Malignidade de origem desconhecida

Sinônimo: cânceres de sítio primário desconhecido

A maioria dos pacientes com malignidade sem um local primário identificável tem tumores derivados de células epiteliais. Tumores derivados de células não epiteliais incluem melanoma, sarcoma, linfoma e tumores de células germinativas ovarianas ou testiculares.

Veja também o separado Carcinomatose .

Epidemiologia

Na Inglaterra e no País de Gales, cerca de 4% dos pacientes com diagnóstico recente de câncer são encontrados com câncer sem um local primário identificável, apesar de testes exaustivos.¹

• A maioria dos pacientes apresenta cânceres em estágio avançado e, portanto, geralmente têm sintomas de mal-estar, fraqueza, fadiga e perda de peso.

• História clínica abrangente e exame físico são essenciais e devem incluir exame das mamas, áreas nodais, pele, genitais, reto e pelve. A maioria dos pacientes apresenta áreas afetadas em múltiplos locais viscerais, especialmente pulmão, osso, linfonodos e fígado. Qualquer investigação deve ser guiada pelos sintomas relatados e achados do exame.

Investigações devem ser realizadas apenas se:¹

• Os resultados provavelmente afetarão uma decisão de tratamento.

• O paciente entende por que as investigações estão sendo realizadas.

• O paciente compreende os potenciais benefícios e riscos da investigação e do tratamento.

• O paciente está preparado para aceitar o tratamento.

Investigações iniciais¹

• As investigações iniciais devem incluir hemograma completo (a deficiência de ferro pode indicar uma malignidade gastrointestinal oculta), testes de função renal e eletrólitos, testes de função hepática, cálcio, desidrogenase láctica e urinálise (hematúria microscópica pode indicar malignidade geniturinária).

• Radiografia de tórax.

• Exame de mieloma (quando há lesões ósseas líticas isoladas ou múltiplas).

• Endoscopia direcionada por sintomas.

• Tomografia computadorizada (TC) do tórax, abdômen e pelve.

• Antígeno específico da próstata (PSA) em homens.

• Antígeno cancerígeno 125 (CA 125) em mulheres com malignidade peritoneal ou ascite.

• Alfa-fetoproteína (AFP) e gonadotrofina coriônica humana (hCG) (particularmente na presença de doença nodal na linha média).

• Ultrassom testicular em homens com apresentações compatíveis com tumores de células germinativas.

• Biópsia e exame histológico padrão, com imunohistoquímica quando necessário, para distinguir carcinoma de outros diagnósticos malignos.

Testes especializados¹²

• Os marcadores tumorais devem ser medidos apenas da seguinte forma:
  

  • AFP e hCG em apresentações compatíveis com tumores de células germinativas (particularmente massas mediastinais e/ou retroperitoneais e em homens jovens).

  • AFP em apresentações compatíveis com câncer hepatocelular.

  • PSA em apresentações compatíveis com câncer de próstata.

  • CA 125 em apresentações compatíveis com câncer de ovário (incluindo nódulo inguinal, tórax, pleural, peritoneal ou retroperitoneal). Interprete cuidadosamente os resultados devido à especificidade limitada do teste.

• Endoscopia gastrointestinal alta e baixa: realizar apenas se os sintomas, histologia ou radiologia sugerirem um tumor primário gastrointestinal.

• Mamografia: não oferecer rotineiramente, a menos que características clínicas ou patológicas sejam compatíveis com câncer de mama.

• Ressonância magnética da mama: encaminhe pacientes com adenocarcinoma envolvendo os linfonodos axilares para uma equipe especializada em câncer de mama. Se um tumor primário não for identificado após investigações padrão da mama, considere a ressonância magnética da mama com contraste dinâmico para identificar lesões adequadas para biópsia direcionada.

• Tomografia por emissão de pósitrons com 18F-fluorodesoxiglicose (18F-FDG PET-CT):
  

  • Oferecer aos pacientes com linfadenopatia cervical se um tumor primário não for identificado na panendoscopia de ouvido, nariz e garganta e o tratamento radical for uma opção.

  • Considere para pacientes com apresentações extra-cervicais.

• Imuno-histoquímica:
  

  • Utilize um painel de anticorpos: citoqueratina 7, citoqueratina 20, fator de transcrição da tireoide-1, fosfatase alcalina placentária, receptor de estrogênio (somente mulheres) e PSA (somente homens) em pacientes com adenocarcinoma de origem desconhecida.

  • Se um tumor primário não for identificado, use imunohistoquímica adicional, guiada pelos resultados do painel de anticorpos e pelo quadro clínico.

• Broncoscopia flexível e cirurgia toracoscópica assistida por vídeo (VATS): quando a biópsia percutânea é inadequada ou inapropriada para nódulos intrapulmonares de provável origem metastática, ofereça:
  

  • Broncoscopia flexível com biópsia, escovados e lavados, mesmo quando não há doença endobrônquica ou nodal central na imagem.

  • Exploração com VATS - apenas após um procedimento broncoscópico negativo.

• Histologia para investigar doença peritoneal maligna: obter uma amostra de tecido para histologia em pacientes com ascite, se tecnicamente possível.

• O perfil baseado na expressão gênica não deve ser usado para identificar tumores primários.

Uma metástase aparente pode ser um tumor primário incomum.¹

• Todos os pacientes com possível malignidade de origem primária desconhecida devem ser encaminhados imediatamente por meio de um caminho de encaminhamento rápido, para que todos os pacientes sejam avaliados dentro de duas semanas após o encaminhamento.

• Os pacientes devem ser encaminhados para a clínica especializada no tipo específico de tumor se e quando a malignidade primária for identificada.

Prestação de serviço¹

• O Instituto Nacional para Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomendou que todo hospital com um centro ou unidade de câncer deve estabelecer uma equipe de carcinoma de primário desconhecido (CUP) e garantir que os pacientes tenham acesso à equipe quando for diagnosticada uma malignidade de origem primária indefinida (MUPO).

• A equipe deve consistir, no mínimo, de um oncologista, um médico de cuidados paliativos e uma enfermeira especialista em CUP ou trabalhador-chave, e deve ter um clínico líder nomeado.

Tratamento radical

Apresentações que podem se beneficiar de tratamento radical:

• Carcinoma de células escamosas do pescoço superior ou médio: encaminhar para uma equipe multidisciplinar de cabeça e pescoço.

• Adenocarcinoma envolvendo os linfonodos axilares: encaminhar para uma equipe multidisciplinar de câncer de mama.

• Carcinoma de células escamosas confinado aos linfonodos inguinais: encaminhar a um cirurgião especialista em uma equipe multidisciplinar apropriada para considerar tratamento curativo. Se a doença for operável, oferecer:
  

  • Linfadenectomia superficial e considerar radioterapia pós-linfadenectomia (se houver fatores de risco para doença residual - por exemplo, múltiplos linfonodos envolvidos ou disseminação extracapsular); ou

  • Excisão simples de nódulos clinicamente envolvidos, seguida de radioterapia.

• Metástase solitária no fígado, cérebro, osso, pele ou pulmão: encaminhar para a equipe multidisciplinar apropriada para considerar tratamento local radical.

Quimioterapia para origem confirmada de CUP

• Ofereça quimioterapia direcionada a uma síndrome tratável específica se os pacientes apresentarem características clínicas e/ou laboratoriais de uma síndrome tratável específica e tiverem um estado de desempenho adequado.

• Se os pacientes não apresentarem características clínicas de uma síndrome tratável específica, informe-os sobre os potenciais benefícios e riscos da quimioterapia.

• Ofereça aos pacientes a oportunidade de participar de ensaios clínicos. Se a quimioterapia for oferecida fora dos ensaios clínicos, ao decidir qual tratamento usar, leve em consideração as características clínicas e patológicas do tumor e o perfil de toxicidade dos medicamentos, sua facilidade de administração e taxa de resposta.

Múltiplas metástases incluindo envolvimento cerebral¹

• Após investigações iniciais e especiais, encaminhe pacientes com metástases cerebrais aparentes como único sinal de doença maligna para uma equipe multidisciplinar de neuro-oncologia.

• Não ofereça quimioterapia, exceto como parte de um ensaio clínico controlado.

• Informe os pacientes e cuidadores que não há evidências de que qualquer tratamento ofereça melhora na sobrevivência e há evidências limitadas de que a cirurgia e/ou a radioterapia de cérebro inteiro melhorem os sintomas neurológicos.

Cuidados paliativos

Veja o artigo separado sobre Cuidados Paliativos, Cuidados de Fim de Vida, Cuidando de Pessoas com Câncer, Ajudando Pacientes a Enfrentar a Morte e o Morrer, Prescrição em Cuidados Paliativos, Controle da Dor nos Cuidados Paliativos e Náusea e Vômito nos Cuidados Paliativos artigos.

As malignidades de origem primária desconhecida são, por definição, cânceres metastáticos e o prognóstico é geralmente ruim. No entanto, uma investigação diagnóstica apropriada pode ajudar a identificar uma minoria de pacientes que podem esperar se beneficiar de uma terapia direcionada.²