Avaliação de trauma

A avaliação inicial e o manejo de pacientes gravemente feridos são tarefas desafiadoras e requerem uma abordagem rápida e sistemática.

Essa abordagem sistemática pode ser praticada para aumentar a velocidade e a precisão do processo, mas também é necessário um bom julgamento clínico.^{1 2} Embora descritos em sequência, algumas etapas serão realizadas simultaneamente.

O objetivo de um bom atendimento ao trauma é prevenir a mortalidade precoce por trauma. Mortes precoces por trauma podem ocorrer devido à falha na oxigenação dos órgãos vitais ou por lesão no sistema nervoso central, ou ambos.

Lesões que causam essa mortalidade ocorrem em padrões previsíveis e o reconhecimento desses padrões levou ao desenvolvimento do Suporte Avançado de Vida em Trauma (ATLS) pelo Colégio de Cirurgiões dos Estados Unidos. Um protocolo padronizado para avaliação de pacientes traumatizados foi desenvolvido.^{3 4} O protocolo comemorou seu 40º aniversário em 2018.⁵ O bom ensino e a aplicação deste protocolo são considerados fatores importantes para melhorar a sobrevivência de vítimas de trauma em todo o mundo.⁶

Diversos sistemas de pontuação de trauma foram desenvolvidos.

Objetivos da avaliação inicial de pacientes traumatizados

• Estabilizar o paciente.

• Identifique condições que ameaçam a vida por ordem de risco e inicie o tratamento de suporte.

• Organize tratamentos definitivos ou providencie transferência para tratamentos definitivos.

A avaliação e o manejo começarão fora do hospital no local do acidente, e uma boa comunicação com o hospital de destino é importante. As medidas preparatórias estão descritas abaixo para 'preparar o cenário'.

A fase pré-hospitalar

• Coordenação e comunicação com o hospital de destino para que a equipe de trauma possa ser alertada e mobilizada.

• Manutenção da via aérea.

• Controle de hemorragia externa e choque.

• Mantendo o paciente imobilizado.

• Coleta de informações: horário da lesão; eventos relacionados; histórico do paciente. Os elementos-chave são o mecanismo da lesão para alertar a equipe de trauma sobre o grau e o tipo de lesão.

• Mantendo o tempo no local ao mínimo.

A fase hospitalar

• Preparação de uma área de reanimação.

• Equipamento de vias aéreas - laringoscópios, etc. (acessível, testado).

• Fluidos intravenosos (IV) (equipamento de aquecimento, etc).

• Equipamento de monitoramento disponível imediatamente.

• Métodos de solicitar ajuda médica adicional.

• Backup rápido de laboratório e radiologia.

• Arranjos de transferência com o centro de trauma.

As diretrizes de proteção ao lidar com fluidos corporais devem ser seguidas durante este procedimento e os subsequentes.

Veja o artigo relacionado separado Triagem e pontuação de trauma.

Esta é a triagem dos pacientes de acordo com a necessidade de tratamento e os recursos disponíveis. Começa no local do incidente (veja acima) e continua no hospital de destino.⁷ A prioridade é dada aos pacientes com maior risco de deterioração clínica, e a triagem leva em consideração sinais vitais, curso clínico pré-hospitalar, mecanismo de lesão, idade e outras condições médicas.

Nos centros de trauma, o trabalho em equipe deve garantir que os pacientes gravemente feridos sejam avaliados, enquanto os procedimentos diagnósticos são realizados simultaneamente, reduzindo assim o tempo de tratamento. Uma abordagem de equipe exige pessoal e recursos, e, em instituições menores, ambientes não hospitalares ou com vítimas em massa, o pessoal e os recursos disponíveis podem ser rapidamente sobrecarregados:

• Triagem: é feito de acordo com os princípios 'ABCDE' (Amanutenção da via aérea com proteção da coluna cervical, Vrincar e ventilação, Ccirculação com controle de hemorragia, Dincapacidade: estado neurológico, Exposição/controle ambiental)*.

• Seleção do hospital: de acordo com os serviços disponíveis, para que os pacientes com trauma sejam encaminhados aos centros de trauma.

• Vítimas múltiplas: onde o número de pacientes e a gravidade das lesões não excedem a capacidade do centro de tratamento, as lesões que ameaçam a vida e as lesões de múltiplos sistemas são tratadas primeiro.

• Vítimas em massa: quando o número de pacientes e a gravidade das lesões excedem a capacidade do centro de tratamento, os pacientes são selecionados para tratamento de acordo com a maior chance de sobrevivência com o menor gasto de recursos (tempo, pessoal, equipamentos, suprimentos).

*NB: veja abaixo os comentários sobre hemorragia catastrófica, o desenvolvimento da abordagem cABCD e a reavaliação da proteção da coluna cervical.

Isto inclui:

• Reanimação e avaliação primária.

• Avaliação secundária.

• Tratamento definitivo ou transferência para cuidados definitivos.

Reanimação e avaliação primária

Para rapidez e eficácia, uma sequência lógica de avaliação para estabelecer as prioridades de tratamento deve ser realizada de forma sequencial, embora, com uma boa equipe, algumas ações sejam feitas simultaneamente (os procedimentos de reanimação começarão ao mesmo tempo que a avaliação envolvida na pesquisa primária, ou as medidas de salvamento são iniciadas quando o problema é identificado). Deve-se levar em consideração especialmente crianças, mulheres grávidas e idosos, pois a resposta deles à lesão é modificada.⁹ A avaliação primária é de acordo com:

A = < b>Manutenção da via aérea e proteção da coluna cervical< /b>

• Existem sinais de obstrução das vias aéreas, corpos estranhos ou fraturas faciais, mandibulares ou laríngeas? O manejo pode envolver controle de secreções, intubação ou via aérea cirúrgica (por exemplo, cricotireoidotomia, traqueostomia de emergência).

• Estabeleça uma via aérea desobstruída (elevação do queixo ou empurrão da mandíbula), mas proteja a coluna cervical o tempo todo.¹⁰ Se o paciente consegue falar, a via aérea provavelmente está segura; no entanto, mantenha-se atento e reavalie. Uma via aérea nasofaríngea deve ser usada em um paciente consciente; ou, como medida temporária, uma via aérea orofaríngea em um paciente inconsciente sem reflexo de gag. A via aérea definitiva deve ser estabelecida se o paciente não conseguir manter a integridade da via aérea; obrigatória se Escala de Coma de Glasgow (ECG) é menor que 8.

• A proteção da coluna cervical está sendo reavaliada. Há um número crescente de evidências de que a colocação rotineira de colares cervicais e pranchas rígidas no atendimento pré-hospitalar de trauma pode causar mais mal do que bem.¹¹ Raio-X pode ser feito assim que as condições potencialmente fatais forem resolvidas.

V = Respiração e ventilação
Forneça oxigênio de alto fluxo através de uma máscara de reinalação se não estiver intubado e ventilado.¹² Avalie a respiração: pulmões, parede torácica e diafragma. Exame do tórax com exposição adequada: observe o movimento do tórax, ausculte, percussione para detectar lesões que afetam agudamente a ventilação:

• Pneumotórax hipertensivo - requer toracostomia com agulha seguida de drenagem.

• Peito em flail - o tratamento envolve ventilação.

• Hemotórax - geralmente requer a inserção de dreno intercostal.

• Pneumotórax - pode exigir a inserção de dreno intercostal.

NB: pode ser difícil determinar se o problema é uma via aérea ou ventilação. O que parece ser um problema de via aérea, levando à intubação e ventilação, pode na verdade ser um pneumotórax ou pneumotórax sob tensão, que será agravado pela intubação e ventilação.

C = < b>Circulação com controle de hemorragia< /b>
A perda de sangue é a principal causa evitável de morte após trauma. Experiências de operações militares sugerem que o manejo de hemorragias catastróficas deve prevalecer sobre todas as outras técnicas de reanimação, incluindo o manejo das vias aéreas. Isso porque, mesmo que as vias aéreas sejam mantidas, a hipovolemia e a hipóxia resultantes de uma hemorragia catastrófica levarão a uma perda significativa de vidas. Os militares usam a abordagem cABCD (onde 'c' = hemorragia catastrófica) há muitos anos, e ela está começando a ser adotada pelos serviços de emergência civis.¹³

Para avaliar a perda de sangue rapidamente, observe:

• Nível de consciência.

• Cor da pele.

• Pulso.

• Sangramento - isso deve ser avaliado e controlado:

  • Acesso intravenoso deve ser realizado com duas cânulas de grande calibre (o tamanho e o comprimento da cânula determinam o fluxo, não o tamanho da veia) em um membro superior. O acesso por incisão cirúrgica ou cateterismo venoso central pode ser feito de acordo com as habilidades disponíveis. Na inserção da cânula, deve-se coletar sangue para compatibilidade sanguínea e investigações de baseline.

  • Bolus de fluidos são necessários enquanto aguardamos os produtos sanguíneos. No entanto, são necessários glóbulos vermelhos concentrados, plaquetas e plasma. Grandes volumes de cristalóide irão diluir os fatores de coagulação e também tendem a deslocar coágulos sanguíneos ao aumentar a pressão arterial.

  • Pressão manual direta deve ser usada para estancar o sangramento visível (não torniquetes, exceto em casos de amputação traumática, pois estes causam isquemia distal).

  • Dispositivos de imobilização pneumática transparentes podem controlar o sangramento e permitir o monitoramento visual; a cirurgia pode ser necessária se essas medidas não conseguirem controlar a hemorragia.

  • Sangramento oculto na cavidade abdominal e ao redor de fraturas de ossos longos ou da pelve é problemático, mas deve ser suspeitado em um paciente que não responde à reposição de fluidos.

NB: a resposta à perda de sangue difere em:

• Idosos - capacidade limitada de aumentar a frequência cardíaca; fraca correlação entre perda de sangue e pressão arterial.

• Crianças - toleram perda de volume proporcionalmente grande, mas depois deterioram-se rapidamente.

• Atletas - não apresentam a mesma resposta de frequência cardíaca à perda de sangue.

• Condições crônicas e medicação - podem afetar a resposta e, no início do manejo do trauma, não serão conhecidas.

D = Deficiência: estado neurológico
Após A, B e C acima, realiza-se uma avaliação neurológica rápida para estabelecer:

• Nível de consciência, usando a Escala de Coma de Glasgow (GCS).

• Pupilas: tamanho, simetria e reação.

• Sinais de lateralização.

• Nível de qualquer lesão na medula espinhal (movimentos dos membros, esforço respiratório espontâneo).

• Nível de consciência - oxigenação, ventilação, perfusão, drogas, álcool e hipoglicemia também podem afetar isso.

Os pacientes devem ser reavaliados com frequência em intervalos regulares, pois a deterioração pode ocorrer rapidamente e muitas vezes os pacientes podem estar lúcidos após uma lesão craniana significativa antes de piorar. Sinais como assimetria ou dilatação pupilar, reflexos luminosos prejudicados ou ausentes, e hemiplegia/fraqueza sugerem uma massa intracraniana em expansão ou edema difuso. Isso requer manitol intravenoso, ventilação e avaliação neurológica urgente. O soro hipertônico pode ser usado como alternativa ao manitol, especialmente em pacientes com hipovolemia.

E = Controle de exposição/ambiental
Desvista o paciente, mas evite a hipotermia. As roupas podem precisar ser cortadas, mas após o exame, cuide da prevenção da perda de calor com dispositivos de aquecimento, cobertores aquecidos, etc. Também verifique os níveis de glicose no sangue.

Considerações adicionais para a avaliação primária e ressuscitação

Monitoramento de ECG: isso pode orientar a reanimação ao diagnosticar disritmias, isquemia, lesão cardíaca, atividade elétrica sem pulso (AESP) - que pode indicar tamponamento cardíaco - hipovolemia, pneumotórax de tensão e hipovolemia extrema. Hipóxia ou hipóxia deve ser suspeitada se houver bradicardia, condução aberrante e batimentos prematuros. Hipotermia provoca disritmias.

Cateteres urinários/gástricos:

• A saída de urina pode orientar a reposição de líquidos (reflete a perfusão renal). Uma saída adequada é de 0,5 a 1 ml/kg/hora. Nota: Antes da inserção do cateter, deve-se excluir lesão uretral - suspeitar se houver sangue no meato, fratura pélvica, sangue no escroto, equimose perineal. O exame retal e genital são obrigatórios antes da inserção do cateter.

• Cateteres gástricos são inseridos para reduzir o risco de aspiração. A sucção deve ser aplicada. Nota: deve-se tomar cuidado para não provocar aspiração ao desencadear o ânsia de vômito.

Outros monitoramentos: monitoramento da reanimação medindo vários parâmetros importantes que avaliam a adequação dos esforços de reanimação. Os valores de vários parâmetros devem ser obtidos logo após a avaliação primária e revisados regularmente. Parâmetros importantes são:

• Frequência cardíaca,¹⁴ pressão arterial, frequência ventilatória, gases do sangue arterial, temperatura corporal e volume urinário.

• Detectores de dióxido de carbono podem identificar tubos endotraqueais deslocados.

• A oximetria de pulso mede a oxigenação da hemoglobina de forma colorimétrica (sensor no dedo, lóbulo da orelha, etc.).

Lembre-se: a pressão arterial é uma medida ruim de perfusão.

Procedimentos diagnósticos: deve-se tomar cuidado para que isso não atrapalhe a ressuscitação. Pode ser melhor adiar essas intervenções para a avaliação secundária. Foram sugeridas modificações nas diretrizes do ATLS.^{15 16} Raios-X mais propensos a orientar a ressuscitação precocemente, especialmente em trauma contuso, incluem:

• Radiografia de tórax.

• Raio-X pélvico. (embora tenha sido sugerido que tomografias podem ser usadas em alguns pacientes estáveis.¹⁵

• Raio-X lateral da coluna cervical.

Outros procedimentos úteis incluem FAST (= avaliação focada com sonografia para trauma), eFAST (= avaliação focada estendida com sonografia para trauma) e/ou tomografia computadorizada para detectar sangramento oculto.¹⁷ O Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda o FAST em pacientes que estão hemodinamicamente instáveis e não respondem à ressuscitação com volume.¹⁸

Isto começa após o 'ABCDE' da avaliação primária, quando a reanimação está em andamento e o paciente responde com a normalização dos sinais vitais. A avaliação secundária é essencialmente um exame de cabeça a pés, com a complementação da história e a reavaliação do progresso, sinais vitais, etc. Requer exames físicos repetidos e pode necessitar de mais radiografias e testes laboratoriais. Ela compreende:

História

• A = Ade alergias.

• M = MP.

• P = PgravidezPgravidez.

• L = LE.

• E = Eventos/Eambiente relacionado a lesões

Exame físico
Isto repetirá alguns exames já realizados na avaliação primária e será atualizado de acordo com o progresso da ressuscitação. O objetivo é identificar lesões graves, hemorragias ocultas, etc. Também é realizada uma revisão do estado neurológico, incluindo a pontuação de GCS. Lesões nas costas e na coluna vertebral são frequentemente negligenciadas, e fraturas pélvicas causam grande perda de sangue, muitas vezes subestimada.

Cuidado: queimaduras (necessidades de fluidos, lesão por inalação); lesão por frio (continue a reanimação até a reaquisição); lesões por eletricidade de alta voltagem (lesão muscular extensa provavelmente oculta).

Considerações adicionais para a avaliação secundária

Uma variedade de testes e procedimentos diagnósticos adicionais podem ser necessários após a avaliação secundária. Estes incluem tomografias, investigações por ultrassom, raios-X com contraste, angiografia, broncoscopia, ultrassom esofágico, etc.

Cuidados definitivos

A escolha de onde o atendimento deve continuar de forma mais adequada dependerá dos resultados das avaliações primária e secundária e do conhecimento das instalações disponíveis para receber o paciente. A instalação adequada mais próxima deve ser escolhida.

Registros e considerações legais

Lembre-se:

• Mantenha registros meticulosos (horários de todas as entradas, etc). Trabalho em equipe com controle de tempo e registro de medições clínicas e observações pode ser útil. Algumas unidades têm um membro da equipe de enfermagem cuja única função é registrar e compilar informações de cuidado ao paciente com precisão.

• O consentimento para o tratamento nem sempre é possível em tratamentos que salvam vidas, e o consentimento pode precisar ser dado posteriormente.

• Pode ser necessária evidência forense em ferimentos causados por atividade criminosa.

Recomenda-se treinamento regular em ressuscitação por toda a equipe da prática. A atenção a uma abordagem de equipe é essencial. O envolvimento na cobertura médica em escolas, eventos esportivos e acidentes de carro (Associação Britânica para Cuidados Imediatos (BASICS)) exige treinamento de nível superior e cursos de atualização regulares.