Dacriocistite e canaliculite

O sistema de drenagem lacrimal consiste nos pontos lacrimais - superior e inferior dentro das pálpebras, que são a abertura para o canalículo superior e inferior. Estes se encontram no canalículo comum e se abrem no saco lacrimal. Este corre paralelo ao nariz e é separado do meato médio da cavidade nasal por duas placas finas de osso. Ele continua descendo para se tornar o ducto nasolacrimal, que se abre no meato nasal inferior.

Vista aproximada

O que é dacriocistite?¹

Dacriocistite é uma inflamação do saco lacrimal, muitas vezes como resultado de uma infecção. Pode ser aguda ou crônica. Por razões anatômicas, ocorre com mais frequência no lado esquerdo. Uma origem ocular para a inflamação do sistema lacrimal é menos comum do que uma origem nasal.

Raramente, o dacriocistocele congênito pode ocorrer como parte do quadro de obstrução do ducto nasolacrimal. A incidência de dacriocistocele congênito varia de 1% a 12%.² Esta é uma condição séria porque o septo orbital é mal formado em bebês e há um risco significativo de disseminação (celulite orbital e suas complicações).³

É mais comum em mulheres. Tende a ocorrer em bebês (incomum) ou em adultos (muito mais comum) com mais de 40 anos, com pico de incidência entre 60-70 anos.

Dacriocistite aguda⁵

Os sintomas e sinais estão sobre a região do saco lacrimal (mas podem se espalhar para o nariz e rosto, com dor nos dentes sendo experimentada por alguns). Portanto, observe logo lateralmente e abaixo da ponte do nariz para:

• Lágrimas em excesso (epífora) - quase invariavelmente.

• Dor.

• Vermelhidão.

• Inchaço.

O paciente pode reclamar de acuidade visual reduzida devido ao excesso de lágrimas e a uma composição anormal das lágrimas.⁴

O exame revelará um inchaço vermelho, tenso e sensível (± celulite pré-septal em casos graves). Pode-se expressar uma secreção mucopurulenta do ponto lacrimal. Pode haver febre e também um aumento na contagem de leucócitos.

Dacriocistite crônica⁶

Isso pode se manifestar com um histórico de epífora crônica ou recorrente e pode haver vermelhidão persistente do canto medial. Pode haver um inchaço indolor ou recorrente sobre o saco lacrimal, e a pressão sobre ele resultará em refluxo de material mucopurulento através do ponto lacrimal inferior.

Diagnóstico diferencial

• Celulite orbital ou facial (a secreção não pode ser expressa pelo ponto lacrimal).

• Etmoidal ou frontal agudo sinusite.

• Dacriocistocele (leve aumento de um saco lacrimal não inflamado em um bebê).

Investigações⁷

• Em casos graves ou atípicos (por exemplo, não responsivos a antibióticos), cultive o conteúdo expresso do saco.

• A tomografia computadorizada da órbita e dos seios paranasais pode ser útil.

• Uma dacriocistografia (DCG) pode ser realizada quando se suspeita de anomalias estruturais.

Doenças associadas

Isso é mais comumente associado à obstrução do ducto nasolacrimal, que resulta na estase do conteúdo do saco lacrimal. Menos comumente, está associado a anomalias anatômicas do saco lacrimal ou a cirurgias nasais ou de seios paranasais. Doenças nasais podem ser encontradas em vários desses pacientes - por exemplo, várias formas de rinite, trauma ou a presença de um corpo estranho. Algumas doenças sistêmicas comuns associadas à dacriocistite crônica incluem granulomatose com poliangiite, sarcóidose, e lúpus eritematoso sistêmico. Raramente, pode haver um tumor no saco lacrimal.

Tratamento da dacriocistite aguda⁵

• Os pacientes tendem a ser tratados em regime ambulatorial, a menos que estejam sistemicamente doentes.

• Inicialmente, o tratamento da dacriocistite aguda é feito com antibióticos orais e analgesia. Os antibióticos empíricos devem incluir cobertura para Gram-positivos e Gram-negativos.⁴

• O regime é guiado pela resposta clínica, mas, normalmente, é necessário um curso de 10 a 14 dias.

• Incisão e drenagem podem ser consideradas se a infecção se estender para fora do saco e um abscesso superficial na pele for formado. Isso traz o risco de formar uma fístula, resultando em lágrimas drenando diretamente para a superfície da pele.⁸ No entanto, um estudo descobriu que a cirurgia precoce produziu uma resolução mais rápida da condição do que a cirurgia que foi adiada até que a infecção fosse tratada de forma conservadora.⁹

Gestão da dacriocistite crônica ^{710 11}

• O tratamento não cirúrgico envolve compressas quentes, massagem e sondagem do ducto nasolacrimal.

• A sondagem envolve a inserção de uma sonda metálica fina através do ponto lacrimal e do sistema canalicular, passando-a para o saco nasolacrimal, além da obstrução. Isso pode frequentemente ser feito sem anestesia geral. Se houver infecção aguda, o procedimento geralmente é adiado por alguns dias, até que os antibióticos façam efeito.¹²

• Se isso não for eficaz, o tratamento cirúrgico é um DCR (veja a caixa abaixo).

• A dacrioplastia com balão, a intubação nasolacrimal e a colocação de stent nasolacrimal foram todas tentadas com graus variados de sucesso.⁴

Tratamento do dacriocistocele congênito¹³

• Um estudo relatou que o tratamento conservador, envolvendo massagem suave sobre o saco lacrimal, compressas mornas ± antibióticos tópicos e sistêmicos, foi eficaz em todos os casos.

• A sondagem e a irrigação podem resolver a obstrução.

• Esteja ciente de que uma infecção grave pode se desenvolver rapidamente.

Veja também o separado Obstrução congênita do ducto nasolacrimal .

Complicações⁴

Estes residem principalmente no risco de disseminação, que pode ser superficial (por exemplo, celulite), profunda (por exemplo, celulite orbital, abscesso orbital, meningite) ou generalizada (por exemplo, sepse).¹⁵ Essas complicações são raras e tendem a ser observadas em indivíduos imunocomprometidos e em casos de dacriocistite congênita.

A cirurgia intraocular - como a cirurgia de catarata - deve ser adiada até que a dacriocistite (seja aguda ou crônica) tenha sido tratada, pois há um risco significativo de endoftalmite subsequente. No entanto, também existem complicações associadas à DCR:

• Procedimento mal sucedido.

• Cicatrização cutânea.

• Epistaxe.

• Celulite.

• Rinorreia de líquido cefalorraquidiano (se o espaço subaracnóideo for inadvertidamente penetrado).

Prognóstico

Isso é bom se tratado prontamente e a cirurgia não for adiada após a resolução da fase aguda. No entanto, a dacriocistite congênita pode ser muito grave e está associada a uma morbidade e mortalidade significativas se não for tratada de forma rápida e agressiva.

Esta é uma condição incomum onde os canalículos ficam cronicamente infectados. Patógenos comuns relatados são Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Actinomyces spp. e Propionibacterium spp..¹⁷

Sintomas de canaliculite crônica

• Epífora unilateral.

• Conjuntivite mucopurulenta crônica (refratária ao tratamento usual).

Sinais

• Edema do canalículo: procure por um inchaço na extremidade medial da pálpebra superior ou inferior.

• 'Puncto 'saliente': está virado para fora e é proeminente.

• A compressão suave dos canalículos resulta na expressão de concreções: material gorduroso sólido e amarelo-pálido.

Investigação

A biomicroscopia por ultrassom de alta resolução pode ser útil.¹⁸

Diagnóstico diferencial

• Dacriocistite.

• Obstrução do ducto nasolacrimal.

• Conjuntivite.

Tratamento para canaliculite crônica ¹⁹

• A remoção das concreções obstrutivas (expressando-as através do ponto lacrimal) e antibióticos tópicos (por exemplo, ciprofloxacina qds por 10 dias) podem ser eficazes em alguns casos.

• A cirurgia (canaliculectomia ou punctoplastia) é frequentemente realizada, muitas vezes com expressão de concreções do ducto e irrigação com antibióticos ou uma solução de iodo. Ocasionalmente, é necessária uma cirurgia mais extensa.

• Um estudo sugeriu que antibióticos intracanaliculares podem ser úteis como uma alternativa à cirurgia.

A obstrução dos canalículos lacrimais pode ser congênita (veja o separado Obstrução congênita do ducto nasolacrimal artigo) ou adquirida. As causas adquiridas incluem trauma, cicatrizes, condições inflamatórias, tumores locais, paralisia de Bell, radioterapia e certos medicamentos - por exemplo, docetaxel.

As características apresentadas são lacrimejamento excessivo ± secreção pegajosa e irritação.

Investigações

• Irrigação e sondagem para identificar o local da obstrução.

• O teste de corante de fluoresceína de Jones.

Tratamentode obstrução canalicular

• Trate a infecção se presente.

• A irrigação e a sondagem podem ser utilizadas, mas há risco de causar trauma ao ducto e podem agravar a condição.

• Tratamento cirúrgico - existem vários métodos de tratamento, incluindo punctoplastia, inserção de tubo de silicone, trepanação, canaliculoplastia com balão, cirurgia a laser endocanalicular, conjuntivodacriocistorrinostomia (CDCR) e canalicodacriocistorrinostomia (canalículo-DCR).²² A canaliculoplastia a laser ou com balão pode ser bem tolerada e uma boa alternativa ao CDCR²³