Pólipos nasais

Veja também o separado Rinite e Obstrução Nasal, Rinite Alérgica, Rinite Não Alérgica e Sinusite artigos.

O que são pólipos nasais?

Pólipos nasais são lesões que surgem da mucosa nasal, ocorrendo em qualquer local da cavidade nasal ou dos seios paranasais, mas mais frequentemente vistos nas fendas do meato médio. Os pólipos nasais podem ser considerados parte do espectro da rinossinusite crônica. Eles devem ser distinguidos de patologias mais sérias, como tumores nasais, especialmente se forem unilaterais. Se ocorrerem em crianças, é recomendável realizar testes para fibrose cística.

A prevalência populacional é relatada como cerca de 4%, sem predileção racial.¹ A proporção de homens para mulheres é de aproximadamente 2:1.

A patogênese exata não é conhecida. Os pólipos nasais têm sido associados à inflamação crônica, como na rinossinusite crônica e vasculite. Superantígenos produzidos por Staphylococcus aureus pode desempenhar um papel.² Os pólipos geralmente começam perto do complexo ostiomeatal (os óstios sinusais) da nasofaringe.

O exame histológico revela que na maioria dos pólipos existem entidades em forma de saco com uma parede edematosa rica em eosinófilos; seu suprimento sanguíneo deficiente lhes confere uma aparência pálida. Com o tempo, podem tornar-se carnudos e avermelhados devido à metaplasia escamosa. Tumores nasais benignos e malignos podem imitar ou coexistir com pólipos nasais.

Pólipos nasais podem ser classificados como ricos em eosinófilos (o tipo mais comum no Reino Unido), infecciosos ou devido a outras causas.

Pesquisas recentes identificaram diferenças na etiologia entre rinite crônica com pólipos e rinite crônica sem pólipos.³ Pacientes com rinite crônica com pólipos apresentam edema da mucosa nasal, baixa atividade de células T reguladoras e baixos níveis de fator de crescimento beta-tecidual. Mediadores inflamatórios como citocinas e quimiocinas também podem ter um papel.⁴ O quadro oposto é observado em pacientes com rinite crônica sem pólipos. Existe uma variação considerável globalmente. Diferentes fatores podem estar envolvidos, dependendo de fatores como localização geográfica, cultura e diferenças na colonização bacteriana.²

Associações¹

• Asma.

• Sensibilidade à aspirina (veja 'Polipose nasal sensível à aspirina', abaixo).

• Fibrose cística (particularmente pólipos nasais em crianças).

• Sinusite fúngica alérgica (rara no Reino Unido, mas mais comum em áreas mais quentes).

• síndrome de Churg-Strauss.

Pólipos nasais não estão associados a alergias.

Sintomas

Os pacientes podem ter um histórico de sinusite aguda ou crônica recorrente. Os sintomas dependem do tamanho do pólipo (pólipos pequenos podem ser assintomáticos) e incluem:

• Obstrução das vias aéreas nasais.

• Secreção nasal:
  

  • Rinorreia anterior aquosa, espirros, drenagem pós-nasal.

  • Secreções verdes sugerem infecção (devido a um pólipo bloqueando o óstio do seio).

  • Secreção unilateral com sangue sugere um tumor, corpo estranho, coçar o nariz ou uso inadequado de spray nasal.

• Dores de cabeça leves.

• Ronco e sintomas de sono obstrutivo.

• Hiposmia ou anosmia (redução do olfato) e redução do paladar.

Exame

Um espéculo nasal permitirá a visualização até a borda anterior do corneto médio (em boas condições). O embaçamento do espéculo ajuda a confirmar um bom fluxo de ar. O nariz pode ser examinado com um espéculo auricular se faltar equipamento nasal.

• Os pólipos nasais podem ser distinguidos do corneto inferior pela sua falta de sensibilidade, pela sua cor amarelada-cinza e pela sua capacidade de se posicionar entre eles e a parede lateral do nariz.

• A ponte nasal pode estar alargada em pacientes com pólipos nasais; pode estar deprimida em pacientes com granulomatose com poliangiite.

• Usando um espéculo auricular, procure por estruturas semelhantes a cachos de uvas, isoladas ou em grupos. Pólipos muito grandes podem crescer até o orofaringe e podem ser visualizados com um abaixador de língua. Pólipos menores podem não ser visíveis sem nasoendoscopia.

• Descongestionantes e anestesia local podem ajudar no exame.

• Os pólipos nasais tendem a ser bilaterais. Com lesões unilaterais, suspeite de um tumor (e em crianças, descarte um encefalocele).

• Corpo estranho - particularmente se houver secreção unilateral com sangue em crianças pequenas.

• Rinossinusite crônica sem pólipos.

• Sinusite.

• Rinossinusite fúngica alérgica.

• Tumores, benignos e malignos - por exemplo, carcinoma nasofaríngeo, tumor dermoide e outros.

Esteja ciente das condições associadas (veja 'Associações', acima), incluindo fibrose cística em crianças com pólipos nasais.

Investigações de ORL

• Endoscopia rígida ou flexível (rinoscopia) realizada por especialistas - isso permite a localização e determinação da extensão dos pólipos.

• Radiografias simples têm valor limitado - não são recomendadas neste cenário.

• As tomografias são úteis - devem ser reservadas para pacientes que não respondem à terapia médica ou aqueles com doença atípica ou grave.

Investigação para uma causa subjacente

• A investigação da rinossinusite crônica subjacente pode ser apropriada.

• Pacientes com rinossinusite polipoide grave ou recorrente merecem investigações para sensibilidade à aspirina, rinossinusite fúngica alérgica ou síndrome de Churg-Strauss.

A evidência relacionada à eficácia de diferentes tipos de cirurgia em comparação com o tratamento médico para adultos com rinossinusite crônica com pólipos nasais é de baixa qualidade e mais pesquisas são necessárias, incluindo novas terapias como medicamentos biológicos.^{5 3}

Princípios gerais

O tratamento médico com corticosteroides tópicos e possivelmente sistêmicos é geralmente considerado a opção inicial de tratamento, com a cirurgia endoscópica dos seios nasais reservada para aqueles pacientes que não apresentam melhora⁶ .

Medicamentos

Corticosteroides tópicos

• Estes são a base do manejo médico: na maioria dos pacientes, eles melhoram os sintomas e reduzem a recorrência após a cirurgia.

• Gotas nasais são preferidas a sprays para pólipos nasais. Elas devem ser usadas na posição 'cabeça para baixo' (veja o diagrama).

• A absorção sistêmica é insignificante com mometasona e fluticasona, alta para betametasona e dexametasona e moderada para o restante.

• Fluticasona, mometasona e budesonida não parecem afetar o crescimento das crianças - ao contrário da beclometasona. No entanto, leve em consideração o uso de outros esteroides (por exemplo, para o peito e pele). Recomenda-se o monitoramento do crescimento em crianças.

• Pacientes com glaucoma devem ser monitorados mais de perto.

• A administração pré-operatória de esteroides em pacientes com pólipos nasais demonstrou reduzir o sangramento intraoperatório.⁷

Diagrama mostrando como usar gotas nasais

Outros medicamentos possíveis

• Antihistamínico (se houver rinite alérgica).

• A lavagem nasal (solução salina) pode ter um benefício moderado, especialmente quando combinada com outros tratamentos (por exemplo, esteroides, antibióticos).

• Antagonistas dos receptores de leucotrienos podem ser benéficos para alguns pacientes.⁸

• Corticosteroides sistêmicos - o uso a longo prazo não é recomendado devido aos efeitos colaterais, mas um curto período imediatamente após a cirurgia também demonstrou ter benefícios a longo prazo.⁹

• Não há evidências suficientes para apoiar o uso de antibióticos. Mesmo pacientes com rinossinusite crônica com pólipos nasais geralmente não respondem a antibióticos.²

Outros tratamentos

A injeção de esteroides em pólipos tem sido utilizada, mas há preocupações de segurança.¹⁰

Tratamento cirúrgico

O tratamento padrão-ouro é a cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais (FESS). Este procedimento tem se mostrado tão seguro e eficaz quanto procedimentos mais invasivos.⁶ A prática aceita é reservar a cirurgia para casos medicamente refratários, mas há algumas autoridades que sustentam que realizar tal procedimento no início da condição reduz a exposição aos efeitos adversos do tratamento médico (por exemplo, antibióticos, esteróides tópicos).¹¹

Complicações graves são incomuns. As complicações incluem:

• Sinusite bacteriana aguda - com potenciais complicações de infecções intracranianas (por exemplo, meningite); trombose do seio cavernoso, complicações orbitais (celulite periorbital e orbital, abscesso orbital); abscesso subperiosteal.

• Interrupção do sono.

• Pode contribuir para os sintomas de asma.

• Raramente, pólipos maciços (como aqueles que ocorrem na fibrose cística ou com sinusite fúngica alérgica) podem levar a anomalias estruturais craniofaciais resultando em proptose, hipertelorismo (aumento da distância interorbital) e diplopia.

Não existe um tratamento curativo único e a recorrência é comum, inclusive após a cirurgia.

A sensibilidade à aspirina associada à polipose nasal, rinossinusite e asma é chamada de doença respiratória exacerbada pela asma (AERD). A hipersensibilidade à aspirina ou a outro anti-inflamatório não esteroidal (AINE) está associada a um curso mais severo e prolongado de pólipos nasais e a um padrão distinto de marcadores celulares, bioquímicos e moleculares de inflamação. 60-70% dos pacientes com asma sensível à aspirina têm pólipos nasais em comparação com 10% dos pacientes asmáticos que não são sensíveis à aspirina.¹²

Apresentação

• Tipicamente ocorrendo na terceira e quarta décadas de vida; mais comum em mulheres e em não atópicos.

• A ingestão de aspirina ou de um AINE induz uma reação reprodutível dentro de 20-120 minutos:
  

  • Em qualquer indivíduo, a forma da reação é consistente.

  • Qualquer combinação de sintomas pode ocorrer, incluindo mal-estar sistêmico com rubor facial, transpiração e letargia intensa, rinorreia, congestão nasal, conjuntivite, sintomas respiratórios (tosse e broncoespasmo) e sintomas gastrointestinais.

  • Uma reação grave pode incluir choque e parada respiratória.

Diagnóstico

A sensibilidade à aspirina deve ser suspeitada em pacientes com pólipos nasais graves ou recorrentes e asma intrínseca. O diagnóstico baseia-se em um histórico claro de duas reações induzidas por aspirina/AINEs ou por desafio com aspirina (nasal, inalado ou oral).

Gestão da sensibilidade ao ácido acetilsalicílico¹³

• Os pacientes devem ser advertidos a evitar todos os medicamentos com atividade inibitória da ciclo-oxigenase-1 (COX-1). Inibidores seletivos de COX-2 parecem ser seguros, mas é sugerido que a primeira dose seja administrada no hospital sob observação direta, com monitoramento por duas horas e com instalações de ressuscitação disponíveis.

• O paracetamol é geralmente (não sempre) tolerado; doses únicas de ≤500 mg são seguras em 94% dos pacientes.

• Uma dieta que evite conservantes, aditivos e alimentos com alto teor de salicilatos pode ser útil (para alguns pacientes em estudos abertos).

• A dessensibilização à aspirina pode ser realizada em ambiente hospitalar.

• A cirurgia é menos bem-sucedida (em comparação com pacientes tolerantes à aspirina).