Fissura anal

Uma fissura anal é uma laceração na mucosa do canal anal, logo dentro da margem anal. É uma condição comum que causa dor durante a defecação em adultos e crianças. A maioria das fissuras anais responde bem ao tratamento conservador ou tópico. Em casos refratários, pode ser necessária cirurgia.

Fissuras anais são comuns? (Epidemiologia)^{1 2}

• A fissura anal é conhecida por ser uma condição comum. Não há números recentes de prevalência, mas acredita-se que tenha uma incidência ao longo da vida de cerca de 11%.

• Pode ocorrer em qualquer idade, incluindo crianças. No entanto, é mais comum entre a segunda e a quarta décadas. Fissuras anais primárias são menos comuns em idosos.

• A prevalência é igual entre homens e mulheres.

• Fissuras agudas são mais comuns do que fissuras crônicas.

As fissuras anais podem ser classificadas como:

• Agudo: presente por menos de seis semanas.

• Crônico: presente por seis semanas ou mais.

Eles também podem ser classificados como:

• Primário: sem causa aparente.

• Secundário: devido a uma condição subjacente. Por exemplo:

  • Constipação - uma evacuação dura rasga a mucosa anal ao passar.

  • Doença inflamatória intestinal - ulceração como parte do processo inflamatório.

  • Infecção sexualmente transmissível.

  • Malignidade retal.

A etiologia das fissuras anais primárias não é totalmente clara. Sabe-se que estão associadas ao aumento do tônus anal (músculos do esfíncter anal contraídos), embora a causa disso seja desconhecida. A isquemia relativa subsequente dificulta o processo de cicatrização. Em crianças, particularmente, a retenção de fezes para evitar a dor pode piorar a constipação e agravar o problema. As opções de tratamento visam reduzir o tônus anal.

As fissuras primárias são geralmente benignas e localizadas na posição posterior ou anterior. As fissuras secundárias são laterais ou múltiplas.

O diagnóstico geralmente é feito com base na história clínica e no exame físico; no entanto, investigações adicionais às vezes são necessárias.

A dor anal é sentida durante a defecação, tradicionalmente descrita como a sensação de passar cacos de vidro. A dor pode persistir por várias horas após a evacuação.

Pode haver sangramento ao evacuar. Se presente, é visto como sangue vermelho vivo nas fezes ou no papel higiênico.

Deve-se fazer uma história completa para incluir:

• Hábito intestinal - constipação, diarreia, mudança recente.

• Sintomas associados - dor abdominal, perda de peso, secreção retal.

• Histórico familiar relacionado a doença inflamatória intestinal e doença colorretal.

Considere a possibilidade de abuso sexual em crianças, especialmente se não houver histórico de evacuações difíceis e outras causas não estiverem presentes.

Exame

Examine o abdômen, palpando em busca de massas, organomegalia e acúmulo fecal.

A fissura pode ser vista no exame externo do ânus. Geralmente, ela se apresenta como uma fenda linear na mucosa. Separe as nádegas suavemente; se o espasmo anal impedir a visualização da fissura, uma leve pressão na margem do ânus pode ajudar. A maioria das fissuras é posterior e na linha média. Não tente realizar um exame retal digital (ERD) no momento da apresentação, pois isso é muito doloroso na presença de uma fissura anal aguda. Se as características da história sugerirem a necessidade de ERD, isso pode ser feito em uma data posterior após o tratamento ou com analgesia/anestesia, se necessário.

Fissuras agudas têm bordas claras e são lineares. Fissuras crônicas tendem a ser mais profundas e frequentemente associadas a uma etiqueta de pele externa na extremidade distal. Pode haver fibras do músculo esfíncter interno visíveis na base da fissura. Fissuras secundárias são mais propensas a serem múltiplas, laterais ou terem demarcação irregular.

O diagnóstico é clínico e uma investigação adicional só é necessária se houver características de patologia subjacente.

A aparência é diagnóstica, mas outras causas de dor anorretal incluem:

• Hemorroidas - particularmente se trombosado.

• Abscesso.

• Proctite.

• Sepse perianal.

• Proctalgia fugaz.

O tratamento das fissuras anais primárias é geralmente não operatório e inclui aumento de fibras na dieta, banhos mornos, pomadas tópicas e injeções de toxina botulínica. Se esses tratamentos forem ineficazes, pode-se considerar a intervenção cirúrgica. Fissuras anais secundárias requerem investigação adicional.

Geral

• Aconselhe adultos e crianças com fissura anal a tomarem medidas para manter as fezes regulares e macias:

  • Ingestão adequada de líquidos.

  • Aumente o teor de fibras na dieta (grãos integrais, vegetais e frutas). Adultos devem consumir de 18 a 30 g de fibras por dia.

  • Considere o uso de um laxante. Use laxantes formadores de massa (por exemplo, casca de ispaghula) para adultos e laxantes osmóticos (por exemplo, lactulose) para crianças.

• Aconselhar sobre alívio da dor (veja abaixo).

• Tratar (ou encaminhar para) condições subjacentes.

Alívio da dor

Opções em cuidados primários incluem:

• Analgésico oral simples. Paracetamol ou ibuprofeno conforme necessário.

• Banhos quentes.

• Considere prescrever pomada de trinitrato de glicerilo (GTN):³

  • Para adultos que tiveram uma fissura por mais de uma semana sem melhora. (Uso em crianças recomendado apenas em cuidados secundários.)

  • Aplique duas vezes ao dia por até oito semanas.

  • GTN relaxa o músculo liso, reduzindo assim o tônus anal.

  • As revisões Cochrane sugerem uma taxa de cura marginalmente mais eficaz do que o placebo em fissuras agudas ou crônicas.

  • 30% têm dor de cabeça como efeito colateral.

  • No Reino Unido, a pomada de GTN a 0,4% (Rectogesic®) é o único GTN tópico licenciado para fissura anal. A concentração de 0,2% pode ser tão eficaz e com menos efeitos colaterais, mas atualmente é um 'uso não licenciado' e precisa ser preparada pelo farmacêutico.⁵

• Considere prescrever um anestésico tópico:⁶

  • Para adultos com dor extrema - por exemplo, 1-2 ml de lidocaína aplicada conforme necessário antes de evacuar.

  • Use por no máximo 14 dias.

Encaminhamento²

• Encaminhe crianças com fissura anal que não cicatrizou em duas semanas, considere isso mais cedo se a criança estiver com muita dor.

• Encaminhe adultos com dor persistente que não tenha sido resolvida em 6-8 semanas.

• Considere encaminhar adultos com fissuras recorrentes se eles tiverem aderido ao tratamento.

• Encaminhe adultos que não apresentam sintomas, mas cuja fissura anal ainda está presente após 12-16 semanas.

• Considere encaminhamento em idosos, pois é uma condição menos comum nesse grupo etário e há uma maior probabilidade de malignidade. Pergunte sobre sintomas que possam sugerir câncer colorretal ou anal, como alteração no hábito intestinal ou anemia por deficiência de ferro. .

Gestão de cuidados secundários: médico

Na atenção secundária, as opções adicionais de tratamento médico que podem ser utilizadas são:

• Diltiazem tópico 2%:

  • Bloqueador dos canais de cálcio que causa vasodilatação e relaxamento do músculo liso.

  • Os ensaios mostram eficácia igual ao GTN, mas com menor risco de dor de cabeça e recorrência de fissuras.⁷

  • Fissura anal crônica é uma indicação não licenciada para diltiazem no Reino Unido, que pode ser considerada antes da cirurgia.⁸

• Nifedipina:

  • Também um bloqueador dos canais de cálcio.

  • Foi estudado tanto por via oral quanto tópica e demonstrou ter eficácia semelhante à GTN ou diltiazem. No entanto, não está disponível no Reino Unido para uso tópico e o tratamento oral (não licenciado) está associado a mais efeitos colaterais.

• Toxina botulínica:⁹

  • Taxa de cicatrização semelhante ao GTN, mas mais caro.

  • A taxa de recorrência pode ser maior do que com outras opções.

  • Pode haver incontinência temporária de flatos e, ocasionalmente, de fezes como efeito colateral.

  • Atualmente um tratamento não licenciado no Reino Unido para esta indicação.¹⁰

• Outros com potencial promissor, de acordo com a última revisão Cochrane, são o sildenafil e o óleo de cravo, mas mais estudos são necessários.¹¹

Tratamento secundário: cirurgia

A cirurgia visa reduzir o tônus anal em repouso, melhorando assim o suprimento sanguíneo e, consequentemente, promovendo a cicatrização. As opções incluem:

• Esfincterotomia lateral interna:¹²

  • Procedimento de escolha.¹³

  • Shown to be more effective than medical management, with an up to 85% cure rate.

  • Significant continence issues may follow, with up to 30% having incontinence of flatus, 20% soiling and 3-10% episodes of leakage. Therefore, this is reserved for those in whom medical intervention has failed.

  • Open or closed approaches appear to be equally effective.

• Posterior internal sphincterotomy

• Bilateral internal sphincterotomy. Further research is needed into efficacy.

• Anterior levatorplasty

• Fissurectomy - may be used in association with botulinum toxin injection. The skin tag is removed along with the fibrotic edges of the fissure.

• Manual anal stretch. The Cochrane review recommends this procedure be abandoned for the management of chronic anal fissure.

Surgery is rarely indicated in children, who normally respond to conservative measures or, failing that, topical agents used in secondary care.

• Most acute anal fissures heal within two weeks with conservative management, although some may take 6-8 weeks.

• Recurrence is common and may occur in up to half of those treated with topical GTN.

• However, about one half of all patients with anal fissures heal with non-operative management such as high-fibre diet, warm baths and pharmacological treatments.

• In children, early referral is advised if there is non-healing after two weeks. This is because of the risk of the cycle of stool withholding causing constipation, causing worsening of fissures and pain.

• The prognosis in secondary fissures depends upon the underlying pathology.

• For chronic anal fissures, the prognosis following lateral internal sphincterotomy is excellent, with a high cure rate and low risk of recurrence. However, the risk of long-term continence issues is significant.