Prescrição para o paciente idoso

Introdução¹

Idosos requerem cuidados e considerações especiais ao prescrever medicamentos. Frequentemente, idosos recebem múltiplos medicamentos para diversas doenças. Isso aumenta significativamente o risco de interações medicamentosas, bem como reações adversas, e pode afetar a adesão ao tratamento. O equilíbrio entre benefício e dano de alguns medicamentos pode ser alterado em idosos. Portanto, os medicamentos devem ser revisados regularmente e interrompidos quando não forem claramente benéficos. Sempre equilibre os potenciais danos e benefícios de qualquer medicamento. Além disso, medidas não farmacológicas podem ser mais apropriadas em muitas situações.

Em adultos muito mais velhos, as manifestações do envelhecimento normal podem ser confundidas com doenças e levar a prescrições inadequadas. Além disso, a fraqueza muscular relacionada à idade e a dificuldade em manter o equilíbrio não devem ser confundidas com doenças neurológicas. Distúrbios como tontura não associados à hipotensão postural ou pós-prandial provavelmente não serão ajudados por medicamentos.

Medicamentos profiláticos podem ser inadequados se forem propensos a complicar o tratamento existente ou introduzir efeitos colaterais desnecessários, especialmente em adultos mais velhos com prognóstico ruim ou com saúde geral debilitada. No entanto, os adultos mais velhos não devem ser privados de medicamentos que possam ajudá-los, como anticoagulantes ou antiplaquetários para fibrilação atrial, anti-hipertensivos, estatinas e medicamentos para osteoporose.

Ao prescrever, cada idoso deve ser considerado individualmente, além de apenas sua idade. Outras considerações devem incluir comorbidades e fragilidade, bem como suas próprias preferências.

Critérios STOPP/START

Várias estratégias foram desenvolvidas para identificar pacientes idosos em risco de efeitos adversos e para reduzir o risco de iniciar medicamentos que provavelmente causarão eventos adversos - por exemplo, Ferramenta de Triagem de Prescrições para Idosos (STOPP) e Ferramenta de Triagem para Alertar Médicos sobre o Tratamento Correto (START).^{2 3}

Os critérios STOPP/START são critérios baseados em evidências usados para revisar regimes de medicação em idosos. STOPP (Ferramenta de Triagem de Prescrições Potencialmente Inapropriadas para Idosos) visa reduzir a incidência de eventos adversos relacionados a medicamentos decorrentes de prescrições potencialmente inapropriadas e polifarmácia. START (Ferramenta de Triagem para Alertar sobre o Tratamento Correto) pode ser usado para prevenir omissões de medicamentos indicados e apropriados em pacientes idosos com condições específicas.

Forma do medicamento

Idosos frágeis podem ter dificuldade em engolir comprimidos. Pode ocorrer ulceração se deixados na boca. Seus comprimidos ou cápsulas devem sempre ser tomados com líquido suficiente e em posição ereta para evitar a possibilidade de ulceração esofágica. Pode ser útil discutir com o paciente a possibilidade de tomar o medicamento em forma líquida, se disponível.

O sistema nervoso de adultos mais velhos é mais sensível a muitos medicamentos comumente usados, como analgésicos opioides, benzodiazepínicos, antipsicóticos e medicamentos antiparkinsonianos, todos os quais devem ser usados com cautela. Da mesma forma, outros órgãos também podem ser mais suscetíveis aos efeitos de medicamentos como anti-hipertensivos e AINEs.

Alterações farmacocinéticas podem aumentar significativamente a concentração tecidual de um medicamento em adultos mais velhos, especialmente em pacientes debilitados:

• O efeito mais importante da idade é a redução da depuração renal. Muitos pacientes idosos, portanto, excretam medicamentos lentamente e são altamente suscetíveis a medicamentos nefrotóxicos. Doenças agudas podem levar a uma rápida redução na depuração renal, especialmente se acompanhadas de desidratação. Um paciente estabilizado em um medicamento com uma margem estreita entre a dose terapêutica e a tóxica (por exemplo, digoxina) pode rapidamente desenvolver efeitos adversos após um infarto do miocárdio ou uma infecção do trato respiratório.

• O metabolismo hepático de medicamentos solúveis em lipídios é reduzido em adultos mais velhos porque há uma redução no volume do fígado. Isso é importante para medicamentos com uma janela terapêutica estreita.

Reações adversas frequentemente se apresentam em adultos mais velhos de maneira vaga e não específica. A confusão é frequentemente o sintoma apresentado (causado por quase qualquer um dos medicamentos comumente usados). Outras manifestações comuns são constipação (com antimuscarínicos e muitos tranquilizantes) e hipotensão postural e quedas (com diuréticos e muitos psicotrópicos).

Evite a prescrição sintomática

Tenha cuidado para não prescrever um agente para 'tratar' um aspecto normal do envelhecimento - por exemplo, alteração no ciclo de sono/vigília. Quando um paciente idoso apresenta novos sintomas, é mais sensato realizar uma avaliação completa e tentar chegar a um diagnóstico antes de prescrever. O mascaramento dos sintomas pode prejudicar sua capacidade de detectar uma doença em evolução. A prescrição sintomática em pacientes idosos tende a levar a um ciclo vicioso de polifarmácia, efeitos adversos e mais prescrições para tratar esses novos 'sintomas'.

Considere o efeito de medicamentos não prescritos

Assim como com pacientes mais jovens, é importante reconhecer que os pacientes podem estar tomando preparações OTC ou complementares que podem interagir com agentes prescritos. Outro fator a ser considerado é o uso de agentes previamente prescritos, ou até mesmo medicamentos prescritos para outra pessoa. Tente obter um histórico completo de medicamentos e envolva membros da família do paciente idoso, se necessário, para obter uma imagem real do que está sendo realmente tomado. Descubra o que seu paciente entende sobre os vários medicamentos que está tomando, como devem ser tomados e como os afetam, antes de adicionar outro agente.

As RAMs podem se manifestar de maneiras nebulosas e inespecíficas em pacientes mais velhos.

• A confusão pode ser causada por praticamente qualquer medicamento.

• Constipação, tontura, boca seca e visão turva são outros efeitos colaterais comuns em pacientes mais velhos.

• Quedas estão associadas a um prognóstico ruim em pacientes idosos e frequentemente estão relacionadas a medicamentos. Uma revisão sistemática encontrou uma incidência aumentada de quedas em pacientes idosos que tomam benzodiazepínicos, antidepressivos e antipsicóticos. Uma ligação mais fraca foi identificada com antiepilépticos e medicamentos que reduzem a pressão arterial.⁴

• Ao avaliar os sintomas em um paciente idoso, leve em consideração a medicação dele e questione se isso pode ser uma doença iatrogênica.

AINEs

• O sangramento gastrointestinal é mais comum e tem consequências mais graves em pacientes idosos.

• AINEs podem piorar a insuficiência cardíaca ou agravar a função renal comprometida. Esses efeitos podem ser mais graves em adultos mais velhos.

• É melhor evitá-los, se possível, para alívio simples da dor na osteoartrite (OA), etc.; o paracetamol deve ser tentado em vez disso e, se isso for insuficiente, tente um AINE de baixa dose adicionalmente, com inibidor da bomba de prótons (IBP) ou cobertura de misoprostol, ou substitua por um opioide de baixa dose.

• Para lesões de tecidos moles e dor nas costas, primeiro tente medidas como redução de peso (se obeso), calor, exercícios e uso de uma bengala.

• Considere terapias complementares, como a acupuntura, para ajudar no manejo da dor.

• A co-prescrição de AINEs e inibidores da ECA em pacientes idosos pode ser uma receita para o desastre; seu efeito deletério combinado na perfusão e função cortical renal pode levar a um comprometimento renal significativo em pacientes mais velhos.

Diuréticos

• Esta classe de medicamentos é frequentemente prescrita em excesso em adultos mais velhos e não deve ser usada para tratamento crônico de edema gravitacional, onde medidas como elevação das pernas, aumento de caminhadas/exercícios para as pernas e meias de compressão graduada são frequentemente suficientes.

• Alguns dias de tratamento diurético podem acelerar a eliminação do edema, mas raramente deve ser necessário continuar com a terapia medicamentosa.

• Quando os diuréticos são usados para tratar hipertensão ou insuficiência cardíaca, eles devem ser revisados regularmente, juntamente com uma avaliação do estado de hidratação do paciente e U&Es, se necessário.

• A retirada de diuréticos requer monitoramento cuidadoso e consideração de potenciais contraindicações para a retirada, podendo ser difícil de realizar. Por exemplo, pacientes com insuficiência cardíaca bem controlada podem desenvolver sintomas incômodos e a pressão arterial pode aumentar significativamente em pacientes hipertensos.

Hipnóticos

É muito melhor fazer um bom histórico dos hábitos de sono de um paciente idoso e sugerir higiene do sono e medidas não farmacêuticas para superar a insônia, do que prescrever medicamentos, que na melhor das hipóteses serão uma solução temporária.

Muitos hipnóticos com meia-vida longa têm efeitos colaterais graves, incluindo sonolência, marcha instável, fala arrastada e confusão. Hipnóticos com meia-vida curta também podem ser um problema e devem ser usados apenas por curtos períodos, se essencial.

Cursos curtos de hipnóticos são ocasionalmente úteis para ajudar a superar uma crise aguda, mas todo esforço deve ser feito para evitar a dependência. Benzodiazepínicos prejudicam o equilíbrio, o que pode resultar em quedas. Em pacientes propensos a quedas ou tonturas, evite usar esses agentes, a menos que seja absolutamente necessário.

Digoxina

Em idosos, a dose de manutenção diária deve ser de 125 microgramas. Em pacientes com insuficiência renal, a dose deve ser de 62,5 microgramas. 250 microgramas/dia provavelmente causará toxicidade.

Medicamentos que causam supressão da medula óssea

Medicamentos como co-trimoxazol e cloranfenicol devem ser usados apenas se não houver alternativa adequada.

Anticoagulantes e medicamentos antiplaquetários

• Cuidado com o sangramento gastrointestinal e contraindicações, como a ulceração péptica, que pode ter ocorrido há muito tempo e ter sido esquecida.

• Anticoagulantes orais:

  • Os anticoagulantes orais de ação direta (DOACs) podem necessitar de redução de dose em adultos mais velhos e monitoramento mais frequente para garantir que a dose permaneça adequada.

  • Para a varfarina, prescreva apenas quando os pacientes tiverem uma compreensão completa de por que o medicamento está sendo tomado, seus perigos, a dosagem/tempo diário correto e a importância do monitoramento regular do INR.

Antidepressivos

• Os antidepressivos tricíclicos comumente causam hipotensão postural e confusão em pacientes mais velhos; devem ser usados com cuidado.

• Medicamentos serotoninérgicos usados para depressão podem causar síndrome serotoninérgica e agitação em pacientes mais velhos; isso pode ser difícil de distinguir de alguns dos sintomas da depressão.

Medicação para diabetes

• Hipoglicemiantes orais de ação prolongada, como clorpropamida e glibenclamida, devem ser evitados, pois há um risco significativo de hipoglicemia quando esses agentes são usados em pacientes idosos.

• Considere relaxar o nível alvo de HbA1c de forma individual e em discussão com adultos mais velhos com diabetes tipo 2, com consideração especial:⁵

  • Para pessoas que são mais frágeis.

  • Se for improvável que alcancem benefícios de redução de risco a longo prazo, por exemplo, redução da expectativa de vida.

  • O controle rigoroso da glicose no sangue os colocaria em alto risco se desenvolvessem hipoglicemia, por exemplo, risco de queda ou se dirigirem.

  • Se eles tiverem consciência prejudicada da hipoglicemia.

  • Se o manejo intensivo não for apropriado, por exemplo, se eles tiverem comorbidades significativas.

• Sempre considere se um medicamento é realmente indicado.

• É uma política sensata prescrever a partir de uma gama limitada de medicamentos e estar completamente familiarizado com seus efeitos em adultos mais velhos.

• A dosagem geralmente deve ser substancialmente menor do que para pacientes mais jovens e é comum começar com cerca de 50% da dose adulta. Alguns medicamentos (por exemplo, medicamentos antidiabéticos de ação prolongada, como a glibenclamida) devem ser evitados completamente.

• Revise as prescrições repetidas regularmente. Em muitos pacientes, pode ser possível interromper alguns medicamentos, desde que o progresso clínico seja monitorado. Pode ser necessário reduzir a dose de alguns medicamentos à medida que a função renal diminui. A fórmula de Cockcroft e Gault (em vez de eTFG) é o método preferido para estimar a função renal em adultos mais velhos com 75 anos ou mais.¹

• Os adultos mais velhos se beneficiam de regimes de tratamento simples. Somente medicamentos com uma indicação clara devem ser prescritos e, sempre que possível, administrados uma ou duas vezes ao dia. Em particular, devem ser evitados regimes que exijam uma variedade confusa de intervalos de dosagem.

• Escreva instruções completas em cada prescrição (incluindo prescrições repetidas) para que os recipientes possam ser devidamente rotulados com instruções completas. Evite imprecisões como 'conforme indicado'. Recipientes à prova de crianças podem ser inadequados.

• Instrua os pacientes sobre o que fazer quando os medicamentos acabarem e também como descartar aqueles que não são mais necessários. Tente prescrever quantidades correspondentes.

Se essas diretrizes forem seguidas, a maioria dos idosos lidará adequadamente com seus próprios medicamentos. Caso contrário, é essencial contar com a ajuda de uma terceira pessoa, geralmente um parente ou amigo.

Dr. Mary Lowth é autora ou a autora original deste folheto.