerados para pacientes nos quais o CPAP ou aparelhos orais falharam, ou se esses tratamentos forem contra-indicados por claustrofobia ou doença dentária.² Os procedimentos avaliados incluem:

• Uvulopalatofaringoplastia (UPPP) - os pacientes podem não conseguir usar CPAP posteriormente.

• Uvulopalatofaringoplastia assistida por laser (LAUP).

• Ablação por radiofrequência da base da língua.

• Suspensão do osso hioide.

• Cirurgia maxilofacial, que pode ser considerada em circunstâncias excepcionais para promover o avanço do maxilar inferior.

• Amigdalectomia - adequada para o aumento das amígdalas.

• Traqueostomia - pode ser necessária em casos de apneia obstrutiva do sono muito grave onde outros tratamentos falham.

• Técnicas cirúrgicas novas e minimamente invasivas - atualmente em desenvolvimento para alcançar melhores resultados para os pacientes e reduzir a morbidade cirúrgica. Essa abordagem é particularmente útil para pacientes que não toleram CPAP e apresentam sintomas leves a moderados.²⁴

Para casos não complicados em crianças, a intervenção cirúrgica com remoção das amígdalas e adenoides pode levar a melhorias significativas.¹⁹

O NICE recomenda:⁴

• Adenoidectomia deve ser considerada para pessoas com OSAS que possuem amígdalas obstrutivas grandes e um índice de massa corporal (IMC) inferior a 35 kg/m².

• O encaminhamento para avaliação de cirurgia orofaríngea deve ser considerado em pessoas com apneia obstrutiva do sono grave que não toleraram a CPAP e uma placa de avanço mandibular personalizada, apesar de tentativas supervisionadas por médico.

• A sonolência excessiva diurna pode causar acidentes em casa, no trabalho e ao dirigir.

• A OSAS é importante do ponto de vista da saúde pública devido ao aumento do risco de morbidade cardiovascular e acidentes de trânsito.²

• Irritabilidade, depressão e outras consequências psicológicas podem ocorrer.

• Complicações cardiovasculares incluem hipertensão, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca congestiva.

• A OSAS também foi identificada como um fator de risco independente para AVC.^{25 26}

• Há um risco aumentado de hipertensão em pacientes com OSAS.²⁷ Há também um risco aumentado de insuficiência cardíaca em pacientes com APNEE DO SONO OBSTRUTIVA (OSAS).²⁸

• Pacientes com OSAS têm um risco aumentado de diabetes mellitus tipo 2.²⁹

• Todos os pacientes com OSAS que causam sonolência excessiva durante o dia ou enquanto estão acordados devem interromper a condução até que o controle satisfatório dos sintomas seja alcançado.

• Aqueles com direito ao Grupo 2 também devem deixar de dirigir até que o controle satisfatório dos sintomas seja alcançado, com conformidade contínua com o tratamento, confirmado por um parecer de um especialista ou consultor.

• No entanto, os pacientes não precisam parar de dirigir ou informar a DVLA se estiverem sendo investigados por, ou tiverem diagnóstico de, apneia do sono, mas não apresentarem sintomas de sonolência diurna de gravidade suficiente para prejudicar a condução.

• Os pacientes devem informar a DVLA (mas não deixar de dirigir) se estiverem usando com sucesso a terapia com CPAP ou terapia de posicionamento mandibular. No entanto, desde que o paciente esteja em conformidade com o tratamento e seus sintomas estejam controlados de forma que não prejudiquem mais a condução, a carteira de motorista não deve ser afetada.³¹

• A apneia obstrutiva do sono não tratada pode levar a uma morbidade neurocognitiva e cardiovascular significativa. A deficiência cognitiva pode causar redução da concentração, acidentes e problemas de memória.

• Para os pacientes que respondem ao CPAP, o prognóstico de curto prazo é excelente. Há um benefício positivo na redução da sonolência diurna e do ronco, além de uma melhora na função cognitiva e no estado geral de saúde após 4 a 8 semanas de tratamento com CPAP.³²

• O tratamento pode reduzir significativamente as complicações cardiovasculares, especialmente em pacientes com OSAS grave.

• A terapia com CPAP pode reduzir significativamente a pressão arterial em pacientes com hipertensão e OSAS concomitantes.³³

• As evidências atuais concordam que o tratamento da apneia obstrutiva do sono (AOS) reduz a mortalidade por todas as causas em pacientes hipertensos.³⁴