Cricotireoidotomia

Sinônimo: cricotireoidotomia

Este procedimento proporciona uma via aérea temporária de emergência em situações de obstrução ao nível da laringe ou acima dela, impossibilitando a intubação endotraqueal por via oral ou nasal. Em comparação com uma traqueostomia de emergência, é mais rápido e fácil de realizar e está associado a menos complicações.¹É um procedimento relativamente rápido, que leva cerca de dois minutos para ser concluído.²Em uma emergência, sem acesso a equipamentos médicos, já se improvisou uma cricotireoidostomia usando um canudo e um canivete.³

Existem três técnicas:

• Agulha.

• Intubação (com kits desenvolvidos especificamente para esse fim).

• Cirúrgica.

Todos exigem um bom conhecimento da anatomia regional para que o procedimento possa ser realizado com segurança e eficácia. Deve ser usado como último recurso, reservado para situações de vida ou morte, e é melhor que seja realizado por mãos experientes ou, quando possível, sob a orientação de profissionais experientes. As técnicas podem ser ensinadas em modelos animais ou manequins.⁴No entanto, as condições no “terreno” são frequentemente muito mais desafiadoras.

Indicações²

Necessidade de uma via aérea de emergência em que:

• Não é possível realizar a intubação pelas vias oral ou nasal.

• Trauma maxilofacial grave.

• Oedema of throat tissues preventing visualisation of the cords (eg, angioneurotic oedema, anaphylaxis, burns, smoke inhalation).

• Hemorragia orofaríngea/traqueobrônquica grave.

• Corpo estranho nas vias aéreas superiores.

• Falta de equipamento para intubação endotraqueal.

• Falha técnica na intubação.

• Trismo grave/dentes cerrados.

• Espasmo do masseter após succinilcolina.

Contra-indicações²

• Disponibilidade de um meio menos invasivo para proteger as vias aéreas.

• Pacientes com menos de 12 anos (a técnica com agulha pode ser utilizada, mas a traqueostomia formal é preferível).

• Fratura laríngea.

• Patologia laríngea preexistente ou aguda.

• Secção da traqueia com retração da traqueia para o mediastino.

• Referências anatômicas obscurecidas por hemorragia intensa/enfisema cirúrgico, etc.

Técnica⁵

Cricotireoidotomia por agulha

Uma agulha ou cânula (geralmente uma cânula intravenosa de grande calibre) é inserida através da membrana cricotireóidea:

• Place the patient supine and, assuming there is no lesão da coluna cervical, estenda o pescoço usando um travesseiro sob os ombros.

• Run a finger down the front of the neck in midline and find the notch in the upper border of the thyroid cartilage. Below this is a depression between the thyroid and cricoid cartilages - the cricothyroid membrane.
  

  CRICOTIREOIDOTOMIA (1)

  

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• Estabilize a membrana cricotireóidea com uma mão, segurando-a entre o dedo e o polegar.

• Perfure com uma cânula de grande calibre (14 G) acoplada a uma seringa, direcionando-a a 45° em relação à pele, no sentido caudal e no plano sagital.

• Faça aspiração enquanto introduz a agulha e confirme a posição pela aspiração de ar; deslize a cânula sobre a agulha para dentro das vias aéreas.

• Conecte-se a um O₂ supply via Y-connector - give 15 L/minute for an adult or, in a child, set the gas flow to the age of the child in years.

• Ventile cobrindo a porta patente do conector em Y com o polegar para permitir O₂ to flow for one second (transtracheal insufflation). Remove thumb to allow expiration for four seconds via the upper airway. If no Y-connector is available, use a 2 ml syringe or IV giving set with a hole in the side that can be occluded by the thumb.
  

  CRICOTIREOTOMIA (2)

  

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NB: a expiração não é possível através da cânula; portanto, em caso de obstrução completa das vias aéreas superiores, reduza o fluxo de oxigênio. Uma cricotireoidostomia por agulha geralmente só pode ser usada por 30 a 45 minutos antes que o CO₂ retention becomes significant.

Intubação cricotireóidea com kits específicos

A cricotireoidostomia pode ser realizada com um tubo estreito, utilizando um kit pré-preparado, como o Mini-Trach® II, que contém uma lâmina protegida, um introdutor de plástico, um tubo sem balonete de 4 mm para deslizar sobre o introdutor, uma conexão ISO, um tubo de aspiração traqueal e fixadores para o pescoço. O paciente pode respirar espontaneamente ou ser ventilado com bolsa por meio dessa via aérea, mas ela costuma ser usada apenas como medida temporária, até que uma via aérea mais permanente seja estabelecida. A intubação retrógrada pode ser praticada com um conjunto Mini-Trach® II, passando o introdutor para cima, em direção à boca, e avançando um tubo endotraqueal sobre ele até a posição adequada.⁶

Cricotireoidotomia cirúrgica

Este procedimento geralmente não é realizado em crianças com menos de 12 anos.

• Delimite a anatomia conforme descrito acima, limpe a pele e administre um anestésico local (se o paciente estiver consciente).

• Faça uma pequena incisão vertical na pele, na linha média, afaste lateralmente as bordas da ferida e identifique a membrana cricotireóidea.

• Tenha cuidado para não cortar nem remover as cartilagens tireoide ou cricoide.

• Faça uma incisão horizontal na metade inferior da membrana e, em seguida, amplie-a delicadamente.

• Dilate a abertura com uma pinça curva ou girando o cabo invertido de um bisturi. Insira um tubo endotraqueal pequeno com balonete ou um tubo de traqueotomia (máximo de 8 mm).

• Direcione o tubo para baixo ao inseri-lo, para evitar danos às cordas vocais.

• Insufle o balonete do tubo e confirme sua posição observando os movimentos do tórax e auscultando os pulmões e o estômago.

• Por fim, fixe o tubo.

Complicações

Embora possam ocorrer complicações, elas são leves quando comparadas ao desfecho catastrófico normalmente associado à falha em garantir uma via aérea. Em situações de emergência, as complicações podem afetar até 40% dos casos, mas, nas mãos de profissionais experientes, a taxa costuma ser muito menor. A taxa de complicações em procedimentos eletivos é de aproximadamente 6–8%.²

Prognóstico

Como a cricotireoidostomia costuma ser realizada como último recurso em uma emergência para garantir a via aérea, os pacientes submetidos a esse procedimento tendem a estar em estado crítico. Não surpreendentemente, um estudo realizado nos EUA mostrou que apenas 27% dos pacientes traumatizados submetidos à cricotireoidostomia pré-hospitalar sobreviveram até a alta hospitalar, mas 62% sobreviveram até a admissão no pronto-socorro, indicando que o procedimento é razoavelmente útil como medida temporária de emergência para garantir a via aérea.⁷Entre os sobreviventes a longo prazo, é incomum apresentar um bom estado funcional, sendo frequentes as deficiências neurológicas.⁸