A avaliação inicial e o manejo de pacientes gravemente feridos são tarefas desafiadoras e requerem uma abordagem rápida e sistemática.

Essa abordagem sistemática pode ser praticada para aumentar a velocidade e a precisão do processo, mas também é necessário um bom julgamento clínico.^{1 2} Although described in sequence, some of the steps will be taken simultaneously.

O objetivo de um bom atendimento ao trauma é prevenir a mortalidade precoce por trauma. Mortes precoces por trauma podem ocorrer devido à falha na oxigenação dos órgãos vitais ou por lesão no sistema nervoso central, ou ambos.

Lesões que causam essa mortalidade ocorrem em padrões previsíveis e o reconhecimento desses padrões levou ao desenvolvimento do Suporte Avançado de Vida em Trauma (ATLS) pelo Colégio de Cirurgiões dos Estados Unidos. Um protocolo padronizado para avaliação de pacientes traumatizados foi desenvolvido.^{3 4} The protocol celebrated its 40th anniversary in 2018.⁵ Good teaching and application of this protocol are held to be important factors in improving the survival of trauma victims worldwide.⁶

Diversos sistemas de pontuação de trauma foram desenvolvidos.

Objetivos da avaliação inicial de pacientes traumatizados

• Estabilizar o paciente.

• Identifique condições que ameaçam a vida por ordem de risco e inicie o tratamento de suporte.

• Organize tratamentos definitivos ou providencie transferência para tratamentos definitivos.

A avaliação e o manejo começarão fora do hospital no local do acidente, e uma boa comunicação com o hospital de destino é importante. As medidas preparatórias estão descritas abaixo para 'preparar o cenário'.

A fase pré-hospitalar

• Coordenação e comunicação com o hospital de destino para que a equipe de trauma possa ser alertada e mobilizada.

• Manutenção da via aérea.

• Controle de hemorragia externa e choque.

• Mantendo o paciente imobilizado.

• Coleta de informações: horário da lesão; eventos relacionados; histórico do paciente. Os elementos-chave são o mecanismo da lesão para alertar a equipe de trauma sobre o grau e o tipo de lesão.

• Mantendo o tempo no local ao mínimo.

A fase hospitalar

• Preparação de uma área de reanimação.

• Equipamento de vias aéreas - laringoscópios, etc. (acessível, testado).

• Fluidos intravenosos (IV) (equipamento de aquecimento, etc).

• Equipamento de monitoramento disponível imediatamente.

• Métodos de solicitar ajuda médica adicional.

• Backup rápido de laboratório e radiologia.

• Arranjos de transferência com o centro de trauma.

As diretrizes de proteção ao lidar com fluidos corporais devem ser seguidas durante este procedimento e os subsequentes.

See the separate related article Triagem e pontuação de trauma.

Esta é a triagem dos pacientes de acordo com a necessidade de tratamento e os recursos disponíveis. Começa no local do incidente (veja acima) e continua no hospital de destino.⁷ Priority is given to patients most likely to deteriorate clinically and triage takes account of vital signs, pre-hospital clinical course, mechanism of injury, age and other medical conditions.

Nos centros de trauma, o trabalho em equipe deve garantir que os pacientes gravemente feridos sejam avaliados, enquanto os procedimentos diagnósticos são realizados simultaneamente, reduzindo assim o tempo de tratamento. Uma abordagem de equipe exige pessoal e recursos, e, em instituições menores, ambientes não hospitalares ou com vítimas em massa, o pessoal e os recursos disponíveis podem ser rapidamente sobrecarregados:

• Triagem: é feito de acordo com os princípios 'ABCDE' (Airway maintenance with cervical spine protection, Vreathing and ventilation, Circulation with haemorrhage control, Disability: neurological status, Exposição/controle ambiental)*.

• Seleção do hospital: de acordo com os serviços disponíveis, para que os pacientes com trauma sejam encaminhados aos centros de trauma.

• Vítimas múltiplas: onde o número de pacientes e a gravidade das lesões não excedem a capacidade do centro de tratamento, as lesões que ameaçam a vida e as lesões de múltiplos sistemas são tratadas primeiro.

• Vítimas em massa: quando o número de pacientes e a gravidade das lesões excedem a capacidade do centro de tratamento, os pacientes são selecionados para tratamento de acordo com a maior chance de sobrevivência com o menor gasto de recursos (tempo, pessoal, equipamentos, suprimentos).

*NB: veja abaixo os comentários sobre hemorragia catastrófica, o desenvolvimento da abordagem cABCD e a reavaliação da proteção da coluna cervical.

Isto inclui:

• Reanimação e avaliação primária.

• Avaliação secundária.

• Tratamento definitivo ou transferência para cuidados definitivos.

Reanimação e avaliação primária

For speed and efficacy a logical sequence of assessment to establish treatment priorities must be gone through sequentially although, with good teamwork, some things will be done simultaneously (resuscitation procedures will begin simultaneously with the assessment involved in the primary survey, ou as medidas de salvamento são iniciadas quando o problema é identificado). Deve-se levar em consideração especialmente crianças, mulheres grávidas e idosos, pois a resposta deles à lesão é modificada.⁹ The primary survey is according to:

A = < b>Manutenção da via aérea e proteção da coluna cervical< /b>

• Existem sinais de obstrução das vias aéreas, corpos estranhos ou fraturas faciais, mandibulares ou laríngeas? O manejo pode envolver controle de secreções, intubação ou via aérea cirúrgica (por exemplo, cricotireoidotomia, traqueostomia de emergência).

• Estabeleça uma via aérea desobstruída (elevação do queixo ou empurrão da mandíbula), mas proteja a coluna cervical o tempo todo.¹⁰ If the patient can talk, the airway is likely to be safe; however, remain vigilant and recheck. A nasopharyngeal airway should be used in a conscious patient; or, as a temporary measure, an oropharyngeal airway in an unconscious patient with no gag reflex. Definitive airway should be established if the patient is unable to maintain integrity of airway; mandatory if Escala de Coma de Glasgow (ECG) is less than 8.

• A proteção da coluna cervical está sendo reavaliada. Há um número crescente de evidências de que a colocação rotineira de colares cervicais e pranchas rígidas no atendimento pré-hospitalar de trauma pode causar mais mal do que bem.¹¹ X-rays can be taken once immediately life-threatening conditions have been dealt with.

V = Respiração e ventilação
Forneça oxigênio de alto fluxo através de uma máscara de reinalação se não estiver intubado e ventilado.¹² Evaluate breathing: lungs, chest wall, and diaphragm. Chest examination with adequate exposure: watch chest movement, auscultate, percuss to detect lesions acutely impairing ventilation:

• Pneumotórax hipertensivo - requer toracostomia com agulha seguida de drenagem.

• Peito em flail - o tratamento envolve ventilação.

• Hemotórax - geralmente requer a inserção de dreno intercostal.

• Pneumotórax - pode exigir a inserção de dreno intercostal.

NB: pode ser difícil determinar se o problema é uma via aérea ou ventilação. O que parece ser um problema de via aérea, levando à intubação e ventilação, pode na verdade ser um pneumotórax ou pneumotórax sob tensão, que será agravado pela intubação e ventilação.

C = < b>Circulação com controle de hemorragia< /b>
A perda de sangue é a principal causa evitável de morte após trauma. Experiências de operações militares sugerem que o manejo de hemorragias catastróficas deve prevalecer sobre todas as outras técnicas de reanimação, incluindo o manejo das vias aéreas. Isso porque, mesmo que as vias aéreas sejam mantidas, a hipovolemia e a hipóxia resultantes de uma hemorragia catastrófica levarão a uma perda significativa de vidas. Os militares usam a abordagem cABCD (onde 'c' = hemorragia catastrófica) há muitos anos, e ela está começando a ser adotada pelos serviços de emergência civis.¹³

Para avaliar a perda de sangue rapidamente, observe:

• Nível de consciência.

• Cor da pele.

• Pulso.

• Sangramento - isso deve ser avaliado e controlado:

  • Acesso intravenoso deve ser realizado com duas cânulas de grande calibre (o tamanho e o comprimento da cânula determinam o fluxo, não o tamanho da veia) em um membro superior. O acesso por incisão cirúrgica ou cateterismo venoso central pode ser feito de acordo com as habilidades disponíveis. Na inserção da cânula, deve-se coletar sangue para compatibilidade sanguínea e investigações de baseline.

  • Bolus de fluidos são necessários enquanto aguardamos os produtos sanguíneos. No entanto, são necessários glóbulos vermelhos concentrados, plaquetas e plasma. Grandes volumes de cristalóide irão diluir os fatores de coagulação e também tendem a deslocar coágulos sanguíneos ao aumentar a pressão arterial.

  • Pressão manual direta deve ser usada para estancar o sangramento visível (não torniquetes, exceto em casos de amputação traumática, pois estes causam isquemia distal).

  • Dispositivos de imobilização pneumática transparentes podem controlar o sangramento e permitir o monitoramento visual; a cirurgia pode ser necessária se essas medidas não conseguirem controlar a hemorragia.

  • Sangramento oculto na cavidade abdominal e ao redor de fraturas de ossos longos ou da pelve é problemático, mas deve ser suspeitado em um paciente que não responde à reposição de fluidos.

NB: a resposta à perda de sangue difere em:

• Idosos - capacidade limitada de aumentar a frequência cardíaca; fraca correlação entre perda de sangue e pressão arterial.

• Crianças - toleram perda de volume proporcionalmente grande, mas depois deterioram-se rapidamente.

• Atletas - não apresentam a mesma resposta de frequência cardíaca à perda de sangue.

• Condições crônicas e medicação - podem afetar a resposta e, no início do manejo do trauma, não serão conhecidas.

D = Deficiência: estado neurológico
Após A, B e C acima, realiza-se uma avaliação neurológica rápida para estabelecer:

• Nível de consciência, usando a Escala de Coma de Glasgow (GCS).

• Pupilas: tamanho, simetria e reação.

• Sinais de lateralização.

• Nível de qualquer lesão na medula espinhal (movimentos dos membros, esforço respiratório espontâneo).

• Nível de consciência - oxigenação, ventilação, perfusão, drogas, álcool e hipoglicemia também podem afetar isso.

Os pacientes devem ser reavaliados com frequência em intervalos regulares, pois a deterioração pode ocorrer rapidamente e muitas vezes os pacientes podem estar lúcidos após uma lesão craniana significativa antes de piorar. Sinais como assimetria ou dilatação pupilar, reflexos luminosos prejudicados ou ausentes, e hemiplegia/fraqueza sugerem uma massa intracraniana em expansão ou edema difuso. Isso requer manitol intravenoso, ventilação e avaliação neurológica urgente. O soro hipertônico pode ser usado como alternativa ao manitol, especialmente em pacientes com hipovolemia.

E = Controle de exposição/ambiental
Desvista o paciente, mas evite a hipotermia. As roupas podem precisar ser cortadas, mas após o exame, cuide da prevenção da perda de calor com dispositivos de aquecimento, cobertores aquecidos, etc. Também verifique os níveis de glicose no sangue.

Considerações adicionais para a avaliação primária e ressuscitação

Monitoramento de ECG: isso pode orientar a reanimação ao diagnosticar disritmias, isquemia, lesão cardíaca, atividade elétrica sem pulso (AESP) - que pode indicar tamponamento cardíaco - hipovolemia, pneumotórax de tensão e hipovolemia extrema. Hipóxia ou hipóxia deve ser suspeitada se houver bradicardia, condução aberrante e batimentos prematuros. Hipotermia provoca disritmias.

Cateteres urinários/gástricos:

• Output of urine can guide fluid replacement (reflects renal perfusion). Adequate output is 0.5-1 ml/kg/hour. Nota: Antes da inserção do cateter, deve-se excluir lesão uretral - suspeitar se houver sangue no meato, fratura pélvica, sangue no escroto, equimose perineal. O exame retal e genital são obrigatórios antes da inserção do cateter.

• Gastric catheters are inserted to reduce aspiration risk. Suction should be applied. Nota: deve-se tomar cuidado para não provocar aspiração ao desencadear o ânsia de vômito.

Outros monitoramentos: monitoramento da reanimação medindo vários parâmetros importantes que avaliam a adequação dos esforços de reanimação. Os valores de vários parâmetros devem ser obtidos logo após a avaliação primária e revisados regularmente. Parâmetros importantes são:

• Frequência cardíaca,¹⁴ blood pressure, ventilatory rate, arterial blood gases, body temperature and urinary output.

• Detectores de dióxido de carbono podem identificar tubos endotraqueais deslocados.

• A oximetria de pulso mede a oxigenação da hemoglobina de forma colorimétrica (sensor no dedo, lóbulo da orelha, etc.).

Lembre-se: a pressão arterial é uma medida ruim de perfusão.

Procedimentos diagnósticos: deve-se tomar cuidado para que isso não atrapalhe a ressuscitação. Pode ser melhor adiar essas intervenções para a avaliação secundária. Foram sugeridas modificações nas diretrizes do ATLS.^{15 16} X-rays most likely to guide resuscitation early on, especially in blunt trauma, include:

• Radiografia de tórax.

• Raio-X pélvico. (embora tenha sido sugerido que tomografias podem ser usadas em alguns pacientes estáveis.¹⁵

• Raio-X lateral da coluna cervical.

Outros procedimentos úteis incluem FAST (= avaliação focada com sonografia para trauma), eFAST (= avaliação focada estendida com sonografia para trauma) e/ou tomografia computadorizada para detectar sangramento oculto.¹⁷ The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) advocates FAST in patients who are haemodynamically unstable and not responding to volume resuscitation.¹⁸

Isto começa após o 'ABCDE' da avaliação primária, quando a reanimação está em andamento e o paciente responde com a normalização dos sinais vitais. A avaliação secundária é essencialmente um exame de cabeça a pés, com a complementação da história e a reavaliação do progresso, sinais vitais, etc. Requer exames físicos repetidos e pode necessitar de mais radiografias e testes laboratoriais. Ela compreende:

História

• A = Ade alergias.

• M = MP.

• P = PgravidezPgravidez.

• L = LE.

• E = Eventos/Eambiente relacionado a lesões

Exame físico
Isto repetirá alguns exames já realizados na avaliação primária e será atualizado de acordo com o progresso da ressuscitação. O objetivo é identificar lesões graves, hemorragias ocultas, etc. Também é realizada uma revisão do estado neurológico, incluindo a pontuação de GCS. Lesões nas costas e na coluna vertebral são frequentemente negligenciadas, e fraturas pélvicas causam grande perda de sangue, muitas vezes subestimada.

Cuidado: burns (fluid requirements, inhalation injury); lesão por frio (continue resuscitation until rewarmed); high-voltage electricity injuries (extensive muscle injury likely to be concealed).

Considerações adicionais para a avaliação secundária

Uma variedade de testes e procedimentos diagnósticos adicionais podem ser necessários após a avaliação secundária. Estes incluem tomografias, investigações por ultrassom, raios-X com contraste, angiografia, broncoscopia, ultrassom esofágico, etc.

Cuidados definitivos

A escolha de onde o atendimento deve continuar de forma mais adequada dependerá dos resultados das avaliações primária e secundária e do conhecimento das instalações disponíveis para receber o paciente. A instalação adequada mais próxima deve ser escolhida.

Registros e considerações legais

Lembre-se:

• Mantenha registros meticulosos (horários de todas as entradas, etc). Trabalho em equipe com controle de tempo e registro de medições clínicas e observações pode ser útil. Algumas unidades têm um membro da equipe de enfermagem cuja única função é registrar e compilar informações de cuidado ao paciente com precisão.

• O consentimento para o tratamento nem sempre é possível em tratamentos que salvam vidas, e o consentimento pode precisar ser dado posteriormente.

• Pode ser necessária evidência forense em ferimentos causados por atividade criminosa.

Recomenda-se treinamento regular em ressuscitação por toda a equipe da prática. A atenção a uma abordagem de equipe é essencial. O envolvimento na cobertura médica em escolas, eventos esportivos e acidentes de carro (Associação Britânica para Cuidados Imediatos (BASICS)) exige treinamento de nível superior e cursos de atualização regulares.