Apresentações anômalas e malposições

Normalmente, a cabeça fetal se encaixa na posição occipito-anterior (mais frequentemente occipito-anterior esquerda (LOA) do que direita) e então passa por uma curta rotação para ficar diretamente occipito-anterior na cavidade média. Malposições são posições anormais do vértice da cabeça fetal em relação à pelve materna. Malapresentações são todas as apresentações do feto que não sejam vértice.

Obstetrícia - a pelve e a cabeça

Apresentação Anômala

Fatores predisponentes para apresentação anômala incluem:

• Prematuridade.

• Gravidez múltipla.

• Anormalidades do útero - por exemplo, miomas.

• Útero septado parcial.

• Feto anormal.

• Placenta prévia.

• Primiparidade.

Apresentação pélvica

Veja o separado Apresentações pélvicas artigo para uma discussão mais detalhada.

• A apresentação pélvica é a malapresentação mais comum, sendo a maioria descoberta antes do trabalho de parto. A apresentação pélvica é muito mais comum em partos prematuros.

• Approximately one third are diagnosed during labour when the fetus can be directly palpated through the cervix.

• Após 37 semanas, pode-se tentar a versão cefálica externa, onde se tenta virar o bebê manualmente manipulando o abdômen da mãe grávida. Isso reduz o risco de parto não cefálico.¹

• Técnicas posturais maternas também foram testadas, mas não há evidências suficientes para apoiá-las.²

• Algumas mulheres com apresentação pélvica podem ter parto vaginal.³ Fatores que tornam isso menos provável de ser bem-sucedido incluem:

  • Pescoço hiperextendido no ultrassom.

  • Alto peso fetal estimado (mais de 3,8 kg).

  • Baixo peso estimado (menos que o décimo percentil).

  • Apresentação pélvica com pés.

  • Evidência de comprometimento fetal antenatal.

Posição transversa⁴

• Quando o feto está posicionado com a cabeça de um lado da pelve e as nádegas do outro (posição transversa), o parto vaginal é impossível.

• Isso requer uma cesariana, a menos que ocorra uma conversão ou seja convertido tardiamente na gravidez. O cirurgião pode ser capaz de girar o feto através da parede do útero uma vez que a parede abdominal tenha sido aberta. Caso contrário, é necessário uma incisão uterina transversal para acessar um polo fetal.

• A versão podálica interna não é mais tentada.

• A posição transversa está associada a um risco de prolapso do cordão of up to 20%.

Má posição

Posição occipito-posterior

• Esta é a malposição mais comum onde a cabeça inicialmente se encaixa normalmente, mas então o occipital gira posteriormente em vez de anteriormente. 5,2% dos partos são occipito-posterior persistente.⁵

• A posição occipito-posterior resulta de um vértice mal flexionado. A fontanela anterior (quatro suturas irradiantes) é sentida anteriormente. A fontanela posterior (três suturas irradiantes) também pode ser palpável posteriormente.

• Isso pode ocorrer devido a um sacro plano, cabeça mal flexionada ou contrações uterinas fracas que podem não empurrar a cabeça para baixo na pelve com força suficiente para produzir a rotação correta.

Gestão

• Como as gestações em posição occipito-posterior frequentemente resultam em um trabalho de parto prolongado, é necessário um monitoramento materno e fetal rigoroso. Uma epidural é frequentemente recomendada e é essencial que sejam administrados fluidos adequados à mãe.

• A mãe pode sentir vontade de empurrar antes da dilatação completa, mas isso deve ser desencorajado. Se a cabeça estiver na posição face-púbis, o parto vaginal é possível, desde que haja um tamanho pélvico razoável. Caso contrário, pode ser necessário o uso de fórceps ou uma cesariana.

Posição occipito-transversa

A cabeça inicialmente se encaixa corretamente, mas não consegue girar e permanece em uma posição transversal.

As alternativas para o parto incluem a rotação manual da cabeça fetal usando fórceps de Kielland ou o parto por extração a vácuo. Isso é inadequado se houver qualquer acidose fetal devido ao risco de hemorragia cerebral.

Portanto, deve haver uma provisão para que uma falha no parto com fórceps seja imediatamente convertida em cesariana. O teste com fórceps é, portanto, frequentemente realizado no centro cirúrgico. Alguns centros preferem realizar a cesariana sem o teste com fórceps.

Apresentações faciais

• A apresentação de face ocorre para o parto se houver extensão completa da cabeça fetal.

• A apresentação de face ocorre em 1 a cada 1.000 partos.⁵

• Com tamanho pélvico adequado e rotação da cabeça para a posição mento-anterior, o parto vaginal deve ser alcançado após um longo trabalho de parto.

• A rotação para trás da cabeça para uma posição mento-posterior requer uma cesariana.

Posições das sobrancelhas

• A cabeça fetal permanece entre a extensão total e a flexão total para que o maior diâmetro (o mento-vértice) se apresente.

• A apresentação de fronte ocorre em 0,14% dos partos.⁵

• A apresentação de fronte geralmente só é diagnosticada quando o trabalho de parto está bem estabelecido.

• A fontanela anterior e as cristas supraorbitárias são palpáveis no exame vaginal.

• A menos que a cabeça se flexione, um parto vaginal não é possível, e uma cesariana é necessária.